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成批機(jī)械通氣傷員安全管理模式的構(gòu)建與評(píng)價(jià)

金潤(rùn)女，林平冬*，劉利敏，洪原城，陳惠伶

(解放軍第180醫(yī)院呼吸內(nèi)科，泉州362000)

［摘要］目的探討安全管理模式在降低成批機(jī)械通氣患者并發(fā)癥、提高救治成功率中的作用。方法建立組織構(gòu)架、設(shè)定救治人員及物質(zhì)基數(shù)，制訂制度及流程，裝備儀器設(shè)備及藥品、耗材，建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案，建立三級(jí)監(jiān)控管理機(jī)制。結(jié)果應(yīng)用安全管理模式后，成批機(jī)械通氣患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥明顯低于對(duì)照組、救治成功率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論構(gòu)建安全管理模式能有效降低成批機(jī)械通氣患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、提高救治速度及效率。

［關(guān)鍵詞］安全管理模式;機(jī)械通氣;成批

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(1) :59－61．

突發(fā)公共衛(wèi)生事件或戰(zhàn)爭(zhēng)環(huán)境下，各種因素如中毒、創(chuàng)傷、感染、休克等，均可導(dǎo)致成批傷員呼吸肌麻痹、呼吸功能衰竭，而快速進(jìn)行機(jī)械通氣并保證機(jī)械通氣安全高效是搶救成功的關(guān)鍵。機(jī)械通氣傷員的風(fēng)險(xiǎn)高，并發(fā)癥多，管理難度大，救治及轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù)水平要求高。安全管理模式是以“大安全”為指導(dǎo)思想的系統(tǒng)工程，是領(lǐng)導(dǎo)重視、全員參與、組織機(jī)構(gòu)及制度健全的管理模式［1］。本院對(duì)成批機(jī)械通氣患者構(gòu)建安全管理模式，明顯減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高了救治成功率。

1　資料與方法

1．1一般資料選擇2012年1月—2013年1月本院急診科、ICU、RICU、CCU及普外重癥病房收治的成批機(jī)械通氣患者為對(duì)照組，5批次共43人、每批3～10人，其中車禍3批、燒傷1批、中毒1批;2013年1月—2014年6月收治的成批機(jī)械通氣患者為實(shí)驗(yàn)組，7批次共58人、每批3～11人，其中車禍4批、燒傷2批、中毒1批。兩組患者均行氣管插管或氣管切開，并使用呼吸機(jī)輔助呼吸，兩組患者致病因素、病情、年齡、性別、救治條件等無(wú)明顯差異(P＞0．05)。

1．2措施方法對(duì)照組采用常規(guī)方法，即逐級(jí)上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)，再逐級(jí)通知相關(guān)人員組織救治，臨時(shí)抽調(diào)人員、車輛，臨時(shí)組建救治小組，臨時(shí)策劃救治方案，臨時(shí)準(zhǔn)備物品及設(shè)備。實(shí)驗(yàn)組采用安全管理模式，即直接調(diào)動(dòng)相應(yīng)基數(shù)的人員及物質(zhì)，按預(yù)定的職責(zé)分工、流程及預(yù)案，迅速展開救治任務(wù)主要包括以下幾個(gè)方面。

1．2．1建立組織構(gòu)架設(shè)定救治人員基數(shù)，以救治單個(gè)傷員為1個(gè)基數(shù)，每個(gè)基數(shù)為1個(gè)呼吸重癥小組，配置救治人員4～5人(其中醫(yī)師1人、護(hù)士2人、轉(zhuǎn)運(yùn)員兼護(hù)理員0～1人、駕駛員兼轉(zhuǎn)運(yùn)員0～1人)，推選其中1名護(hù)師為組長(zhǎng);共設(shè)5個(gè)呼吸重癥小組(25人)，由醫(yī)院野戰(zhàn)醫(yī)療隊(duì)成員組成，均持有ICU上崗證且工作3年以上，并集中培訓(xùn)3個(gè)月，通過(guò)理論及操作考核取得合格證。

1．2．2設(shè)定救治物資基數(shù)每個(gè)機(jī)械通氣傷員配置1套物資基數(shù)，主要包括，便攜式呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、電除顫儀、吸引器、制氧儀或氧氣瓶等各1臺(tái)，均配有蓄電池或備用電池;自制氣管切開備物盤1個(gè);氣管插管備物箱1個(gè);急救藥品及耗材箱;轉(zhuǎn)運(yùn)車(安裝導(dǎo)航系統(tǒng))及擔(dān)架車各1輛。每月組織1次裝備維護(hù)，對(duì)物資進(jìn)行更新、補(bǔ)充、保養(yǎng)，確保處于良好備用狀態(tài)。

1．2．3制訂職責(zé)制度參加定期組織的成批重癥傷員救治理論學(xué)習(xí)與技能演練;參與制定并完善專項(xiàng)管理制度和流程;明確組織及個(gè)體工作目標(biāo)及任務(wù);裝備應(yīng)急使用儀器、設(shè)備、藥品及耗材;參加院內(nèi)外成批重癥傷員救治工作;進(jìn)行專項(xiàng)質(zhì)量控制，跟蹤檢查、發(fā)放問卷調(diào)查表，統(tǒng)計(jì)搶救成功率及并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

1．2．4制定救治流程制定成批機(jī)械通氣傷員“五期”救治流程，籌劃期→準(zhǔn)備期→救治期→轉(zhuǎn)運(yùn)期→交接期，并對(duì)每期具體工作進(jìn)行細(xì)化和規(guī)范化。制定成批機(jī)械通氣傷員“五階段”轉(zhuǎn)運(yùn)流程，評(píng)估階段→聯(lián)絡(luò)階段→準(zhǔn)備階段→監(jiān)護(hù)階段→交接、記錄階段，同時(shí)對(duì)每階段具體工作進(jìn)行細(xì)化和規(guī)范化。定期組織流程模擬演練，做到人人熟練救治流程。

1．2．5設(shè)制轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表研究制定轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，評(píng)估項(xiàng)目以打鉤形式完成，內(nèi)容為四個(gè)方面共30個(gè)條目。傷員方面，包括傷員人數(shù)、傷因、傷情、傷勢(shì)等;物資方面，包括儀器、藥品、耗材、轉(zhuǎn)運(yùn)工具等;醫(yī)務(wù)人員方面包括抽組人數(shù)、配置比例、能力素質(zhì)、通訊、后勤保障等;環(huán)境方面，包括時(shí)間、地點(diǎn)、空間距離、路況、氣候及其他干擾因素等。根據(jù)對(duì)傷病員危害嚴(yán)重程度不同，分為無(wú)危害、輕度危害、中度危害、重度危害、危及生命，分別給予0分、1分、2分、3分、4分、5分。依據(jù)總評(píng)分進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)區(qū)分，≤2分為低度風(fēng)險(xiǎn); 3～4分為中度風(fēng)險(xiǎn);≥5分為高度風(fēng)險(xiǎn)(只要存在1項(xiàng)重度危害或危及生命均納入高度風(fēng)險(xiǎn))。

1．2．6制定常見并發(fā)癥預(yù)防及處理應(yīng)急預(yù)案意外脫管、拔管預(yù)防及處理應(yīng)急預(yù)案;呼吸心跳驟停搶救預(yù)案;氣道梗阻預(yù)防及處理應(yīng)急預(yù)案;大咯血搶救預(yù)案;儀器設(shè)備故障應(yīng)對(duì)預(yù)案。經(jīng)常性組織應(yīng)急預(yù)案訓(xùn)練與考核，要求人人掌握。

1．2．7建立三級(jí)監(jiān)控管理機(jī)制一級(jí)監(jiān)控為責(zé)任護(hù)士、管床醫(yī)師、或轉(zhuǎn)運(yùn)員的自我管控;二級(jí)監(jiān)控為組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)檢查、督導(dǎo)、協(xié)助解決問題;三級(jí)監(jiān)控為主任及護(hù)士長(zhǎng)，負(fù)責(zé)指揮、協(xié)調(diào)、控制。建立無(wú)懲罰缺陷及不良事件登記報(bào)告制度;制訂質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)表，跟蹤檢查制度、流程落實(shí)情況，并對(duì)疑難問題及時(shí)組織會(huì)診或病例討論。

1．3效果評(píng)價(jià)專人發(fā)放滿意度調(diào)查表，了解患者、家屬及管床醫(yī)師、護(hù)士、領(lǐng)導(dǎo)對(duì)工作的滿意度，并對(duì)每例機(jī)械通氣患者進(jìn)行個(gè)案追蹤調(diào)查及隨訪，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率、搶救成功率。

1．4統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 18．0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料采用雙側(cè)卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用雙側(cè)t檢驗(yàn)，P＜0．05差異有意義。

2　結(jié)果

兩組傷員比較顯示，人機(jī)對(duì)抗及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率差異有顯著意義(P＜0．01) ;意外拔管、誤吸、搶救成功率及滿意率等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05) ;氣道損傷、導(dǎo)管阻塞比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05) (表1)。

表1　構(gòu)建安全管理模式前后并發(fā)癥發(fā)生率、搶救成功率及滿意率比較　例數(shù)，%

3　討論

3．1構(gòu)建安全管理模式具有重要意義危重患者能否被優(yōu)質(zhì)高效地救護(hù)成功，綜合地反映一個(gè)醫(yī)院的科學(xué)管理水平和醫(yī)療、護(hù)理技術(shù)水平［2］。安全管理模式是以安全系統(tǒng)工程為指導(dǎo)，落實(shí)“安全第一，預(yù)防為主”的科學(xué)管理，其目標(biāo)實(shí)現(xiàn)依賴于建立健全組織機(jī)構(gòu)、落實(shí)安全責(zé)任制，注重風(fēng)險(xiǎn)管理及彈性機(jī)制［1］。將安全管理模式應(yīng)用于成批機(jī)械通氣傷員救治中，有利于建立合理的組織構(gòu)架，制定規(guī)范的制度、流程及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，探討科學(xué)的并發(fā)癥預(yù)防方法，有效減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高搶救成功率及滿意率，以提升未來(lái)戰(zhàn)爭(zhēng)呼吸重癥患者救治效率和水平，為建立無(wú)縫隙的戰(zhàn)傷醫(yī)療救援體系提供參考依據(jù)。

3．2建立組織構(gòu)架和人員物資基數(shù)有利于提高救治速度應(yīng)急救援工作時(shí)間緊迫、任務(wù)多變，在最短時(shí)間內(nèi)編組，要按照“定任務(wù)、定單位、定人員、定裝備器材、定機(jī)動(dòng)車輛、定保障措施”的要求抓好建設(shè)［3］。設(shè)定人員基數(shù)，負(fù)責(zé)人通過(guò)預(yù)先建立的通訊平臺(tái)(短信群、微信群)通知各成員，提高反應(yīng)速度。設(shè)定物資基數(shù)，由專人管理，每件物資都經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選(符合蓄電充足、性能穩(wěn)定、便于攜帶及固定等)，維持日常備用狀態(tài)，提高備物效率。當(dāng)接到緊急任務(wù)時(shí)，迅速調(diào)動(dòng)相應(yīng)基數(shù)的人員及物資，緊急部署任務(wù)，從而提高救治速度。

3．3規(guī)范職責(zé)制度與救治流程能夠提高救治效率規(guī)范職責(zé)制度、明確分工，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行病情評(píng)估、治療及護(hù)理;責(zé)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)檢查指導(dǎo)并幫助責(zé)任護(hù)士落實(shí)安全管理;管床醫(yī)師負(fù)責(zé)病情介紹、用藥指導(dǎo)及插管、拔管、呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整;有利于落實(shí)安全責(zé)任制［4］。標(biāo)準(zhǔn)化搶救流程能減少工作盲目性及重復(fù)性，縮短搶救時(shí)間，保證醫(yī)療安全［5］。制定成批機(jī)械通氣“五期”救治流程及“五階段”轉(zhuǎn)運(yùn)流程，使工作更規(guī)范化、程序化和簡(jiǎn)單化，提高醫(yī)務(wù)人員相互配合的默契性及工作能力，縮短救治時(shí)間，提高救治效率。

3．4制定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表及應(yīng)急預(yù)案積極預(yù)防并發(fā)癥研究制定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，從傷員、物質(zhì)、醫(yī)務(wù)人員、環(huán)境等四方面，對(duì)成批機(jī)械通氣患者救治及轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)行系統(tǒng)、全面評(píng)估，并對(duì)評(píng)估內(nèi)容進(jìn)行了細(xì)化，如傷因包括中毒、燒傷、車禍等;傷情包括意識(shí)狀態(tài)、生命體征、是否多發(fā)傷，有無(wú)慢性病如高血壓、糖尿病、免疫缺陷病;傷勢(shì)包括輕度、中度、重度、病危。以打鉤、打分的形式，評(píng)估傷員存在或潛在的風(fēng)險(xiǎn)，采取預(yù)先處置，如調(diào)整救治方案，做好充分的人力及物資準(zhǔn)備，啟動(dòng)相關(guān)應(yīng)急預(yù)案，從而降低各種并發(fā)癥的發(fā)生率。

3．5三級(jí)監(jiān)控管理機(jī)制確保各項(xiàng)措施落實(shí)到位建立一個(gè)高效運(yùn)轉(zhuǎn)，人人各負(fù)其責(zé)的安全組織機(jī)構(gòu)，是整個(gè)安全管理體系成功實(shí)施的關(guān)鍵［1］。一級(jí)監(jiān)控者(責(zé)任醫(yī)師及護(hù)士)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，準(zhǔn)確查找安全隱患，切實(shí)落實(shí)各項(xiàng)防范措施;二級(jí)、三級(jí)監(jiān)控者(組長(zhǎng)及護(hù)士長(zhǎng))通過(guò)跟蹤檢查、指導(dǎo)幫助，或組織會(huì)診、病例討論，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，提出整改意見。建立三級(jí)監(jiān)控管理機(jī)制，有利于實(shí)行全程管理，確保各項(xiàng)措施落實(shí)到位。

國(guó)內(nèi)成批傷員的救護(hù)還局限于工作經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和體會(huì)的階段，本院對(duì)成批機(jī)械通氣傷員構(gòu)建安全管理模式，初步探討成批機(jī)械通氣傷員救治的資源配置、流程優(yōu)化、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案。建立一支訓(xùn)練有素的應(yīng)急救援隊(duì)伍，制定科學(xué)規(guī)范的救護(hù)流程，保持應(yīng)急救援準(zhǔn)備工作常態(tài)化，乃是重要課題。安全組織機(jī)構(gòu)只有通過(guò)必要的人員、設(shè)備、資金支持才能建立并健康運(yùn)作，因此需要社會(huì)給予更多關(guān)注。

【參考文獻(xiàn)】

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(2014－10－11收稿2015－01－18修回)

(本文編輯劉源)

擺的影響致機(jī)械性損傷。救護(hù)車行駛務(wù)求平穩(wěn)，減少顛簸，以免加重傷病情。運(yùn)送途中，顱腦傷員應(yīng)采取半臥位或側(cè)臥位，以防止嘔吐物或舌根下墜阻塞氣道;嚴(yán)重的腹部外傷應(yīng)取臥位，屈曲下肢;中毒傷員一般采取坐位或半臥位，以便呼吸及咳嗽;昏迷傷員應(yīng)平臥且頭偏向一側(cè)，并在頭部及四肢大血管處放置冰袋，可將體溫降至32℃～34℃，以延緩腦細(xì)胞死亡。

Safety Management Mode for Batched Mechanical Ventilation Patients

JIN Run－nyu，LIN Ping－dong*，LIU Li－min，HONG Yuan－cheng，CHEN Hui－ling(Department of Respiratory Medicine，No．180 Hospital of PLA，Quanzhou 362000)

［Abstract］Objective To analyze the effect of safety management in reducing the complication of batched mechanical ventilation patients and increasing success rate of treatment．Methods A safety management mode was established，which included the establishment of organizational structure，the cardinality setting of patients and materials，the formulation of responsibility system and treatment procedures，standard of equipments，pharmaceuticals and consumable items，risk analysis and emergency response plan，and three－level monitoring and management mechanism．Results After the application of the safety management mode，the frequency of batched mechanical ventilation patients' complication was significantly lower than the control group，while the success rate of treatments was significantly higher than the control group(P＜0．05)．Conclusion The establishment of safety management mode for batched mechanical ventilation patients，can effectively decrease the frequency of respiratory complications and improve the treatment speed and efficiency．

［Key words］safety management mode; mechanical ventilation; batch

［文章編號(hào)］1008－9985(2015)01－0059－03

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［中圖分類號(hào)］R 197．32

［通訊作者］林平冬，E－mail:180yy_1pd@163．com

［作者簡(jiǎn)介］金潤(rùn)女，女，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng);電話:18965510551