★ 史默怡 李志鴻 鄧曉威 金娟 隋艷波＊＊ (.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué) 哈爾濱50000;.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 哈爾濱50000)

慢性心力衰竭是由原發(fā)性心肌損害或長期過高的壓力負(fù)荷導(dǎo)致心臟的舒張和收縮功能障礙，使心臟的泵血功能降低，無法滿足組織、器官的生理功能和代謝需要而出現(xiàn)的一組臨床癥狀，一般主要以乏力、呼吸困難、液體潴留為特征。歐洲心臟病學(xué)會對51個國家的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn):心力衰竭總患病率為2% ～3%，在70～80歲的老年人群中，高達(dá)10% ～20%［1］。心力衰竭患者病情易反復(fù)，且5年心力衰竭患者病死率與惡性腫瘤患者相仿，嚴(yán)重危害人類生命健康。近年來中西醫(yī)結(jié)合方法治療心衰取得了良好療效?！耙鏆鉁仃枺钛笔莿⒗蚪淌谥委熜乃サ慕?jīng)驗(yàn)。通過臨床觀察我科慢性心力衰竭患者80例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)益氣溫陽活血利水方聯(lián)合西藥治療心衰優(yōu)于單純西藥對照組，現(xiàn)報道如下。

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者的基礎(chǔ)心臟病史、癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，符合Framingham標(biāo)準(zhǔn)。按美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級。

1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，納入心肺氣虛、心腎陽虛、陽虛水泛及氣虛血瘀證。主證:心悸，氣短，氣喘或不得臥，乏力，活動后加重，身寒肢冷，畏寒，面肢浮腫，胸肋作痛，頸部青筋暴露，脅下痞塊。次證:尿少浮腫，腹脹便溏，尿少或伴胸水腹水，口唇青紫。舌脈:舌質(zhì)淡或胖，邊緣齒痕或瘀斑瘀點(diǎn)，脈沉細(xì)或沉遲或結(jié)代。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷符合慢性心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合NYHA心功能分級II～I(xiàn)II級患者;中醫(yī)診斷符合心腎陽虛證，或陽虛水泛證，或心肺氣虛證，或氣虛血瘀證;年齡在50～80歲之間，病情穩(wěn)定，一周內(nèi)未服用過其他改善心衰的中藥或西藥;患者簽訂知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 具有重度心力衰竭、急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛等不宜納入的病情危重患者;妊娠或哺乳期婦女、過敏體質(zhì)者;嚴(yán)重肝、腎功能不全，內(nèi)分泌及造血系統(tǒng)疾病等患者;精神異常及不愿意合作患者;具有增加死亡率因素患者;3個月內(nèi)參加過其它研究患者。

2 一般資料

選取2008年5月－2013年12月我科住院患者80例。入院時先進(jìn)行心功能分級，再按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分組，分成觀察組和對照組。觀察組40例:其中女22例、男18例，年齡50～75歲，平均65.8歲;心功能II級22例，心功能III級18例;肺源性心臟病2例，風(fēng)心臟病1例，高血壓性心臟病23例，冠心病13例，擴(kuò)張性心肌病1例。對照組40例:其中女20例、男20例，年齡50～75歲，平均69歲;肺源性心臟病1例，風(fēng)心臟病2例，高血壓性心臟病22例，冠心病13例，擴(kuò)張性心肌病2例。觀察組及對照組在年齡、性別、病因病程及心衰程度基線資料方面比較無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。

3 治療方法

3.1 對照組 按《心力衰竭診斷及治療指南2014》中的標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療，包括:去除誘發(fā)因素，改善生活方式，休息，吸氧，限制鈉鹽、水的攝入，合理使用利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、β受體阻斷藥等。

3.2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上給予中藥湯劑。湯劑基礎(chǔ)方如下:白人參20g，黃芪20g，桂枝10g，丹參 15g，白術(shù) 15g，茯苓 20g，淫羊藿 20g，益母草15g，仙鶴草30g，葶藶子15g，甘草10g。水煎服，日1劑，早晚分服，一療程為28d。

4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

4.1 心力衰竭評判標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的評判標(biāo)準(zhǔn)判定。顯效:心力衰竭基本控制，心功能提高2級以上，癥狀體征及各項檢查明顯改善;有效:心功能提高1級但不及2級，癥狀體征及各項檢查有所改善;無效:心功能提高不及1級，甚至惡化［2］。

4.2 中醫(yī)證候積分評定標(biāo)準(zhǔn) 按《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》納入心腎陽虛證、陽虛水泛證、心肺氣虛證、氣虛血瘀證。證候積分按輕、中、重主證記2、4、6分，次證記 1、2、3 分。中醫(yī)癥候療效判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的評判標(biāo)準(zhǔn)判定。顯效:主次癥基本完全消失，治療后證候積分為0或減少≥70%;有效:治療后證候積分減少≥30%;無效:治療后證候積分減少不足30%;加重:治療后積分超過治療前積分［2］。

4.3 觀察方法 療效指標(biāo)、中醫(yī)證候分析、超聲檢查、6分鐘步行實(shí)驗(yàn)，治療前后測定一次BNP;同時觀察安全性指標(biāo)，包括血、尿、便常規(guī)、肝功、腎功等檢查。6分鐘步行實(shí)驗(yàn)方法:囑患者在已測定50m距離來回步行，測定6min行走距離，中間允許休息調(diào)節(jié)步伐，直至可以再次行走，到時間為止。終止標(biāo)準(zhǔn):當(dāng)患者出現(xiàn)明顯心絞痛、眩暈、呼吸困難、心律失常、心率加快、血壓下降20mmHg時終止實(shí)驗(yàn)。

5 統(tǒng)計學(xué)方法

6 治療結(jié)果

6.1 心功能比較 見表1。

表1 心功能比較(n=40) 例

6.2 中醫(yī)證候療效比較 見表2。

表2 中醫(yī)證候療效比較(n=40) 例

6.3 對左室射血分?jǐn)?shù)的影響 見表3。

表3 對左室射血分?jǐn)?shù)的影響(±s，n=40)分

表3 對左室射血分?jǐn)?shù)的影響(±s，n=40)分

注:與本組治療前比較，※P＜0.01;與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 治療前 治療后觀察組 39.62 ±4.50 51.78 ±5.57※對照組 40.92 ±3.39 47.53 ±4.74※△

6.4 6分鐘步行實(shí)驗(yàn)及BNP比較 見表4。

表46 分鐘步行實(shí)驗(yàn)及BNP比較(±s，n=40)

表46 分鐘步行實(shí)驗(yàn)及BNP比較(±s，n=40)

注:與本組治療前比較，※P＜0.01;與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 6分鐘步行實(shí)驗(yàn)/m BNP/pg·mL －1觀察組 治療前246.36 ±43.65 497.25 ±88.16治療后 442.33 ±54.37※△ 210.73±46.81※△對照組 治療前 255.62±50.13 511.23±89.74治療后 368.12±55.26※ 277.44±42.22※

6.5 安全性評價 在治療過程中未見不良反應(yīng)。肝功、腎功及血、尿常規(guī)等安全性指標(biāo)治療前后無明顯異常。

7 討論

心力衰竭屬于中醫(yī)學(xué)“怔忡”“水腫”“喘證”范疇，我國國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》將其定名為“心衰”。本病為本虛標(biāo)實(shí)，以虛為本，瘀血水濕為標(biāo)，臟腑辨證與心、肺、腎相關(guān)，以心腎陽虛為主。年老體虛久病則至氣虛，陽虛為氣虛之漸，氣虛無以推動血液，瘀血內(nèi)生，痹阻心脈;腎主水，功能失調(diào)則發(fā)為水腫。此方為劉莉教授經(jīng)驗(yàn)用方，以益氣溫陽活血利水為法:人參、黃芪、白術(shù)益氣;丹參、益母草活血化瘀利水;附子為補(bǔ)命門之火之要藥，助陽補(bǔ)火;葶藶子瀉肺平喘利水氣，且葶藶子與附子一升一降、一補(bǔ)一瀉，調(diào)達(dá)氣機(jī)助利水之力;桂枝溫通心陽，平?jīng)_降逆?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，人參、黃芪、附子有正性肌力作用，可分別提高兒茶酚胺釋放，抑制磷酸二酯酶活性，提高心肌耗氧量［3］。楊冬花等［4］研究益氣溫陽活血方對阿霉素造心衰大鼠模型血管緊張素II的影響發(fā)現(xiàn)，此方可降低血管緊張素II水平。何威等［5］通過體外培養(yǎng)方法模擬體內(nèi)微環(huán)境，誘導(dǎo)hMSCs向內(nèi)皮細(xì)胞表型分化，發(fā)現(xiàn)經(jīng)人參皂甙Rg1培養(yǎng)后，hMSCs細(xì)胞在形態(tài)、基因及蛋白表達(dá)上均顯示出血管內(nèi)皮細(xì)胞特征的表型，且這種作用隨人參皂甙的計量增加而增強(qiáng)。郭自強(qiáng)等［6］通過研究活血藥對乳鼠心肌細(xì)胞和心肌成纖維細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度的影響發(fā)現(xiàn)，活血藥可明顯抑制由血管緊張素II誘導(dǎo)的心肌細(xì)胞和心肌成纖維細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度的升高，從而抑制心肌細(xì)胞肥大和成纖維細(xì)胞增殖。王辰等［7］通過多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑方法對265例符合氣虛血瘀水?；颊哌M(jìn)行臨床觀察，觀察組和對照組均采用規(guī)范西藥治療，觀察組在西藥治療基礎(chǔ)上加用益氣活血利水方“參草通脈顆?！保煶?2周。結(jié)果顯示:觀察組NYHA心功能分級總有效率和中醫(yī)證候積分總有效率均明顯高于對照組，觀察組LVEF增加值明顯大于對照組，結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義。張艷等［8］通過結(jié)扎大鼠冠狀動脈再進(jìn)行饑餓及心力衰竭式游泳造成大鼠慢性心衰模型，觀察益氣活血復(fù)方對心衰大鼠血小板活化的影響，結(jié)果:中藥觀察組可降低慢性心衰大鼠左室收縮末期容積、左室舒張末期容積，升高左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、SV;降低血清中血栓素B2(TXB2)、降纖酶原抑制物(PAI－I)的含量。多方基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療慢性心衰是從多途徑多靶點(diǎn)實(shí)現(xiàn)的，可以改善內(nèi)分泌系統(tǒng)、調(diào)節(jié)細(xì)胞外蛋白酶、促進(jìn)血管新生、調(diào)節(jié)基因表達(dá)、動員及誘導(dǎo)骨髓干細(xì)胞分化等［9］。同時，中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)整體觀念，注重機(jī)體內(nèi)在平衡和自身的調(diào)節(jié)［10］，通過中醫(yī)辨證實(shí)現(xiàn)對患者的個體化治療，以此突出中醫(yī)治療疾病優(yōu)勢。本研究發(fā)現(xiàn)，益氣溫陽活血利水法治療慢性心力衰竭具有良好效果，可明顯改善患者癥狀體征，增加活動耐力，提高左室射血分?jǐn)?shù)，降低BNP水平，并且安全有效。此方發(fā)揮了中醫(yī)學(xué)在疾病治療上的優(yōu)勢，但臨床治療不可完全拘泥，應(yīng)隨證治之。

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