李志龍

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院鞍山醫(yī)院，遼寧 鞍山 114000）

肺癌是一種常見病和多發(fā)病，病死率與發(fā)病率均較高，嚴重威脅人類生命健康。對于早期肺癌患者，及時行肺葉切除術(shù)多可獲得良好療效。但傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)（OT）創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛明顯，患者往往難以耐受。電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）作為一種新型外科技術(shù)，以其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快及疼痛輕等優(yōu)點，被逐漸應用于臨床[1]。但關于其根治效果及能否替代傳統(tǒng)開胸手術(shù)，目前尚存在較大的爭議。本研究比較分析了VATS與OT治療早期肺癌的治療效果與安全性，旨在探討VATS在早期肺癌治療中的價值，報道如下。

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(mL) 淋巴結(jié)清掃數(shù)(組) 置管引流時間(d)術(shù)后住院時間(d)VATS組 35 125±21.3 214.5±23.2 6.32±0.94 3.39±0.54 6.88±0.82 OT組 47 130±24.6 226±35.1 6.55±0.89 4.97±0.82 7.05±0.91

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2010年1月至2014年10月，我院自愿要求接受手術(shù)治療的早期肺癌患者82例，均經(jīng)CT、MRI及B超等影像學檢查確診，病灶最大直徑均在4 cm以下，除外轉(zhuǎn)移性肺癌患者。其中，男36例，女46例，年齡42～71歲，平均（56.94±2.31）歲；病灶部位：22例右上葉，8例右中，16例右下葉，24例左上葉，12例左下葉；病理類型：32例鱗癌，42例腺癌，6例腺鱗癌，2例大細胞癌；病理分期：28例Ⅰa期，40例Ⅰb期，6例Ⅱa期，6例Ⅱb期，2例Ⅲa期。患者根據(jù)手術(shù)方式分組，35例行VATS治療者作為VATS組，47例行開胸肺葉切除者作為OT組，兩組在年齡、性別、腫瘤部位、病理類型以及病理分期方面均無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法：VATS組患者常規(guī)取側(cè)臥位，并經(jīng)其腋中后線部位第7、8肋間行一大小為15 mm的手術(shù)切口，經(jīng)次切口置入內(nèi)鏡切割與縫合器械等。視目標肺葉部位，經(jīng)腋前線內(nèi)側(cè)第4或者第5肋間行一大小為40～50 mm的切口，以此作為主操作孔以及標本取出孔。術(shù)中觀察屏幕經(jīng)主操控孔進行手術(shù)操作，采用相應內(nèi)鏡切割器切斷和閉合支氣管與肺血管，術(shù)中無需應用肋骨撐開器。OT組患者取側(cè)臥位，并行一大小為20～25 mm的后外側(cè)切口，注意保留前鋸肌，并經(jīng)第5肋間進入胸段的第6后肋，撐開肋骨以后將病變肺葉切除并實施淋巴結(jié)清掃。對于術(shù)前經(jīng)PET-CT檢查證實不存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，清掃10、11和12組淋巴結(jié)，并留取相應縱膈淋巴結(jié)標本；對于未行PET-CT檢查者，實施系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。

1.3 觀察指標：統(tǒng)計兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后置管引流時間及術(shù)后住院時間。分別于術(shù)后第1、3和5天，采用視覺疼痛模擬量表（VAS）評價患者的疼痛程度，總分0～10分，得分越高為疼痛越嚴重。觀察兩組術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括心肌梗死、肺梗死、需要用藥控制的心律失常、術(shù)后出血、下肢靜脈血栓以及傷口、胸腔或者肺內(nèi)傷口感染等。

1.4 統(tǒng)計學分析：數(shù)據(jù)以統(tǒng)計學軟件SPSS18.0分析，以（±s）表示計量資料，經(jīng)t檢驗；以率（%）表示計數(shù)資料，經(jīng)χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況比較：兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及術(shù)后住院時間均無明顯差異（P＞0.05），但VATS組的術(shù)后置管引流時間較OT組顯著縮短（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后疼痛比較：VATS組術(shù)后第1、3天的VAS評分均顯著低于OT組（P＜0.05），術(shù)后第5天兩組無明顯差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后各時間點VAS評分比較（±s，分）

表2 兩組術(shù)后各時間點VAS評分比較（±s，分）

組別 例數(shù) 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天 術(shù)后第5天VATS組 35 6.32±0.84 4.42±1.35 3.22±0.58 OT組 47 8.13±1.59 6.44±1.49 3.51±0.62

2.3 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較：VATS組術(shù)后1例需藥物控制心律失常，1例術(shù)后出血，1例肺部感染，并發(fā)癥發(fā)生率為8.57%；OT組1例需藥物控制心律失常，2例術(shù)后出血，2例肺部感染，并發(fā)癥發(fā)生率為10.64%，組間比較無明顯差異（P＞0.05）。

3 討 論

手術(shù)是臨床治療早期肺癌的主要手段，傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)雖然具有良好的根治效果，但因其創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛明顯及恢復較慢等而受到限制。VATS用于治療肺癌具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快及切口美觀等優(yōu)點，在臨床中應用較為廣泛。但全胸腔鏡肺葉切除術(shù)對于早期肺癌的治療效果以及是否需要作系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，目前尚存在較大的爭議[2]。

臨床實踐表明，VATS的術(shù)野暴露相比于開胸手術(shù)更小，術(shù)中往往難以按照常規(guī)順序解剖。但VATS技術(shù)應用胸腔鏡進行手術(shù)，能夠提高術(shù)野的清晰度，便于手術(shù)醫(yī)師更為準確地識別小血管。術(shù)中鈍性游離和清除淋巴結(jié)，并配合鈦夾和超聲刀進行操作，可減少或避免術(shù)后滲漏[3]。隨著VATS技術(shù)的進步以及手術(shù)醫(yī)師臨床經(jīng)驗的積累，VATS的手術(shù)時間可獲得明顯縮短。本研究中，VATS組與OT組的手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義，但VATS組仍有縮短的趨勢。由于VATS技術(shù)應用30°胸腔鏡進行手術(shù)，能夠充分暴露縱膈淋巴結(jié)，術(shù)野集中并且具有放大功能，術(shù)中通過調(diào)整鏡頭方向可實現(xiàn)術(shù)野無死角，更為準確地清掃淋巴結(jié)。且術(shù)中沿著淋巴結(jié)外膜進行鈍性分離，并配合鈦夾或者超聲刀操作，能夠減少術(shù)中及術(shù)后出血[4]。本研究中，兩組的術(shù)中出血及淋巴結(jié)清掃數(shù)目方面均無明顯差異，且術(shù)后VATS組并發(fā)癥發(fā)生率僅為8.57%，與OT組的10.64%無明顯差異，認為兩種術(shù)式的療效相當，在全胸腔鏡下實施肺葉切除術(shù)安全可行。兩組術(shù)后住院時間雖無明顯差異，但VATS組仍較OT組表現(xiàn)出了減少的趨勢，且術(shù)后置管引流時間較OT組顯著縮短。術(shù)后1、3 d時，VATS組的VAS評分顯著低于OT組?？赡苁怯捎谛厍荤R具有視野放大作用，術(shù)中能夠更為準確地辨別和夾閉小血管。VATS手術(shù)切口較OT更小，可減少肋間滲出及疼痛，故術(shù)后疼痛更輕，而引流時間更短。此外，術(shù)后早期疼痛輕、緩解快，更有利于患者恢復主動咳嗽，從而促進肺復張，降低滲出量，縮短拔管時間，便于術(shù)后早期下地活動及胃腸功能、全身功能的恢復[5-8]。

綜上所述，全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期肺癌可獲得與開胸肺葉切除術(shù)相當?shù)母涡Ч?，且手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛少、恢復快、安全性好，值得在臨床中推廣應用。

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