張海燕，張方申，秦 林，彭 欣，閆 濱

(山東中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，山東 濟南 250355)

血瘀出血兼證的現(xiàn)代臨床診治研究概況

張海燕，張方申，秦 林，彭 欣，閆 濱

(山東中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，山東 濟南 250355)

血瘀；出血；證候；化瘀止血

血瘀出血兼證在傳統(tǒng)中醫(yī)文獻中尚未見到此名。但其證候在臨床疾病中是常見證、多發(fā)證，其相關(guān)內(nèi)容在諸多中醫(yī)臨床著作中每有記載?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分屑从小疤査咎?，寒淫所勝，則寒氣反至，水且冰，血變于中，發(fā)為癰瘍，民病厥心痛，嘔血血泄鼽衄，善悲、時眩仆”之記載。文中描述了寒氣所致的血液改變，既可發(fā)為“癰瘍”、“厥心痛”等寒凝血瘀的病證，也可有“嘔血血泄鼽衄”的出血改變，甚至出現(xiàn)瘀血攻心之“善悲、時眩仆”?！把儭币辉~，首次概括了 “血瘀和出血”的血液變化。此可謂“血變——血瘀出血變化”的最早雛型。張仲景雖然沒有明確提出“血瘀出血兼證”，但其在《金匱要略》中也有諸多與之相關(guān)的病證認識，如在《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》談到：“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。所以血不止者，其癥不去故也，當(dāng)下其癥?！弊罹哂写硇缘氖乔宕t(yī)唐容川的《血證論》[1]。其言“吐衄便漏，其血無不離經(jīng)”“吐血即時斃命者，多是瘀血乘肺”“瘀血在下焦……大便色黑”等?？梢姼鞣N原因造成的體內(nèi)出血，離經(jīng)之血未及時排除，瘀積體內(nèi)，形成瘀血，進而成為出血血瘀證。另一方面《血證論》還認為“凡有所瘀，莫不壅塞氣道，阻滯生機……且經(jīng)隧之中，既有瘀血居住，則新血不能安行無恙，必妄走而吐溢矣”。此言瘀血內(nèi)停也可妄行而出血?？傊雠c出血關(guān)系密切，互為因果。近年來，關(guān)于血瘀出血相兼為患的臨床報道仍然不斷，尤其是婦科、傷科疾病最為多見，而且在內(nèi)科慢性病中也日益增多，如糖尿病、高血壓病、冠心病等諸多慢性病，在其發(fā)展變化甚至惡化時所出現(xiàn)的眼底出血、腦出血，表現(xiàn)為“血瘀出血，又血瘀”之循環(huán)反復(fù)的、更為復(fù)雜的血瘀出血兼證。然而系統(tǒng)整理臨床資料，探討其辨治規(guī)律的綜合性研究尚未見到。本文就近10年來血瘀出血兼證的相關(guān)臨床報道總結(jié)如下。

1 婦科疾病中血瘀出血兼證的診治研究

血瘀出血兼證在婦科疾病中最為多見，主要涉及崩漏、先兆流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜增生、經(jīng)間期出血、無排卵型功能失調(diào)性子宮出血等。姜紅偉等[2]在辨治崩漏時發(fā)現(xiàn)，血瘀是婦科崩漏的常見病因之一，血瘀或因七情所傷、久漏成瘀，或寒熱過盛以致成瘀。癥狀表現(xiàn)為月經(jīng)周期紊亂、痛經(jīng)，或來勢洶涌，量多，或經(jīng)來勢緩、淋漓不凈、子宮出血如崩似漏；并伴有不同程度的貧血。其治療方法一是服用化瘀止血、補血調(diào)經(jīng)中藥；二是配合針刺合谷、三陰交、足三里、次髎、血海，平補平瀉，活血化瘀攝血。于燕彬等[3]認為崩漏的病機雖多，但血瘀始終貫穿其中。認為血瘀既是崩漏的致病因素，又是各證型的共同病理產(chǎn)物。其診斷依據(jù)：崩漏患者癥見經(jīng)血色紫黯有塊，或小腹疼痛拒按，或經(jīng)前乳房脹痛，或經(jīng)前易怒，或面部有瘀斑，舌質(zhì)紫黯有瘀點或舌下靜脈迂曲，脈細弦或澀，即為血瘀之相，應(yīng)用活血化瘀法為主治療，取得良好療效。黃夢文等[4]用四草湯加味治療血瘀型崩漏。其認為血瘀型崩漏在臨床上最為常見，患者臨床表現(xiàn)為崩漏下血，時多時少，或淋漓不止，血色紫暗，黏稠有塊，小腹疼痛拒按，血塊下后痛減，舌質(zhì)紅或紫暗，或有瘀點，舌苔黃或黃膩，脈澀或弦澀有力。故活血化瘀、調(diào)經(jīng)止血當(dāng)為治療崩漏最重要的法則之一。四草湯由馬鞭草、鹿銜草、茜草、益母草四味藥物組成，此方活血化瘀、調(diào)經(jīng)止血的療效十分顯著。倪嬌芳等[5]探討了定痛止血安胎方對血瘀腎虛型先兆流產(chǎn)患者的保胎療效，其中出血癥狀為陰道出血超過10d未止，同時伴小腹疼痛及腰酸脹痛等瘀阻不通癥狀；而B超檢查子宮大小與孕周基本相符或小于孕周，胚胎發(fā)育不良或停止發(fā)育，甚至流產(chǎn)。給予口服定痛止血安胎方，方中炒蒲黃、五靈脂、續(xù)斷、丹參化瘀止血止痛，菟絲子、桑寄生補肝腎以安胎。結(jié)果發(fā)現(xiàn)此方在改善陰道出血方面的療效顯著，尤以病情輕、中度者的治療為佳。耿思維等[6]以化瘀調(diào)血法治療因子宮內(nèi)膜簡單型增生而出現(xiàn)的陰道出血?；颊哧幍莱鲅?，或點滴而出，或淋漓不盡，色如咖啡，或色暗量少，亦有鮮紅者；多伴有子宮肌瘤病史。其主要病機為宿瘀結(jié)滯于內(nèi)，瘀血不去而出血不止。治療選化瘀消堅方加減(皂角刺、鬼箭羽、石見穿、云茯苓、鱉甲、赤芍、牡丹皮、桂枝、桃仁)，療效頗佳。吳昀[7]認為無排卵型功能失調(diào)性子宮出血(氣虛血瘀證)臨床癥狀為月經(jīng)非時而下，出血量多或淋漓不盡，色質(zhì)淡薄；紫暗有塊、小腹墜痛、刺痛、脹痛且疼痛拒按則為血瘀癥狀；伴面色萎黃，氣短神疲，飲食不佳，手足不溫，舌質(zhì)淡或紫暗，舌苔薄白，脈沉弱或澀等。加味固沖湯(茜草、三七、蒲黃、棕櫚碳、五倍子、白術(shù)、黃芪、龍骨、牡蠣)可以益氣固沖，化瘀止血，臨床療效顯著。其止血機制是通過促進凝血、提高血Ca2+水平，調(diào)節(jié)前列腺及子宮內(nèi)膜ER、PR等。趙鑄理[8]認為子宮內(nèi)膜增生癥之子宮出血臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期紊亂、行經(jīng)期超過半月以上甚或數(shù)月不止、量時多時少，而其經(jīng)色暗有血塊、腰脊酸軟、面色晦暗、小腹疼痛或脹痛、舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、脈弦澀等，以及伴子宮內(nèi)膜的增厚，則為瘀血內(nèi)阻。故以益宮母合劑和培坤丸治療。益宮母合劑主要由益母草、炒續(xù)斷、仙鶴草、花蕊石、三七組成，治療組總有效率為90%，治療組子宮內(nèi)膜的增厚得到有效控制，并且未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)及毒副作用。朱蕊[9]用固沖化瘀法治療經(jīng)間期出血38例。其認為因離經(jīng)之血，日久成瘀，血溢于沖任脈道之外則為瘀血；而瘀血阻于沖任，日久不化，致沖任不暢、脈絡(luò)不固而出血。故給予自擬固沖化瘀湯(女貞子、旱蓮草、山茱萸、仙鶴草、茜草根、海螵蛸、牛膝、三七、香附、山藥、白術(shù)、續(xù)斷、甘草)。其中止血補虛、化瘀固經(jīng)為治療關(guān)鍵。

2 內(nèi)科疾病中血瘀出血兼證的診治研究

在內(nèi)科疾病中，血瘀出血兼證主要涉及腦血管出血和癌癥出血。其主要特點，一是為久病瘀血而致體內(nèi)出血，又因出血而留瘀，表現(xiàn)為病情復(fù)雜隱匿而難以早期診斷；二是病情危急而難以防范。而化瘀止血法的臨床應(yīng)用使其療效顯著提高。楊楠等[10]認為，化瘀止血法在缺血性中風(fēng)合并腦微出血治療中一直占有重要地位。其緣由來自于瘀血是缺血性中風(fēng)的主要致病因素和病理產(chǎn)物，貫穿整個病程的始終。瘀血凝滯于腦脈，則津血循行不暢，既有水液外滲而為痰濁，也有血液妄行為出血；若不及時排除，又會導(dǎo)致瘀血停滯，進一步加重腦出血。林沛等[11]采取中西醫(yī)結(jié)合的方式治療腦出血68例。其認為出血性中風(fēng)以“臟腑陰陽失調(diào)，氣血逆亂，直沖犯腦，形成血溢腦脈之外”為基本病機，血溢脈外成為瘀血，血不利則為水，瘀水阻滯腦竅而致病。治宜活血止血化瘀，利水醒腦開竅。故在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用自擬化瘀止血利水湯加味治療，主要藥物為大黃、三七、水蛭、白茅根。結(jié)果總有效率77.94%，說明自擬化瘀止血利水湯加味治療腦出血具有良好療效。程玲莉[12]認為腦出血并上消化道出血屬中醫(yī)“吐血、便血”范疇，臨床以嘔血、黑便、腹痛、腹脹為主要表現(xiàn)，而熱壅血瘀是本病的重要病因，治療以清熱瀉火、化瘀止血為主。其自擬中藥湯主要由三七粉、郁金、白及、蒲黃炭、熟大黃、炒梔子、瓜蔞殼、甘草組成，并根據(jù)不同證型辨證加減，總有效率達88. 9%。蘇成珍等[13]應(yīng)用瀉胃化瘀止血糊劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血90例，療效顯著，認為該方有防止胃黏膜應(yīng)激損傷和促進受損黏膜修復(fù)的效果。黃蓓[14]也運用瀉胃化瘀止血糊劑治療應(yīng)激性潰瘍出血120例，治愈率高。成玉斌等[15]運用化瘀止血防治急性早幼粒細胞白血病(APL)出血和彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)。早期采用丹參注射液或川芎嗪注射液，DIC時采用小劑量肝素鈉靜滴，并間斷輸注血漿和血小板。其認為丹參或川芎嗪注射液及肝素鈉有活血之功，而血小板發(fā)揮止血作用。APL發(fā)病時即存在出凝血功能障礙，而凝血酶活性持續(xù)存在，纖維蛋白原水平迅速增加，又可導(dǎo)致高凝狀態(tài)，進而引發(fā)DIC，表現(xiàn)為皮膚大片暗竭色瘀斑瘀點的瘀血癥狀。瘀血不去，出血不止，故化瘀止血法療效顯著。陸浩等[16]運用生白芨、生大黃結(jié)合西咪替丁治療胃癌引起的上消化道出血，收到良好效果。廖錫意[17]探討了中藥配合西藥治療肝硬化門脈高壓上消化道出血的臨床效果。其將患者分為2組，對照組給予肝硬化門脈高壓上消化道出血西醫(yī)常規(guī)治療措施，觀察組在對照組基礎(chǔ)上配合中藥治療。中藥組成為大黃、生地、赤芍、茜草、大薊、黃連、黃芩、山梔炭、側(cè)柏葉，以涼血止血，解毒化瘀。每日1劑，7d為1個療程，結(jié)果總有效率明顯高于對照組。觀察組治療后止血時間明顯短于對照組，表明中藥配合西藥治療肝硬化門脈高壓上消化道出血療效顯著，總有效率高。徐明等[18]觀察了益氣滋腎、清利活血法治療隱匿性腎炎單純性血尿的臨床療效。其選擇隱匿性腎炎單純性血尿患者60例。采用隨機數(shù)字表法隨機分為治療組和對照組各30 例，治療組給予益氣滋腎、清利活血法(藥用太子參、生黃芪、茯苓、枸杞子、旱蓮草、連翹、白茅根、益母草、赤芍、丹參、茜草、大薊、小薊、側(cè)柏葉、車前草)以益氣滋腎、清利止血兼活血解毒，對照組給予腎炎康復(fù)片治療(藥用西洋參、人參、生地黃、杜仲、山藥、土茯苓、白花蛇舌草、丹參、澤瀉)以益氣補腎兼解毒活血利濕。2組均以8周為1個療程，共治療1個療程。結(jié)果治療組有效率83.3%，對照組60.0%，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。認為益氣滋腎清、利活血法能有效治療氣陰兩虛濕熱瘀型隱匿性腎炎單純性血尿，還可調(diào)節(jié)血清異常免疫球蛋白，糾正低補體血癥，并使尿MA、TRF降低，從而保護或減輕隱匿性腎炎單純性血尿的早期腎損害。張麗麗等[19]采用尿血寧方治療隱匿性腎炎血尿，以止血為主，活血為輔?；痉剑荷S芪、山萸肉、厚杜仲、牛膝、赤芍、 墨旱蓮、白花蛇舌草、藤梨根、紫珠草、薺菜花、生地榆、蒲黃炭，偏氣虛者加黨參、白術(shù)、茯苓等，偏陰虛者加枸杞子、女貞子、生地等，熱毒蘊結(jié)咽喉者加牛蒡子、炒子芩、玄參、桔梗、射干等，下焦?jié)駸嵴呒由n術(shù)、生薏仁、白茅根、荔枝草、車前草等，濕困中焦者加藿香、佩蘭、砂仁、蘇梗等，瘀血重者加當(dāng)歸、丹參、景天、三七等。療程12周。結(jié)果治療后尿沉渣RBC計數(shù)呈下降趨勢，總有效率為83.3%；加用雷公藤多苷與未加雷公藤多苷組間尿沉渣RBC計數(shù)變化的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但前者第4周以后尿沉渣RBC計數(shù)下降的幅度較大。故認為尿血寧方治療隱匿性腎炎血尿可以減少尿沉渣RBC計數(shù)，雷公藤多苷有助于提高療效。

3 眼科血瘀出血兼證的診治研究

在眼科疾病中，血瘀出血兼證主要表現(xiàn)為血瘀出血。多為高血壓病、糖尿病等慢性疾病的并發(fā)癥之一。由于患者易發(fā)生視力障礙甚至失明，因此臨床防治研究較多。許璽明[20]辨證分型治療高血壓動脈硬化眼底出血，并配合化瘀止血方法，藥物加減有生蒲黃、地榆炭、大小薊、生地、茜草根、赤芍、丹皮、側(cè)柏炭、旱蓮草、丹參、三七粉、牛膝、荊芥炭、當(dāng)歸、桃仁、紅花、川芎、五靈脂、阿膠、三棱、莪術(shù)等，結(jié)果療效確切。馮秀榮[21]采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療糖尿病性視網(wǎng)膜出血，根據(jù)眼底改變分早、中、晚期，隨癥選藥。出血早期為眼底出血在1個月內(nèi)，外眼正常，而視網(wǎng)膜出血，顏色鮮紅，出血點數(shù)20個以內(nèi)，視網(wǎng)膜或黃斑水腫，反光增強，治宜涼血止血化瘀，兼淡滲利濕；出血中期為出血開始吸收，視網(wǎng)膜上出現(xiàn)灰白色斑塊，新舊出血灶并存，視網(wǎng)膜輕度水腫，治宜活血化瘀、淡滲利濕；恢復(fù)期表現(xiàn)在視網(wǎng)膜上有陳舊性出血斑塊，甚至機化物增生等，治宜祛瘀軟堅散結(jié)?；鲆约盎黾嬷寡灤┲委熓冀K。結(jié)果取得良效。白建民[22]運用清熱涼血、化瘀止血之法治療眼底出血，自擬化瘀止血湯：生地黃、牡丹皮、白茅根、炒茜草、當(dāng)歸、茯苓、澤瀉、川牛膝、夏枯草、黃芩，結(jié)果總有效率為92.46%，說明化瘀止血湯治療眼底出血臨床療效顯著。

4 皮膚科、傷科中血瘀出血兼證的診治研究

血瘀出血兼證，在皮膚科、傷科也是十分常見的，而且化瘀止血兼顧療效快，止血而不留瘀。尹常秋等[23]認為過敏性紫癜是小兒常見的出血性疾病，屬于中醫(yī)學(xué)血證、紫癜、肌衄等范疇，其病因是病邪侵襲機體,損傷脈絡(luò)，離經(jīng)之血外侵肌膚黏膜而成。其斑疹顏色多黯紅或紫紅,壓之不褪色,為離經(jīng)之血瘀于肌腠,而多伴見的腹痛、關(guān)節(jié)痛等癥狀也是瘀血在臟腑經(jīng)絡(luò)之間,阻礙正常之氣血往來,滯而伴痛。故采用活血化瘀祛斑湯治療過敏性紫癜、活血化瘀祛斑湯主要由丹參、生地、茜草、丹皮、紅花、桃仁、川芎、赤芍組成，全方合用共奏活血涼血、化瘀祛斑之功效。采用活血化瘀為大法,結(jié)合臨床辨證治療過敏性紫癜往往有較好的療效。王小玲等[24]用硝黃化瘀散治療軟組織損傷致皮下淤血36例收效顯著，組方中芒硝消除或減少炎性滲出達消腫止痛目的；大黃不僅有清熱、解毒、消腫作用，還有較好的活血祛瘀、涼血止血的作用；黃連具有瀉火、解毒、燥濕作用。

王實等[25]人采用化瘀止血散(由三七、炒蒲黃、五靈脂、白及、大黃組成)防治結(jié)直腸息肉切除術(shù)后出血，結(jié)果患者術(shù)后出血發(fā)生率明顯降低。認為使用化瘀止血散對結(jié)腸息肉鏡下切除術(shù)后遲發(fā)型出血能起到較好的防治作用，具有臨床推廣意義。

5 小 結(jié)

血瘀出血兼證在臨床上十分常見，涉及的疾病也極為廣泛，包括血瘀出血證和出血血瘀證。雖然本證屬于傳統(tǒng)中醫(yī)“血證”范疇，但是傳統(tǒng)“血證”主要是研究由各種原因引起一類出血性疾患，亦稱為血病或失血?！堆C論》一書雖然兼顧論述了血瘀，以及血瘀與出血相互影響的相關(guān)內(nèi)容，但是多數(shù)內(nèi)容仍為以論述出血為主的血證辨治專著。近年來，隨著老年病、慢性病的增多，其在疾病發(fā)展變化甚至惡化中的血瘀出血兼證日益多見，尤其是出現(xiàn)了眼底出血、腦出血等 “血瘀-出血-血瘀”循環(huán)反復(fù)的血瘀出血兼證，此與《血證論》中的“腦衄，目衄”已有明顯不同。因此本文提出并探討血瘀出血兼證，不僅有助于深入理解《血證論》，還有利于進一步完善《血證論》的理論認識。

需要注意的是，目前臨床研究還存在一些問題，主要表現(xiàn)在血瘀出血癥狀的描述較為籠統(tǒng)模糊，辨證依據(jù)不是十分顯著，尤其是對于隱匿性的血瘀或出血的診斷，如隱匿性腎炎尿血、隱匿性骨折等，均有一定的難度。因此，亟待進一步增加微觀診斷依據(jù)，提高診斷水平。另外，還要加強基礎(chǔ)實驗研究，深入探討血瘀出血兼證的內(nèi)在分子機制，為探討化瘀止血治法和方藥的藥效機制和作用優(yōu)勢，提高臨床辨治水平，提供更多的理論和實驗依據(jù)。

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