侯淑娟，王 彬，王 媛，孟令華，孔 丹，宋彬彬

(解放軍總醫(yī)院，北京100853)

集束化護(hù)理是近年來(lái)ICU專(zhuān)業(yè)新的研究熱點(diǎn)，由美國(guó)健康研究所首先提出，是指集合一系列有循證基礎(chǔ)的護(hù)理措施，來(lái)處理某種難治的臨床疾患，有效實(shí)施“循證實(shí)踐指南”的一種方法［1］。一個(gè)集束化一般包含3～6個(gè)元素，每個(gè)元素都經(jīng)臨床證實(shí)能提高患者結(jié)局，它們的共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能提高患者結(jié)局［2］。下肢深靜脈血栓形成(DVT)是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常見(jiàn)且主要的并發(fā)癥之一，在沒(méi)有任何預(yù)防措施的情況下，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓的概率是39%～74%，并發(fā)高致死率的肺動(dòng)脈栓塞的概率是0．5%～2%［3］，臨床上預(yù)防及治療頗為棘手。我科針對(duì)高齡髖關(guān)節(jié)置換患者更易并發(fā)下肢深靜脈血栓的實(shí)際情況制定并開(kāi)展集束化護(hù)理，取得一定效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下．

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取解放軍總醫(yī)院骨科2010年2月—2013年6月收治的128例高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為研究對(duì)象，全髖關(guān)節(jié)置換72例，股骨頭置換56例。患者均接受單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換。排除標(biāo)準(zhǔn):腫瘤、嚴(yán)重感染、全身炎癥反應(yīng)，術(shù)前嚴(yán)重的凝血功能障礙，術(shù)前已發(fā)生下肢深靜脈血栓者，合并嚴(yán)重的心、肺功能不全(充血性心力衰竭、肺水腫等)及腦血管相關(guān)疾病者，嚴(yán)重的肝腎功能不全者，嚴(yán)重的周?chē)芗膊?，術(shù)前下肢皮膚情況異常(皮炎、壞疽等)、下肢血管?chē)?yán)重動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病、術(shù)后下肢嚴(yán)重水腫，意識(shí)障礙不能配合護(hù)理治療者。其中男50例，女78例;年齡83～96(90．5±4.7)歲;髖部周?chē)钦?1例，股骨頭壞死14例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎33例，髖關(guān)節(jié)置換翻修10例;合并下肢輕度動(dòng)脈硬化46例，高血壓83例，糖尿病55例，冠心病88例，慢性支氣管炎49例，肺氣腫21例。將入選患者利用隨機(jī)數(shù)字表分為集束化護(hù)理組(干預(yù)組)64例和常規(guī)護(hù)理組(對(duì)照組)64例，2組患者年齡、性別、疾病種類(lèi)、關(guān)節(jié)置換情況、并發(fā)相關(guān)內(nèi)科疾病情況等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0．05)，具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

表1 2組一般情況比較

1.2 護(hù)理方法 2組均在術(shù)前進(jìn)行DVT及手術(shù)相關(guān)的健康教育及心理護(hù)理并進(jìn)行護(hù)理示教，使患者了解髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的嚴(yán)重后果及預(yù)防意義，認(rèn)識(shí)到配合治療特別是護(hù)理治療的重要意義。

1.2.1 對(duì)照組 術(shù)后按照傳統(tǒng)護(hù)理方法進(jìn)行常規(guī)術(shù)后護(hù)理，對(duì)于護(hù)理評(píng)估、實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，時(shí)間、步驟等不做統(tǒng)一規(guī)定，對(duì)DVT的具體護(hù)理措施僅采用下肢肌肉按摩及藥物預(yù)防處理。

1.2.2 干預(yù)組 采用集束化護(hù)理方案進(jìn)行護(hù)理，專(zhuān)門(mén)成立集束化護(hù)理小組，在護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下由高年資、有經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)科護(hù)士組成，參考2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》［4］和2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)創(chuàng)傷骨科學(xué)組制定的《創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專(zhuān)家共識(shí)》［5］，并結(jié)合本科的實(shí)際由集束化護(hù)理小組討論并制定集束化護(hù)理方案。集束化護(hù)理方案主要由以下五方面組成:強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理、飲食指導(dǎo)、早期功能鍛煉、機(jī)械性預(yù)防、藥物預(yù)防。所有集束化護(hù)理方案均由集束化護(hù)理小組統(tǒng)一完成，當(dāng)患者已出現(xiàn)明確血栓形成時(shí)，終止此護(hù)理方案，因其可能引起血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞。

1.2.2.1 強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理 ①下肢體位及保護(hù):足跟下墊一長(zhǎng)軟墊，使下肢抬高20°～25°，膝關(guān)節(jié)屈曲10°～15°，使靜脈呈松弛狀態(tài)，避免在腘窩處或小腿下單獨(dú)墊軟墊，以防止壓迫腘靜脈及深靜脈，阻礙下肢靜脈回流。下肢充分保暖，特別是冬天室溫要控制在22～24℃，每2 h翻身1次，減輕對(duì)下肢靜脈和髂靜脈的壓迫。②保護(hù)靜脈血管:避免反復(fù)多次進(jìn)行靜脈穿刺，應(yīng)留置深靜脈導(dǎo)管，部位以頸內(nèi)或鎖骨下靜脈為主，避免在股靜脈進(jìn)行深靜脈置管，盡量不在下肢特別是患肢進(jìn)行深、淺靜脈穿刺置管或采血，必須穿刺時(shí)可留置套管針，避免在同一條下肢靜脈反復(fù)多次穿刺。不宜點(diǎn)滴大量高滲糖，忌做患肢熱敷止痛。③配合深呼吸主動(dòng)鍛煉，8～10次/h。④保持大便通暢，避免用力大便，以免影響下肢靜脈回流或致血栓脫落。⑤在內(nèi)科醫(yī)生的指導(dǎo)下，積極治療原發(fā)疾病，特別是高血壓、高血脂、糖尿病等影響血流動(dòng)力學(xué)疾病。

1.2.2.2 飲食指導(dǎo) 術(shù)后給予低鹽、低脂、高蛋白、高維生素飲食，囑患者多飲水，每日飲水量為2 500 mL左右，以增加血流速度。術(shù)后6 h開(kāi)始給予清淡、流質(zhì)飲食，少量多餐，逐漸變?yōu)檎ｏ嬍场４掷w維飲食，使排便順暢，便秘者增加蜂蜜、麻油。多吃綠葉蔬菜和新鮮水果，以及富含維生素C的食物，高血壓和高血脂癥患者多食如芹菜、胡蘿卜、香菇等以及含碘較多的海帶、海蜇等海產(chǎn)食物。對(duì)于糖尿病患者專(zhuān)門(mén)計(jì)算食物熱量攝入及營(yíng)養(yǎng)素配比，并做到定餐定量

1.2.2.3 早期功能鍛煉 將髖關(guān)節(jié)置于外展中立位，術(shù)后6 h即開(kāi)始進(jìn)行下肢被動(dòng)功能鍛煉，由護(hù)士進(jìn)行踝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，從遠(yuǎn)端向近端進(jìn)行肌肉擠壓按摩，擠壓比目魚(yú)肌、腓腸肌、股二頭肌、股四頭肌，20～30下/min，15～20 min/次，4～6次/d?；颊咧鲃?dòng)進(jìn)行股四頭肌和腓腸肌的靜力等長(zhǎng)舒縮運(yùn)動(dòng)。次日開(kāi)始指導(dǎo)并督促患者進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉，患者在床上主動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的關(guān)節(jié)，做背伸和跖曲活動(dòng)，足踝的“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng)。72 h后開(kāi)始協(xié)助患者進(jìn)行床旁站立，手扶助行器適應(yīng)性行走。

1.2.2.4 機(jī)械性預(yù)防 術(shù)后即刻應(yīng)用足底靜脈泵進(jìn)行預(yù)防，具體方法:手術(shù)麻醉清醒后開(kāi)始使用，先將充氣墊放于雙側(cè)足底，同時(shí)將腳套套于足弓，將脈沖壓力設(shè)定為130 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)，持續(xù)時(shí)間為 3 s，脈沖間隔時(shí)間 20 s，30 min/次，2次/d，7 d為1個(gè)療程。對(duì)于糖尿病患者應(yīng)適當(dāng)增加輔料或襯墊，降低脈沖壓力，脈沖持續(xù)時(shí)間調(diào)至1 s。為得到更好的效果，腿部稍下傾15°，避免受涼。

1.2.2.5 藥物預(yù)防 根據(jù)患者具體情況，術(shù)后6～10 h內(nèi)給予口服利伐沙班，10 mg/次，1次/d。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 術(shù)后每天8:00觀(guān)察雙下肢血液循環(huán)，包括腫脹、疼痛、皮溫、色澤變化，進(jìn)行Human征和Nenhof征檢查，測(cè)量雙側(cè)小腿周徑(髕骨下10 cm處)，并進(jìn)行雙側(cè)對(duì)比。術(shù)前、術(shù)后1 d及7 d進(jìn)行D－二聚體(DD)和同型半胱氨酸(Hcy)的檢查，同時(shí)進(jìn)行彩色多普勒檢查，觀(guān)察血栓發(fā)生情況及血流速度情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料比較用校正的Person卡方檢驗(yàn);計(jì)量資料用±s表示，組間比較用成組資料均數(shù)t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0．05。

2 結(jié) 果

2.1 2組靜脈血栓發(fā)生情況比較 2組間Human征(+)、Nenhof征(+)及DVT發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0．05)。見(jiàn)表2。2組均無(wú)肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生。

表2 2組靜脈血栓形成及Human征(+)、Nenhof征(+)情況比較 例(%)

2.2 2組治療前后DD和Hcy水平比較 術(shù)前2組DD和Hcy水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0．05);術(shù)后1 d 2組DD和Hcy水平均明顯升高(P均＜0．05)，但2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0．05);術(shù)后7 d 2組DD和Hcy水平均較術(shù)后1 d明顯降低(P均＜0．05)，且干預(yù)組降低程度較對(duì)照組更明顯(P均＜0．05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后DD、Hcy水平比較(±s)

表3 2組治療前后DD、Hcy水平比較(±s)

注:①與術(shù)前比較，P ＜0．05;②與術(shù)后1 d比較，P ＜0．05。

組別 n 術(shù)后 術(shù)后術(shù)前DD/(mg/L) Hcy/(μmol/L)1 d DD/(mg/L) Hcy/(μmol/L)7 d DD/(mg/L) Hcy/(μmol/L)對(duì)照組 64 0．34 ±0．12 13．5 ±1．7 0．78 ±0．15① 18．5 ±2．1① 0．56 ±0．18② 16．2 ±1．9②干預(yù)組 64 0．38 ±0．17 13．1 ±1．8 0．73 ±0．18① 17．8 ±2．6① 0．43 ±0．14② 15．1 ±1．3②t－1．538 1．292 1．707 1．676 4．561 3．822 P 0．126 6 0．198 6 0．090 3 0．096 3 0．000 0 0．000 2

2.3 2組治療前后股靜脈彩超峰值流速及平均流速比較術(shù)前2組股靜脈峰值速度和平均流速比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，術(shù)后1 d對(duì)照組患者峰值流速及平均流速均較術(shù)前有所降低，干預(yù)組患者峰值流速及平均流速均較術(shù)前有所升高，2組峰值流速比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，但平均流速比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。術(shù)后7 d時(shí)2組峰值流速及平均流速均較術(shù)前明顯升高，且干預(yù)組較對(duì)照組 升高程度更明顯(P＜0．05)。見(jiàn)表4。

表4 2組股靜脈峰值流速及平均流速比較(±s，cm/s)

表4 2組股靜脈峰值流速及平均流速比較(±s，cm/s)

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1d 術(shù)后7d峰值速度 平均速度對(duì)照組 64 17．13 ±3．94 11．76 ±3．15 16．31 ±3．69 11．42 ±4峰值速度 平均速度 峰值速度 平均速度0．535 3 0．398 7 0．042 4 0．084 4 0．000 0 0．0051．14 19．95 ±3．97 13．85 ±4．21干預(yù)組 64 16．62 ±5．25 11．24 ±3．77 17．86 ±4．79 12．61 ±3．58 24．35 ±5．23 15．62 ±4．79 t 0．622 0．847 －2．051 －1．739 －5．361 －2．848 P

3 討 論

Virchow提出靜脈血栓形成的3大因素:血流滯緩、靜脈壁損傷和血壓高凝狀態(tài)。在這3種因素中，任何一個(gè)單一因素都不足以致病，必須是各種因素的組合才能導(dǎo)致血栓形成，尤其是血流滯緩和高凝狀態(tài)［6］。骨科大手術(shù)后，特別是關(guān)節(jié)置換術(shù)后，由于手術(shù)對(duì)組織及血管的牽拉等損傷可激活內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)，使血液中凝血因子增多，手術(shù)應(yīng)激及對(duì)血管壁的損傷可使血小板黏附血管壁上發(fā)生凝聚，同時(shí)釋放生物活性物質(zhì)，使血栓形成。同時(shí)，手術(shù)造成的失血、脫水可導(dǎo)致血液濃縮，使血液處于高凝狀態(tài)。高齡患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，高血壓、高脂血癥、糖尿病等均可使機(jī)體處于高凝狀態(tài)［7］，由于各臟器功能減退，心輸出量減少，使得靜脈回流受阻，若再合并肺氣腫等呼吸系統(tǒng)疾病，則靜脈回流將更加減緩，使下肢血流處于相對(duì)滯緩狀態(tài)。加之體質(zhì)虛弱及手術(shù)耐受性較差，使得術(shù)后臥床時(shí)間延長(zhǎng)，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，加重血流滯緩。同時(shí)糖尿病、高血壓、動(dòng)脈硬化等疾病使得血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，經(jīng)歷大手術(shù)時(shí)靜脈壁易受損傷，易于形成血栓。因此對(duì)于高齡進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換的患者術(shù)后發(fā)生DVT的問(wèn)題應(yīng)更加重視，筆者提出集束化護(hù)理的概念，力求解決這一難點(diǎn)問(wèn)題，降低DVT的發(fā)生率。

集束化護(hù)理是以《指南》為依據(jù)，強(qiáng)化《指南》實(shí)施的過(guò)程，不能脫離《指南》，是將分散的護(hù)理方法歸納、系統(tǒng)化，使治療方法更加體現(xiàn)各單位的個(gè)體化，填補(bǔ)《指南》與臨床實(shí)踐間的間隙［1］。集束化護(hù)理不是將所有與該病相關(guān)的護(hù)理措施進(jìn)行綜合羅列，而是每一項(xiàng)護(hù)理措施都是由專(zhuān)家認(rèn)為對(duì)提高臨床結(jié)局有必要性，同時(shí)經(jīng)過(guò)至少一個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究或系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行過(guò)論證的。本研究中創(chuàng)傷患者較多，因此我院在以2009年《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》［4］為依據(jù)的基礎(chǔ)上結(jié)合2013年《創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專(zhuān)家共識(shí)》［5］，并根據(jù)本科實(shí)際工作特點(diǎn)，提出由強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理、飲食指導(dǎo)、早期功能鍛煉、機(jī)械性預(yù)防、藥物預(yù)防五方面組成的集束化護(hù)理方案，對(duì)每項(xiàng)措施是否完成均制定了具體的標(biāo)準(zhǔn)，并規(guī)定了詳細(xì)的操作時(shí)間，將上述五項(xiàng)預(yù)防措施捆綁成一個(gè)集束。大量文獻(xiàn)已證實(shí)以上五大類(lèi)護(hù)理措施中任何一種均可降低DVT的發(fā)生率［8－10］。由于本組患者高齡、基礎(chǔ)疾病多，在指南中本研究的入選對(duì)象屬于DVT的極高危人群，因此我院在具體設(shè)計(jì)集束化方案時(shí)，對(duì)已證實(shí)的有循證依據(jù)的部分護(hù)理措施進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，更適合高齡患者。

關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT常發(fā)生在術(shù)后1～15 d，高峰期為術(shù)后1～7 d，17～24 d后很少發(fā)生，因此我們將觀(guān)察期設(shè)為7 d。從研究結(jié)果來(lái)看，通過(guò)集束化護(hù)理干預(yù)后，干預(yù)組的DVT發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，進(jìn)一步通過(guò)彩超檢查對(duì)股靜脈峰值流速和平均流速進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第1天時(shí)由于術(shù)后制動(dòng)以及僅能進(jìn)行被動(dòng)功能鍛煉、飲食飲水均有限等原因，實(shí)施集束化護(hù)理方案后股靜脈的平均流速與常規(guī)護(hù)理并無(wú)顯著差異，但峰值流速存在差異，這可能與應(yīng)用足底靜脈泵有關(guān)。術(shù)后7 d時(shí)干預(yù)組股靜脈峰值流速及平均流速均顯著高于對(duì)照組，可見(jiàn)通過(guò)集束化護(hù)理干預(yù)后，患者靜脈流速明顯升高，一定程度上解決了血流滯緩的問(wèn)題。DD是纖維蛋白降解的最終產(chǎn)物之一，可反映血栓形成后的溶栓活性，可作為高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物，并能正確反映體內(nèi)凝血功能指標(biāo)［11］，是篩查和判定深靜脈血栓形成的一種重要的手段，陽(yáng)性率在95%左右［12］。但由于腫瘤、骨折、嚴(yán)重感染等均可引起 DD升高，因此其對(duì)DVT診斷的特異性不高，主要用于DVT的排除(排除的首要指標(biāo))［13］。Hcy是蛋氨酸代謝旁路中的一種中間體，大量研究表明Hcy是深靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因子之一，高Hcy血癥可直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，從而導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)出現(xiàn)血管壁損傷和高凝狀態(tài)，其血漿中水平的高低與深靜脈血栓形成呈正相關(guān)［14］，可作為DVT的早期診斷指標(biāo)，可判斷預(yù)后、指導(dǎo)用藥。從本研究結(jié)果來(lái)看，術(shù)前2組患者由于創(chuàng)傷等原因，DD已超過(guò)正常值，Hcy仍在正常范圍內(nèi)，手術(shù)所帶來(lái)的失血及應(yīng)激反應(yīng)，使術(shù)后DD和Hcy均超過(guò)正常值，表明手術(shù)給患者帶來(lái)了明顯的高凝狀態(tài)以及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的危險(xiǎn)，術(shù)后第1天時(shí)2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后第7天2組DD和Hcy均有不同程度下降，但干預(yù)組下降程度更明顯，且Hcy已基本降至正常范圍，這可能與集束化護(hù)理中應(yīng)用藥物預(yù)防、保護(hù)靜脈、積極控制原發(fā)疾病及強(qiáng)調(diào)飲食指導(dǎo)有關(guān)，可見(jiàn)集束化護(hù)理干預(yù)對(duì)患者凝血功能及血管內(nèi)皮的保護(hù)存在一定作用。

本研究由于患者住院時(shí)間相對(duì)較短，觀(guān)察結(jié)果可能存在偏倚;此外未對(duì)單側(cè)關(guān)節(jié)置換和雙側(cè)關(guān)節(jié)置換進(jìn)行區(qū)別觀(guān)察，是否有不同不得而知。集束化護(hù)理方案內(nèi)容不是一成不變的，隨著新的證據(jù)及指南的出現(xiàn)，組成集束的項(xiàng)目也應(yīng)不斷發(fā)展，將在今后的工作中不斷完善。

綜上所述，采用集束化護(hù)理干預(yù)措施，將一系列有循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的護(hù)理措施歸納成系統(tǒng)化的主動(dòng)預(yù)防護(hù)理步驟，改變?cè)械膯我怀Ｒ?guī)應(yīng)對(duì)護(hù)理模式，最大限度地發(fā)揮綜合護(hù)理效應(yīng)，可有效預(yù)防和減少降低高齡髖關(guān)節(jié)置換患者下肢DVT的發(fā)生率。

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