宋國(guó)全 胡起茂 徐世堯 汪洪波

脛骨遠(yuǎn)端嚴(yán)重粉碎塌陷型Pilon骨折均由脛骨遠(yuǎn)端軸向暴力所致，屬高能量損傷，同時(shí)伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，多伴有腓骨骨折，是創(chuàng)傷骨科中較為嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)損傷。本院自2007年3月至2013年6月共收治脛骨遠(yuǎn)端嚴(yán)重粉碎塌陷閉合型Pilon骨折患者21例，采用延期切開復(fù)位內(nèi)固定治療，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組患者21例，男15例，女6例；年齡21～56歲，平均37歲。均為閉合性骨折。致傷原因：高處墜落傷16例，其他傷5例。均為Ruedi－Allgower分型Ⅲ型。按AO分型為43－C3.2和43－C3.3型。本組手術(shù)時(shí)間為傷后8～15 d，平均13 d。

二、手術(shù)方法

患者均采用平臥位，連續(xù)硬膜外間隙阻滯麻醉，大腿上氣囊止血帶。先作腓骨后外側(cè)切口，逐層切開至顯露骨折端，骨折復(fù)位后重建鋼板或1／3管形鋼板內(nèi)固定。脛骨下段前內(nèi)側(cè)切口，脛骨嵴前外側(cè)1.0cm向下作縱行切口，至踝前正中弧向內(nèi)踝尖下方，逐層切開，顯露脛骨遠(yuǎn)端及關(guān)節(jié)面骨折，顯露關(guān)節(jié)即可清楚地看見關(guān)節(jié)中央和后方的骨塊，以距骨上端關(guān)節(jié)面為模板，重建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，克氏針臨時(shí)固定，干骺端骨缺損處取自體髂骨植骨，內(nèi)側(cè)三葉草鋼板或脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)解剖鋼板內(nèi)固定。如術(shù)前判斷腓骨骨折先復(fù)位，無助于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的復(fù)位，則優(yōu)先復(fù)位脛骨，找到脛骨骨折復(fù)位的標(biāo)志，恢復(fù)其長(zhǎng)軸，然后重建遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。脛前術(shù)腔留置負(fù)壓引流管。

三、術(shù)后處理

術(shù)后抬高患肢，切口間斷換藥，12～15 d拆線。術(shù)后均行石膏托踝關(guān)節(jié)中立位外固定，4周后拆除石膏，開始踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。1個(gè)月內(nèi)足趾主動(dòng)、被動(dòng)功能鍛煉，3個(gè)月后扶雙拐下地活動(dòng)。

四、療效評(píng)定方法

根據(jù)患者骨折愈合內(nèi)固定物取出后，末次隨訪時(shí)，運(yùn)用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝與后足功能評(píng)分系統(tǒng)：疼痛（40分）、功能（50分）、足部對(duì)線排列（10分）等內(nèi)容詳細(xì)評(píng)分：優(yōu)為≥90分，良為75～89分，可為68～74分。

結(jié) 果

21例患者均獲得14～36個(gè)月隨訪，平均21個(gè)月，骨折愈合時(shí)間為22～45周，平均為29周。骨折均愈合，無內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂發(fā)生，無關(guān)節(jié)僵硬、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及內(nèi)外翻畸形發(fā)生。1例內(nèi)側(cè)三葉草鋼板加鋼針固定患者，術(shù)后3個(gè)月Chaput結(jié)節(jié)穿克氏針處發(fā)生遲發(fā)性深部感染，再次入院后行擴(kuò)創(chuàng)負(fù)壓封閉引流 （vacuum sealing drainage，VSD）技術(shù)沖洗吸引治愈。13例患者術(shù)后1～3年內(nèi)出現(xiàn)輕度創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)功能評(píng)定參照AOFAS踝與后足功能評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)定：評(píng)分為68～93分，平均87分；優(yōu)8例，良10例，可3例，優(yōu)良率為85.7%。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

討 論

一、術(shù)前準(zhǔn)備的重要性

脛骨遠(yuǎn)端嚴(yán)重粉碎塌陷型Pilon骨折，除骨和關(guān)節(jié)的嚴(yán)重?fù)p傷外，同時(shí)還伴有較為嚴(yán)重的軟組織損傷，傷后踝足部迅速出現(xiàn)腫脹，且常進(jìn)行性加重，并出現(xiàn)張力性水泡，入院后要立即抬高患肢于布朗架上，行跟骨牽引、脫水消腫、水泡抽吸等治療。骨牽引可起到以下作用：①骨折端間接復(fù)位，減少其對(duì)周圍軟組織的壓迫，有利于軟組織損傷的修復(fù)，有類似于早期外固定架固定的作用；②骨折端的制動(dòng)可減輕疼痛；③牽引針孔處的血性液的滲出，對(duì)高度腫脹的足踝部有一定的引流減張作用。

二、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

因?yàn)閲?yán)重的Pilon骨折，軟組織損傷較重，所以手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇至關(guān)重要。可進(jìn)行手術(shù)的軟組織條件為：①手術(shù)部位的淤血已吸收；②骨折水泡處出現(xiàn)表皮再生；③開放性骨折的傷口愈合且無感染；④軟組織水腫消退且皮膚出現(xiàn)皺縮［1］。延期切開復(fù)位，避免了軟組織急性損傷期再次手術(shù)而遭受雙重創(chuàng)傷打擊的風(fēng)險(xiǎn)［2－4］，軟組織腫脹基本消退后，其血運(yùn)及彈性基本恢復(fù)正常，有利于鋼板等內(nèi)固定物的置入，便于手術(shù)切口的縫合。

三、手術(shù)入路的選擇

脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)手術(shù)入路，能在不損傷肌組織的情況下充分顯露脛骨前內(nèi)外側(cè)面骨折，并充分顯露脛距關(guān)節(jié)面，在關(guān)節(jié)面劈裂、干骺端骨質(zhì)壓縮缺損的情況下，將前側(cè)的骨塊用骨鉗拉開，能較好地顯露后方骨折，便于骨折復(fù)位，關(guān)節(jié)面重建；腓骨后緣手術(shù)入路，增大了兩切口間距離，有利于切口愈合。

圖1 典型病例影像學(xué)資料 a、b：術(shù)前正側(cè)位X線片；c、d術(shù)后石膏托外固定正側(cè)位X線片；e、f：內(nèi)固定術(shù)后11個(gè)月隨訪正側(cè)位X線片

四、手術(shù)操作順序及要點(diǎn)

臨床上被廣泛接受的治療原則：優(yōu)先復(fù)位固定腓骨，恢復(fù)脛骨長(zhǎng)度，并固定其遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面、植骨治療干骺端骨缺損，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整性等。腓骨先行復(fù)位固定后可通過下脛腓聯(lián)合及脛腓前后韌帶將脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)面骨折塊復(fù)位，使正常的外側(cè)踝穴的解剖關(guān)系恢復(fù)，從而能較快恢復(fù)脛骨長(zhǎng)軸并糾正旋轉(zhuǎn)畸形，便于重建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面并恢復(fù)其縱軸，脛骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折選擇脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)解剖鋼板內(nèi)固定，其他骨折均選用內(nèi)側(cè)三葉草鋼板內(nèi)固定，選擇的鋼板較薄，易于塑形，不會(huì)過多增加術(shù)腔軟組織張力。近年來，脛骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板的應(yīng)用同樣能達(dá)到這一要求，且固定更為牢固，對(duì)關(guān)鍵部位的小骨折塊，輔以小空心加壓螺釘固定，可使骨折復(fù)位更為完美。脛骨骨折手術(shù)前，根據(jù)干骺端壓縮程度，可先行取適量自體髂骨松質(zhì)骨備用，最大限度縮短脛骨骨折的手術(shù)時(shí)間，不增加脛前切口縫合時(shí)的張力，避免術(shù)后出現(xiàn)切口裂開、感染、骨外露等并發(fā)癥。如脛前切口縫合困難，可不縫合腓側(cè)切口深筋膜。自體松質(zhì)骨的植入，還具有消滅骨缺損死腔，增加骨折穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折愈合的優(yōu)點(diǎn)［1］。

五、本組手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)

本組手術(shù)方式選用的是內(nèi)側(cè)三葉草鋼板或脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)解剖鋼板，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，但在脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)和后側(cè)骨皮質(zhì)均有嚴(yán)重粉碎的情況下，其內(nèi)固定的穩(wěn)定性將有明顯降低，鎖定鋼板及鎖定螺釘有內(nèi)支架支撐固定作用，選擇鎖定鋼板更為合適。

六、國(guó)內(nèi)治療進(jìn)展

賈斌等［5］對(duì)Pilon骨折進(jìn)行了三柱分型，并設(shè)計(jì)了分柱復(fù)位分別給予內(nèi)固定。霍永鑫等［6］對(duì)Pilon骨折提出了四柱分型，脛骨遠(yuǎn)端柱形體上損傷部位的細(xì)化分類，對(duì)臨床有一定的參考指導(dǎo)作用。脛骨遠(yuǎn)端軟組織較薄弱，內(nèi)固定的目的是獲得牢固的內(nèi)固定，同時(shí)最大限度地減少軟組織的損傷。在治療中，堅(jiān)持骨折與軟組織并重處理的理念［7］。

七、術(shù)后并發(fā)癥

嚴(yán)重Pilon骨折術(shù)后最主要的并發(fā)癥是創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，這與關(guān)節(jié)損傷程度有關(guān)。江曦等［8］認(rèn)為動(dòng)力外固定架結(jié)合有限切開內(nèi)固定治療Pilon骨折，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率高于切開復(fù)位內(nèi)固定。避免或減輕創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎治療的關(guān)鍵是恢復(fù)縱向結(jié)構(gòu)及關(guān)節(jié)面平整［9］，最大限度恢復(fù)踝穴的解剖關(guān)系，同時(shí)，拆除石膏后床上踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉及晚期下床負(fù)重，是避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的關(guān)鍵。過早的負(fù)重行走，可能導(dǎo)致脛骨遠(yuǎn)端粉碎的關(guān)節(jié)面出現(xiàn)輕度塌陷，進(jìn)而導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。本組有13例發(fā)生了輕度的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，不能進(jìn)行跑跳等劇烈運(yùn)動(dòng)，但均不影響日常生活。

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