王衍彪 劉立峰 周振宇 曹學成 蔡錦方 張永先

前臂及手部毀損性骨折往往伴有肌肉、神經(jīng)、血管以及軟組織的損傷或缺損，治療難度大。嚴重損傷后患者預后較差，甚至會出現(xiàn)休克，危及生命。我科于2010年8月至2014年8月對36例前臂和手部毀損性骨折采用外固定支架＋克氏針＋脈沖沖洗器＋負壓封閉引流 （vacuum sealing drainage，VSD）技術聯(lián)合治療，經(jīng)10～24個月隨訪，患者的感覺及運動功能均有不同程度恢復?，F(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組36例患者，男20例，女16例，年齡16～65歲。致傷原因：車禍傷10例，機器絞軋傷14例，槍擊傷1例，重物砸傷8例，其他外傷3例。所有患者均有不同程度的骨骼、肌腱、血管、神經(jīng)的外露或缺損，其中9例患者伴有血運喪失；6例伴血管損傷；10例伴有不同神經(jīng)損傷，大段神經(jīng)缺損5例。受傷部位：前臂17例，手部8例，前臂及手部6例，前臂、腕部及手部5例。

二、手術方法

（一）清創(chuàng)術

手術在止血帶下進行，以肥皂水刷洗傷口周圍皮膚，以生理鹽水、1‰新潔爾滅、雙氧水反復沖洗傷口。安爾碘常規(guī)消毒鋪單后，選擇清創(chuàng)器械，避免清創(chuàng)時污染其他器械，以脈沖沖洗器連接3000 mL生理鹽水、1‰新潔爾滅反復沖洗傷口，沖洗傷口內(nèi)軟組織、骨折端，沖去污物、淤血及壞死組織碎屑，確定沖洗每個間隙。進行徹底廣泛的清創(chuàng)，切除創(chuàng)緣，分層清理筋膜及肌膜，清除一切失活的組織、污染重組織，清理骨折端。清創(chuàng)后再次以生理鹽水、1‰新潔爾滅、雙氧水反復沖洗傷口，并以脈沖沖洗器連接3000 mL生理鹽水反復沖洗傷口，重新鋪單，更換手套及器械。

（二）骨支架的建立

手部及腕部骨折采用克氏針固定，尺橈骨骨折采用外固定支架或加以克氏針固定。對骨組織的要求盡量恢復其解剖序列。對于骨干骨折，要求恢復對線，避免成角和旋轉(zhuǎn)、短縮移位，不要過分地追求骨的復位及對位。對于關節(jié)處骨折，關節(jié)移位者應盡量復位，要求盡量恢復關節(jié)面并給予克氏針固定，為后期關節(jié)功能恢復提供基礎。術后有12例患者骨缺損經(jīng)植骨內(nèi)固定后愈合；7例骨髓炎經(jīng)過去除死骨，換藥及多次負壓引流后治愈，傷口愈合后3個月行植骨內(nèi)固定后愈合。

（三）肌腱、神經(jīng)的修復

一期手術盡可能修復斷裂的肌肉、肌腱、神經(jīng)，如：主要肌腱缺損或撕脫，軟組織條件允許下可一期行次要肌腱轉(zhuǎn)移替代，如果神經(jīng)缺損較大，行神經(jīng)移植修復。5例拇長伸肌及示指深屈肌腱撕脫者，取示指固有伸肌轉(zhuǎn)移修復拇長伸肌，因示指固有伸肌與拇長伸肌具有相似解剖學及生物力學特性，作為轉(zhuǎn)移肌腱臨床效果顯著［2，3］。10例患者神經(jīng)牽拉傷離斷較為嚴重，直接行殘留端神經(jīng)吻合。5例患者尺神經(jīng)缺損較多而無法吻合，取腓腸神經(jīng)移植修復，肌腱、神經(jīng)處理后給予牽拉周圍軟組織縫合覆蓋。

（四）血管的處理

如血管缺損較輕，通過遠近端游離、屈曲關節(jié)等方法直接吻合頭靜脈、貴要靜脈、橈動脈、尺動脈或指動靜脈。如血管缺損較多，不能直接吻合，可以取對側掌側靜脈進行血管移植，建立血循環(huán)。本組15例患者行患肢血循環(huán)重建，其中5例直接行血管吻合，10例血管移植。如果伴有廣泛皮膚軟組織損傷累及淺靜脈者，為防止術后因淺表軟組織壞死，淺靜脈栓塞引起回流不暢，在吻合動脈的同時也修復2條伴行靜脈。

（五）創(chuàng)面的處理

由于軟組織損傷較為嚴重，組織腫脹嚴重，張力較大，部分傷口如強行合攏，術后會因張力過大而影響血運，或皮膚軟組織缺損。作者一般先適當合攏軟組織，覆蓋肌腱、骨骼、血管和神經(jīng)，不關閉傷口，采用VSD覆蓋封閉，二期處理，如一期或二期有大量的軟組織缺損，肌腱、骨骼、血管或神經(jīng)裸露，則常采用局部皮瓣、帶蒂皮瓣、吻合血管的游離皮瓣覆蓋創(chuàng)面。本組采用帶蒂髂腹股溝皮瓣轉(zhuǎn)移修復7例，骨間背逆行島狀皮瓣修復結合局部植皮6例，二期游離股前外側皮瓣結合局部植皮8例，局部皮瓣3例，單純游離植皮7例，直接縫合5例。

結 果

患者術后均獲得10～24個月隨訪，患者感覺及運動功能均有不同程度的恢復。術后10個月，患者各手指感覺恢復良好，均達S3～S4。腕關節(jié)活動度：掌屈25°～50°，背伸20°～40°，橈偏10°～15°，尺偏20°～35°。手指活動度：拇指活動度為105°～120°，示、中、環(huán)和小指的總伸屈度分別為180°～210°、185°～200°、190°～220°、180°～200°。典型病例影像學資料如圖1。

圖1 典型病例 a、b：傷后X線側位片示前臂及手部毀損性骨折；c：急診手術后外觀、血運良好，創(chuàng)面VSD覆蓋，創(chuàng)面新鮮后植皮；d：骨折恢復對位對線后給予外固定架及克氏針固定；e、f：術后X線片，尺骨骨髓炎治愈后橈骨骨不連，行鋼板內(nèi)固定術后（內(nèi)固定系外院治療）；g、h：術后隨訪18個月患肢功能恢復良好

討 論

一、前臂及手部毀損性骨折的特點

前臂、手部解剖復雜，功能重要，一旦發(fā)生毀損性骨折傷，多因巨大外力引起，而且多伴有皮膚、肌肉、肌腱、血管、神經(jīng)組織的復合性損傷，軟組織損傷嚴重，創(chuàng)面污染重，有時伴有損傷肢體血循環(huán)喪失，或者雖有血供但不足以滿足肢體成活的要求［4］，如急診處理不當，極易影響患肢功能，而且對二期的處理帶來極大難度，甚至導致截肢。

二、手術方式的選擇

（一）清創(chuàng)

首先應進行徹底擴大清創(chuàng)，但前提是不破壞現(xiàn)有的血運供應，清創(chuàng)時采用脈沖沖洗器。Zalavras等［5］報道用高壓脈沖沖洗器在開放性傷口的沖洗中取得了良好效果，脈沖沖洗器可以較好地去除創(chuàng)面細小的顆粒物、細菌和壞死組織。章瑩等［6］研究表明一次性脈沖沖洗吸引器進行創(chuàng)面清洗創(chuàng)面，與單純用生理鹽水沖洗創(chuàng)面相比術后細菌菌落計數(shù)較術前明顯減少，術后創(chuàng)面滲液亦較術前生理鹽水組明顯減少。

（二）骨折固定方式的選擇

對于骨干骨折，要求恢復對線，盡量糾正成角、旋轉(zhuǎn)和短縮移位，不要過分地追求骨的復位及對位。對于關節(jié)處骨折，關節(jié)移位者應盡量復位，要求盡量恢復關節(jié)面并給予克氏針固定。固定方式首選外固定或克氏針固定，有關報道顯示開放性骨折應用內(nèi)固定感染率為23%［7］，骨折端外固定通過閉合穿釘完成，不需要剝離骨折端，減少了醫(yī)源性對血運破壞，發(fā)生骨髓炎后應及時取出死骨，清除壞死組織，創(chuàng)面不予縫合，應用VSD負壓吸引覆蓋，待其逐漸愈合。VSD材料作為引流裝置，既能解決原來傳統(tǒng)置管沖洗中存在的一系列問題，也能將VSD促進肉芽生長、改善局部血液循環(huán)這一優(yōu)點在治療中得以表現(xiàn)出來［8］。清創(chuàng)術后采用VSD技術可以保護創(chuàng)面新鮮度，創(chuàng)面組織的白細胞活性及吞噬功能增強、減少細菌數(shù)量，同時減輕了淋巴細胞的浸潤、促進增生期膠原的合成和修復期收縮性纖維的合成［9］。創(chuàng)面長期處于負壓狀態(tài)，局部血管擴張，血液循環(huán)改善，有利于肉芽組織生長［10］，一期盡可能修復斷裂的肌肉、肌腱和神經(jīng)，如主要肌腱缺損或撕脫，可一期行次要肌腱轉(zhuǎn)移替代，神經(jīng)、血管缺損者給予移植修復。

（三）應用VSD覆蓋創(chuàng)面

無關節(jié)開放外露創(chuàng)面，以VSD封閉，VSD在各種復雜創(chuàng)面的臨床治療中取得了顯著的效果［11］，其利用高負壓，及時將創(chuàng)面滲出物吸出，較好地保持了創(chuàng)面清潔，同時高負壓也可以消除創(chuàng)面腔隙，從而加快創(chuàng)面愈合。VSD還能加快創(chuàng)面肉芽組織分化、增生，針對創(chuàng)面較大者，負壓封閉引流后可縮小創(chuàng)面，快速有效地控制局部感染情況，減輕局部腫脹。VSD技術在治療中能減少患者的換藥次數(shù)，從而減輕患者在換藥時的痛苦，并避免受傷部位的暴露從而導致感染以及相關并發(fā)癥的發(fā)生［12］，為二期處理提供幫助。創(chuàng)面較小者可直接縫合，創(chuàng)面肉芽新鮮者可給予植皮，同時也為做皮瓣手術提供了較為新鮮的創(chuàng)面，有利于皮瓣成活和感染控制。

（四）皮瓣的選擇

在皮瓣的選擇上，作者認為在不犧牲主要動脈的前提下盡量選擇帶穿支局部帶蒂皮瓣，這樣既不影響患肢血運，同時保證了皮瓣的血運，由于大多數(shù)創(chuàng)面為開放污染創(chuàng)面，即使創(chuàng)面發(fā)展為慢性炎癥，皮瓣依然可發(fā)揮有限作用。前臂骨間背側動脈逆行島狀皮瓣可有效修復手背部皮膚軟組織缺損，但這種術式對術者顯微外科技術要求較高［13，14］，髂腹股溝皮瓣不僅可修復創(chuàng)面，在斷蒂術后蒂部經(jīng)過處理后再利用［15］，并在有效地控制感染后可選擇游離皮瓣進行創(chuàng)面修復，帶血供的股前外側筋膜蒂皮瓣抗感染能力強，且股外側肌屬單支主干動脈型肌，是?。ㄆぃ┌甑氖走x血管類型，切取后不造成供區(qū)功能影響，且切取能使供區(qū)創(chuàng)面更易愈合［16］。

前臂及手部毀損性骨折多合并皮膚、肌肉、肌腱、血管或神經(jīng)組織的復合性損傷，治療中要考慮保留下的肢體功能情況（至少要優(yōu)于安裝假肢的功能）以及是否會帶來全身并發(fā)癥，手術方法應采用操作簡便、有效、功能和經(jīng)濟的原則，使這種復雜損傷一期得到有效治療，上述治療措施不失為一種有效方法。

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