石家莊腎病醫(yī)院腎5 科 劉勇志 王躍剛 劉建民 石 偉 段利民 (石家莊050061)

慢性腎衰竭是指各種原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎臟病所致進行性腎功能損害所出現(xiàn)的一系列癥狀或代謝紊亂組成的臨床綜合征。［1］臨床上主要以腎功能減退、代謝產(chǎn)物和毒物的潴留、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)及內(nèi)分泌功能紊亂為主要表現(xiàn)。隨著近年來對慢性腎臟病認識的提高及腎穿刺活體病理組織學檢查的普及，其發(fā)病率明顯升高，嚴重威脅著人類的健康和生命。西醫(yī)治療本病以對癥治療和終末期的替代治療為主，患者費用大且非常痛苦。筆者近年來應用活血祛瘀中藥治療慢性腎衰竭，取得了一定的療效，現(xiàn)將研究分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 全部病例均來源于2011年1月至2013年12月我科收治的符合慢性腎衰竭診斷的患者。(1)入選條件為:①血肌酐(Scr)≥177 μmol/L;②內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)≤50 mL/min;③血紅蛋白(Hb)≥50 g/L。(2)排除標準:①急性腎衰竭;②嚴重心肺功能不全、惡性高血壓;③少尿、無尿患者;④無法合作者。共得研究病例300 例，按照腎衰竭失代償期、衰竭期、尿毒癥期3 個階段分別進行對照觀察，各階段按入組順序隨機分為治療組與對照組，每組各50 例。年齡20～71 (59.2±9.4)歲，病程1～5 (2.9±1.8)年。兩組年齡及病程差異無顯著性(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組:對照組所有病例均執(zhí)行常規(guī)降壓、糾正貧血、糾正水電解質(zhì)紊亂等西醫(yī)治療，降壓藥物選擇以長效CCB、ACEI、ARB 及利尿劑為主;糾正貧血主要以促紅細胞生成素、鐵劑為主。透析患者執(zhí)行每周最少8 h 透析。

1.2.2 治療組:治療組在執(zhí)行對照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予活血祛瘀中藥治療，基本用藥:生大黃10 g，丹參20 g，川芎12 g，三七6 g，當歸12 g，水蛭6 g，黃芪30 g 為主，濕濁明顯者加白花蛇舌草20 g，積雪草30 g，茵陳20 g。痰濁明顯者加茯苓15 g，半夏8 g，生薏苡仁30 g;脾虛明顯者加白術(shù)、茯苓各15 g，山藥20 g。水煎取汁300 mL，每日1 劑，分2 次口服。另加用中藥保留灌腸，基本用藥為生大黃15 g，血余炭、蒲黃炭、煅牡蠣各30 g，土茯苓20 g;大便干結(jié)者加芒硝10 g;濕熱明顯者加六月雪、蠶砂各20 g。水煎取汁300 mL，每日1 次，保留灌腸。

兩組均連續(xù)用藥6 個月，觀察療效、統(tǒng)計分析實驗室檢查指標。兩組治療過程中均不使用其它類型中藥制劑。

1.3 觀察指標

1.3.1 一般情況:癥狀、體征(用積分法表示)改善情況。

1.3.2 主要理化指標:入院后即及時檢查血壓、Scr、BUN、UA、電解質(zhì)、Hb、Ccr，之后每月1次，連續(xù)復查半年，追蹤各指標變化。

1.4 療效評價標準 參照2002 版《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》。［2］顯效:①癥狀積分減少＞60%;②Ccr 增加＞20%;③Scr 降低＞20%。有效:①癥狀積分減少＞30%;②Ccr 增加＞10%;③Scr 降低10%。穩(wěn)定:①癥狀積分減少＜30%;②Ccr 無降低或增加＜10%;③Ser 降低＞10%。無效:①臨床癥狀無改善或加重;②Ccr 降低;③Scr增加。

以上評價指標中，各療效判斷均需具備其中第①項，②、③中有1 項滿足即可判定。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù)+穩(wěn)定例數(shù))/總數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以±s 表示，組間比較采用單因素方差分析;兩兩比較采用q 檢驗，治療前后比較采用配對t 檢驗，3 期之間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 3 期患者臨床療效比較 3 期患者治療后對比，各治療組療效明顯優(yōu)于對照組，3 期治療組有效率分別為失代償期86%，衰竭期84%，尿毒癥期70%;對照組有效率分別為失代償期64%，衰竭期66%，尿毒癥期44%。3 期治療組和對照組總有效率比較差異有顯著性(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組3 期患者臨床療效比較 n=50，例(%)

2.2 3 期患者治療后實驗室指標變化比較 治療前3 期各治療組與對照組BUN、Ccr、Scr、Hb比較差異無顯著性(P 均＞0.05);兩組3 期治療后，治療組各指標均較治療前差異有顯著性(P均＜0.05)。3 期中，以衰竭期各觀察指標好轉(zhuǎn)明顯，對照組除衰竭期Ccr 治療后與治療前差異有顯著性(P＜0.05)外，其余指標差異無顯著性(P＞均0.05);兩組治療后，治療組與對照組各指標比較，差異均有顯著性(P 均＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組3 期治療前后BUN、Ccr、Scr、Hb 比較 n=50，(±s)

表2 兩組3 期治療前后BUN、Ccr、Scr、Hb 比較 n=50，(±s)

注:與本組治療前比較，* P＜0.05，(t 檢驗);與對照組治療后比較，#P＜0.05，(q 檢驗)

分期 組別 時間 BUN (mmol/L) Ccr (mL/min) Scr (μmol/L) Hb (g/L)治療前 15.23±3.25 27.74±6.53 284.08±53.23 95.33±7.54失代償期治療組對照組治療后 10.95±1.01* # 30.63±8.57* # 237.38±43.16* # 105.38±10.61* #治療前 15.27±4.31 28.32±9.26 282.52±67.87 95.67±6.14治療后 14.86±3.22 26.05±0.51 278.86±0.68 96.32±5.39衰竭期治療組對照組治療前 23.56±3.15 15.69±4.23 525.25±32.11 72.36±10.17治療后 14.22±3.85* # 25.43±5.69* # 206.37±30.58* # 97.25±12.38* #治療前 24.09±3.43 15.25±4.56 522.36±35.87 73.25±10.55治療后 17.56±4.06 21.87±4.98* 288.95±35.56 91.82±10.87尿毒癥期治療組對照組治療前 28.23±6.75 7.04±1.53 794.08±53.23 76.33±8.52治療后 17.95±2.01* # 9.63±2.07* # 647.31±32.16* # 110.38±10.61* #治療前 30.27±7.31 7.32±1.86 774.72±87.87 79.13±6.14治療后 28.86±3.22 7.75±0.57# 751.36±0.18 82.32±5.69

3 討論

慢性腎衰竭的病因主要有原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球病變、腎小管間質(zhì)病變、腎血管病變、遺傳性腎病等。目前多數(shù)認為引起慢性腎衰竭的病因比較多，多種原因引起了腎實質(zhì)損害，并且進行性惡化，其中涉及了肌體的多個系統(tǒng)，例如:酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂、代謝產(chǎn)物排出障礙以及內(nèi)分泌物質(zhì)的生成與失活失控，［3］涉及病因廣泛，其始發(fā)因素不明確，故發(fā)生發(fā)展機制不明確。慢性腎衰竭可以分為4 個階段:腎功能代償期、腎功能失代償期、腎衰竭期和尿毒癥期，在不同的階段，其臨床表現(xiàn)也各不相同，早期可以無癥狀，或有乏力、腰酸等不適;隨著病情的進展，可以出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐等，在尿毒癥期可以出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、消化道出血、急性心力衰竭及中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙等嚴重并發(fā)癥。中醫(yī)文獻中沒有“慢性腎衰竭”的定義，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)及發(fā)病特點可以歸結(jié)為“癃閉”“關(guān)格”“腎風”“溺毒”等病名，［4］也可以涉及“水腫”“尿血”“尿濁”等疾病。由于慢性腎衰竭病變遷延日久，臟腑功能虛損，故其中多以脾、腎虛為主。遇外感、內(nèi)傷等因素導致脾腎虛損加重，脾虛則運化無權(quán)，腎虛則開闔失司，病程日久則氣損及陽，陽損及陰，最后導致腎氣衰憊，分清泌濁失司，形成濁毒內(nèi)停，瘀血阻滯而發(fā)諸證。中醫(yī)治療慢性腎衰竭可以根據(jù)具體情況辨證為水濕內(nèi)停、脾腎陽虛、濕熱蘊結(jié)、濕瘀互結(jié)、濁毒內(nèi)蘊等，但血瘀是貫穿整個慢性腎衰竭病程的重要因素，故《素問·調(diào)經(jīng)論》曰:“瘀血不去，其水乃成?！?《血證論》說:“瘀血化水，亦發(fā)水腫?！彼?，脾腎虛損，水濕不得健運而內(nèi)蘊，因虛致瘀，血水同源，則導致濁毒內(nèi)停，血運受阻而瘀滯，由此引發(fā)諸證。近代對慢性腎臟病與血瘀的關(guān)系也有充分的認識，如葉任高教授根據(jù)對病理的認識，推斷慢性腎病自始至終有血瘀存在，認為血瘀是本病持續(xù)發(fā)展和腎功能進行性減退的原因。皮持衡教授認為慢性腎衰竭患者病程日久，病勢纏綿，在病變過程中可出現(xiàn)不同程度的水腫、血尿、固定腰痛或如針刺、面色晦暗、舌質(zhì)紫暗，肌膚甲錯或有瘀點、瘀斑等瘀血表現(xiàn)。

現(xiàn)代醫(yī)學的腎臟病理學改變也可以佐證“淤血”在腎臟病發(fā)病中的重要意義。西醫(yī)理論認為，血瘀主要是血液發(fā)生“濃、黏、聚、凝”等現(xiàn)象，［5］也就是血液流變學的改變，可以導致血液瘀滯。腎臟血液灌流量大，腎小球由毛細血管網(wǎng)組成，除了有濾過功能外，還有腎素內(nèi)分泌等功能，在病理狀態(tài)下，血管細長，血流阻力增大，流速變慢，血液黏稠度增高，使氣血運行不暢，導致腎臟瘀阻絡傷，導致腎臟瘀血證的形成。所以血瘀證既是誘發(fā)及加重慢性腎臟病的病理因素，也是發(fā)病及病機演變的關(guān)鍵環(huán)節(jié);［6］如慢性腎炎腎臟彌漫性病理改變主要表現(xiàn)為腎小球毛細血管內(nèi)細胞增生，血小板凝集形成毛細血管栓塞，腎小球基底膜增厚進而發(fā)展為腎小球變性、腎小管和間質(zhì)纖維化，最終發(fā)展到腎萎縮，這些也都包括在“內(nèi)結(jié)為瘀”的內(nèi)涵之中。吉勤等認為，腎小球疾病發(fā)病原理中有兩大主要因素:自身免疫反應和血凝障礙。特別是血液高凝狀態(tài)及脂質(zhì)代謝紊亂，幾乎見于所有類型慢性腎臟病，并對腎臟病的發(fā)生、發(fā)展、預后有重要影響。［7］因此，把活血祛瘀法用于慢性腎衰竭治療的重要性不言而喻。

現(xiàn)代藥理學對于活血祛瘀中藥的藥理學研究發(fā)現(xiàn)，活血化瘀中藥往往可以改善血流、調(diào)節(jié)血液黏稠度及凝血功能異常，［8］具有增強纖維蛋白溶解性，抑制血小板聚集;消除炎癥，減少滲出，促進炎癥滲出吸收及改善腎臟血液循環(huán)，抗纖維化等作用。而腎纖維化幾乎是所有腎臟疾病進展到終末期腎衰竭的共同通路，腎纖維化是發(fā)生在腎臟的微型瘕積。［6］所以合理使用活血祛瘀中藥能有效的增加腎臟血液循環(huán)，減輕腎臟炎癥反應以及阻斷腎臟纖維化進程。在應用活血祛瘀法時，主要有“散瘀”“通瘀” “逐瘀” “破瘀”4 種方法，臨床主要以“散瘀、通瘀”比較常用。本研究主要應用生大黃、丹參、川芎、三七、當歸、水蛭、黃芪等活血化瘀藥物組方，生大黃、丹參性味苦寒，具有涼血、活血、祛瘀的作用;川芎性溫，走而不守，具有活血行氣的作用，既能行散又入血分;三七甘溫，有散瘀止血功能;當歸、黃芪性味甘溫，具有補氣、活血功能;水蛭咸苦，破血逐瘀力量較強;以上諸藥，甘溫和苦寒藥物合用，既能防止苦寒太過損傷脾胃，又能防止溫補太過耗氣傷血;當歸、黃芪、川芎合用，既能補氣活血，又能借川芎走而不守的作用加強行氣活血作用;三七、水蛭合用，既能破血逐瘀，又能散瘀止血，在加強破血散瘀的同時又能防止水蛭破血逐瘀引起的出血之證。以上藥物組方，溫補和寒涼并用，補血和行血并用，破血和止血并用，共奏補氣活血、行氣散結(jié)、破血逐瘀的作用。西醫(yī)研究也發(fā)現(xiàn)，大黃具有殺菌、抗炎作用，能夠抑制或減少肌體變態(tài)反應性損害，且有助于清除免疫復合物，并具有消腫、鎮(zhèn)痛的作用。［9］丹參、川芎可擴張外周血管，使腎臟局部血液流量增加，能夠加快損傷組織的修復。［10］大黃、丹參、當歸、三七等許多活血化瘀中藥均有一定的免疫抑制作用，能夠調(diào)整肌體的免疫狀態(tài)。［11］水蛭具有類炎性介質(zhì)拮抗劑，高效清除循環(huán)免疫復合物和調(diào)節(jié)肌體免疫功能作用，同時能減少腎小球內(nèi)纖維蛋白相關(guān)抗原沉積，減輕腎小球系膜細胞增殖和腎小球硬化，改善腎功能等作用。［12］崔冰［13］等發(fā)現(xiàn)黃芪注射液可改善血液流變性和微循環(huán)，降低血漿黏度、紅細胞聚集度、纖維蛋白含量，增強紅細胞變形能力，抑制血小板的聚集，減輕血液高凝狀態(tài)，從而抑制凝血過程誘生的ET (內(nèi)皮素)產(chǎn)生。

本研究中，加用活血祛瘀中藥治療的3 期慢性腎衰竭患者的療效明顯優(yōu)于對照組，各期總有效率明顯提高，但隨著慢性腎衰竭病程的進展，其有效率逐漸下降;在3 期治療后指標觀察中，各期治療后觀察指標均比治療前好轉(zhuǎn)，但以衰竭期治療后的指標改善最為明顯;進入尿毒癥期患者的治療后有效率和指標改善情況均不如前兩期明顯;所以對于慢性腎衰竭患者早期進行活血祛瘀中藥的治療能明顯地提高患者的生活質(zhì)量，減緩慢性腎衰竭病情的進展;對于尿毒癥期的患者，在辨證論治的情況下，也可以酌情使用活血祛瘀中藥治療。

綜上所述，活血祛瘀中藥能明顯地提高慢性腎衰竭患者的治療效果，療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療，但其有效率隨著慢性腎衰竭病程的進展逐漸下降。所以早期應用活血祛瘀中藥治療慢性腎衰竭能明顯地提高治療效果，減緩病程的進展，減輕患者的痛苦，值得在臨床應用中推廣。

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