黃子臻 李捷 張?zhí)熹h 馮留順

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 肝膽胰外科 河南 鄭州 450052)

腹膜后腫瘤來源復雜，發(fā)生部位廣泛，早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)，不易發(fā)現(xiàn)，患者就診時往往腫瘤巨大，已侵犯臨近臟器和大血管。下腔靜脈(inferior vena cava，IVC)受累是導致腹膜后腫瘤無法根治性切除的主要因素［1－2］，因此正確處理受累IVC 可提高腫瘤的完整切除率，是減少術后復發(fā)和提高生存率的關鍵。本文回顧性分析2010年1月至2014年7月鄭州大學第一附屬醫(yī)院收治的47例累及IVC 的腹膜后腫瘤患者的診斷和外科手術時IVC 的處理方法，總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 47例患者中男17例、女30例;年齡1～69 歲，平均40 歲，病程1 d～8 a。主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹16例，腹部腫塊8例，高血壓9例，彩超或CT 體檢發(fā)現(xiàn)7例，泌尿系統(tǒng)癥狀4例，其他不典型癥狀3例。所有患者常規(guī)行腹部彩超、多層螺旋CT 或/和MRI 檢查，確定腫瘤大小及與IVC 的關系。

1.2 方法

1.2.1 分組 腫瘤與IVC 的關系根據(jù)術前影像學檢查及術中探查情況，將47例患者分為A 組(推擠壓迫組)22例和B 組(包繞浸潤組)25例(其中10例形成癌栓)。

1.2.2 外科治療 行手術治療38例，其中A 組21例，完整切除20例，大部分切除1例;B 組17例，完整切除13例，姑息性切除2例，125I 放射性粒子植入并活檢2例。其中32例將腫瘤與IVC 分離，1例行IVC 部分切除并行人工血管置換。IVC 癌栓形成患者有6例行切開取栓術。腫瘤未完整切除的主要原因為腫瘤腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移或包裹重要血管及臟器。9例患者因彩超、CT 或MRI 等影像學檢查提示腫瘤已廣泛轉(zhuǎn)移，與腹腔大血管、臟器粘連緊密無法行手術治療或因個人原因拒絕行手術治療。

1.2.3 觀察指標 術前彩超、CT 對腫瘤與IVC 關系的評估結(jié)果;術中探查證實的腫瘤與IVC 關系的結(jié)果;兩組腫瘤完整切除率、腫瘤直徑、手術時間、術中出血量及術后住院時間?；颊叱鲈汉蟛捎瞄T診、電話相結(jié)合的方法進行隨訪，記錄患者的存活情況，隨訪終點為因腫瘤死亡的時間或失訪，隨訪截止時間為2014年8月31日。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，定量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，采用獨立樣本t 檢驗，定性資料的比較采用χ2檢驗，術后生存分析采用Kaplan－Meier 法，并用Log－rank 檢驗進行單因素分析，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術前影像學檢查 彩超對評估腫瘤與IVC 的關系并進行分組的準確度為61.7%(29/47)，CT 的準確度為91.5%(43/47)。檢查結(jié)果顯示腫瘤與IVC 的關系包括推擠壓迫、包繞浸潤或形成癌栓。其中IVC 癌栓形成10例，IVC 癌栓形成者又根據(jù)癌栓侵入程度分為4 型［3］，Ⅰ型(腎旁型，IVC 癌栓在腎靜脈水平以上距離＜2 cm)2例;Ⅱ型(肝下型，癌栓在腎靜脈水平以上＞2 cm，未超過肝門IVC 水平)4例;Ⅲ型(肝內(nèi)型，癌栓超過肝門IVC 水平，在橫膈以下)2例;Ⅳ型(膈上型，癌栓超過橫膈水平)2例。

2.2 手術情況 A 組完整切除20例，未完整切除1例，B 組完整切除13例，未完整切除4例，兩組完整切除率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.896，P =0.089)。A、B 組手術時間、術后住院時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05);而兩組術中出血量、腫瘤直徑比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 A、B 兩組腫瘤直徑、手術時間、術中出血量及術后住院時間比較(±s)

表1 A、B 兩組腫瘤直徑、手術時間、術中出血量及術后住院時間比較(±s)

組別 腫瘤直徑/cm 手術時間/min 術中出血量/ml 術后住院時間/d A 6.43±0.68 156.19±12.77 371.19±157.59 12.8 6±0.57 B 8.22±0.64 255.71±20.68 589.41±237.05 21.18±2.67 t－1.882－4.258－0.791－3.360 P 0.680 0.000 0.434 0.002

2.3 術后生存狀況 33例完整切除患者均獲得隨訪，A、B 兩組術后存活率曲線比較見圖1。A 組術后中位生存時間31 個月，B 組為22 個月，兩者存活率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.657，P=0.017)。

圖1 兩組術后存活率曲線比較

3 討論

3.1 影像學檢查 腹膜后腫瘤早期無特異性臨床表現(xiàn)，其診斷主要依賴于影像學檢查［4］，彩超、增強CT或/MRI 是常用的檢查方法。彩超可顯示腫瘤的部位、大小及形態(tài)，初步了解IVC 受累的程度和范圍，IVC 管腔內(nèi)有無癌栓等，但精確性易受腸管氣體的干擾。本研究中彩超對腫瘤與IVC 關系評估的準確度為61.7%。多層螺旋CT 具有較高的空間分辨率及密度分辨率，可清楚地顯示腫瘤的部位、大小、形態(tài)及周圍血管、臟器的受累情況［5］，可基本確定腫瘤與IVC 的關系并進行分組，CT 的準確度為91.5%，對評估腫瘤與IVC 關系具有指導意義，可作為腹膜后腫瘤的首選檢查及后期復查手段;MRI 能清晰地顯示癌栓及其程度，可作為診斷不明確病例的補充檢查。

3.2 外科治療 目前治療腹膜后腫瘤最有效的方法是手術切除［4－7］。本研究中將腫瘤與IVC 的關系分為A、B 兩組，目的就是根據(jù)IVC 受累情況做相應的處理，可提高腫瘤完整切除率，減少復發(fā)，延長患者的生存時間。A、B 兩組腫瘤完整切除率差異無統(tǒng)計學意義，且兩組患者術后均獲得長期生存。因此，對于累及IVC 的腹膜后腫瘤均應積極術前準備，行手術治療。

首先，充分暴露術野是手術成功的前提。通常采用肋緣下斜切口，如癌栓接近或超過橫膈水平或需采用體外循環(huán)輔助取栓，則采用胸腹聯(lián)合切口。探查有無腹腔內(nèi)其他臟器轉(zhuǎn)移，然后根據(jù)腫瘤所在部位，從升結(jié)腸旁溝打開后腹膜，同時向內(nèi)向下游離升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲及十二指腸，從而顯露腫瘤;采用Kocher 切口打開十二指腸降段外側(cè)腹膜，將十二指腸連同胰頭向左側(cè)掀起，顯露腫瘤及IVC。適時行IVC、腎靜脈及肝蒂的懸吊、牽引，以備術中阻斷［8］。術中探查腫瘤與IVC 的關系，若腫瘤僅對IVC 推擠、壓迫而無包繞、浸潤時，經(jīng)仔細解剖分離后，可不損傷IVC 而切除腫瘤。本研究中A 組有20例將腫瘤與IVC 分離，而無IVC 損傷。若腫瘤包繞、浸潤IVC 時，可先試著將腫瘤與IVC 游離，但不能勉強，B 組有5例成功將腫瘤與IVC 分離。當無法游離時，應根據(jù)情況行IVC 切除或重建。

當腫瘤累及IVC 有以下情況時可選擇切除相應IVC 段:①癌栓或血栓阻塞IVC;②腫瘤與IVC 粘連緊密，分離困難;③腫瘤明顯浸潤IVC 壁，如不切除可能造成腫瘤殘留［9］。受累IVC 的處理方法:①單純縫合，適用于腫瘤僅侵及IVC 前壁，切除后IVC 前壁缺損較小，可采用5－0 Prolene 線單純連續(xù)縫合關閉缺口，術后無需抗凝，B 組有2例行IVC 單純縫合;②端端吻合:若IVC 跨越腫瘤或部分嵌入腫瘤內(nèi)，可將受累IVC 上、下方阻斷，迅速切除腫瘤和受累的IVC，IVC缺損＜2 cm 做端端吻合;③部分IVC 并右腎聯(lián)合切除術:適用于腫瘤同時累及IVC 和右腎或者肝靜脈以下IVC 管腔完全閉塞者;④血管置換:當IVC 缺損長度≥2 cm 時行血管置換，符合生理特點，對循環(huán)影響小。置換的血管包括自體靜脈和人工血管。自體靜脈移植通暢率雖較好，但沒有足夠的管徑替代IVC，目前多主張采用帶支架的人造血管［10］。本研究行IVC 切除及人造血管置換1例。

對于腹膜后腫瘤伴IVCⅠ、Ⅱ型癌栓患者，在切除腫瘤的同時取出癌栓。對于伴Ⅲ、Ⅳ型癌栓患者，在體外循環(huán)輔助下取出癌栓。因體外循環(huán)輔助時患者全身肝素化，手術創(chuàng)面大，滲血多，一般先切除原發(fā)腫瘤，再清除IVC 癌栓。術中取癌栓時，栓子有可能脫落而進入靜脈循環(huán)，引起栓塞或患者死亡［11］。因此，如何預防術中癌栓脫落成為手術成功的關鍵。我們的經(jīng)驗是:①術前影像學判斷:栓子基底部與相應靜脈連接的直徑及其對IVC 內(nèi)的充填程度。②術中防止癌栓脫落的措施:臨時濾網(wǎng)，對于Ⅲ、Ⅳ型癌栓，有學者主張術前臨時放置腔靜脈濾網(wǎng)，可有效地防止術中栓子脫落［12］;癌上方下腔靜脈的阻斷，阻斷順序依次為:腎下IVC、左腎靜脈、第一肝門及肝上IVC;操作輕柔。

有學者提出手術聯(lián)合術中放射治療腹膜后腫瘤放療反應輕，無明顯術后并發(fā)癥，可提高局部控制率，改善患者預后［13］。本研究中有2例患者因腫瘤無法切除而單純行125I 放射性粒子植入，直視下在腫瘤內(nèi)植入粒子，安全可靠，但其長期療效還有待進一步觀察。

綜上所述，累及IVC 并非腹膜后腫瘤的手術禁忌證，術前影像學檢查對腹膜后腫瘤診斷和評估其與IVC的關系有重要意義，正確處理受累IVC 可提高腫瘤的完整切除率，可減少術后復發(fā)，提高患者的生存率。

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