馬春燕

【摘要】竇性心動(dòng)過(guò)緩屬于中醫(yī)學(xué)“脈遲”“胸痹”“心悸”的范疇，陸峰副教授認(rèn)為其病因病機(jī)大多是心腎陽(yáng)虛，以胸悶氣短，動(dòng)則更甚為辨證要點(diǎn)，法以益氣溫陽(yáng)，方藥采用益氣溫陽(yáng)方加減，在臨床上取得了良好的效果。

【關(guān)鍵詞】竇性心動(dòng)過(guò)緩；心腎陽(yáng)虛；益氣溫陽(yáng)方

【中圖分類號(hào)】R256.21【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【文章編號(hào)】1007-8517（2015）20-0028-01

竇性心動(dòng)過(guò)緩屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹、心悸”的范疇，早在《內(nèi)經(jīng)》就有對(duì)其癥狀的相關(guān)記載：“寒氣入經(jīng)而稽遲”、“其脈遲者病”等。另外《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》對(duì)“驚悸”亦有相關(guān)描述，其多見(jiàn)遲脈，并見(jiàn)沉、細(xì)、結(jié)脈等?！稙l湖脈學(xué)》言“代脈，動(dòng)而中止，不能自還，因而復(fù)動(dòng)，脈至還入尺，良久方來(lái)”。竇性心動(dòng)過(guò)緩臨床表現(xiàn)不僅有胸悶、心悸、氣短等心氣虛弱證候，也常伴有面色白光白、畏寒、腰膝酸軟等心腎陽(yáng)虛的癥狀。竇性心率低于60次/min即為竇性心動(dòng)過(guò)緩，竇性心動(dòng)過(guò)緩可分為生理性和病理性。生理性竇性心動(dòng)過(guò)緩一般心率在50～60次/min，常見(jiàn)于正常人睡眠狀態(tài)和體力活動(dòng)較多的人，無(wú)明顯不適，以觀察為主；若心率低于40次/min，常可出現(xiàn)心絞痛、心功能不全或暈厥等，屬病理狀態(tài)，需要治療。陸峰副教授，主要從事心臟介入與重癥監(jiān)護(hù)工作，擅長(zhǎng)治療高血壓、難治性冠心病和心力衰竭、心房顫動(dòng)、肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞、睡眠呼吸暫停綜合征，對(duì)心動(dòng)過(guò)緩積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，茲介紹如下。

1病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為竇性心動(dòng)過(guò)緩一般為體虛勞倦、七情所傷、藥石不當(dāng)所致，基本病機(jī)是氣血陰陽(yáng)虧虛，陽(yáng)氣不充以致胸陽(yáng)不振，氣機(jī)痹阻，血行不暢，故而心動(dòng)無(wú)力，“良久方來(lái)”。其病位在心，并與肝、脾、腎、肺四臟密切相關(guān)?！稙l湖脈學(xué)》曰“遲來(lái)一息至惟三，陽(yáng)不勝陰氣血寒。”指出本病多屬陰盛陽(yáng)衰之證。本病患者以老年為主，其年近半百，精氣自半，腎氣虛衰。腎為一身陽(yáng)氣之源，陽(yáng)氣之根，腎陽(yáng)充盛則心陽(yáng)盛，因此溫腎陽(yáng)為助心陽(yáng)之基礎(chǔ)。目前對(duì)該病的病因病機(jī)及辨證分型尚未完全統(tǒng)一。陸老師結(jié)合十余載臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為心腎陽(yáng)虛是本病的主要病理基礎(chǔ)。

2治法方藥

根據(jù)本病心腎陽(yáng)虛之病理基礎(chǔ)，陸老師認(rèn)為治療竇性心動(dòng)過(guò)緩應(yīng)采用溫腎益氣、振奮心陽(yáng)之法，遣方用藥多獲效驗(yàn)。方藥采用自擬益氣溫陽(yáng)方，整方為：黃芪30g，桂枝12g，淫羊藿15g，桑寄生12g，黃精9g，細(xì)辛3g，川芎21g，元胡12g，牛膝9g，三七粉3g，補(bǔ)骨脂6g。黃芪補(bǔ)中益氣，促進(jìn)血行，為君藥。桂枝溫通經(jīng)脈，助陽(yáng)化氣；淫羊藿、補(bǔ)骨脂益氣助陽(yáng)，溫補(bǔ)心腎；桑寄生滋腎養(yǎng)心；黃精以平衡陰陽(yáng)。以上諸藥共同溫補(bǔ)腎陽(yáng)，為臣藥。“氣為血之帥”，陽(yáng)氣不振易致血瘀，佐以通經(jīng)之諸藥，牛膝以逐瘀通經(jīng)；川芎為“血中之氣藥”，辛散溫通，通達(dá)氣血；三七粉活血祛瘀；元胡“行血中之氣滯，氣中之血滯”，活血止痛。細(xì)辛助君臣之藥溫補(bǔ)腎陽(yáng)，以鼓動(dòng)心陽(yáng)，為佐藥。諸藥合用，通補(bǔ)兼施，使補(bǔ)而不留瘀，共奏溫腎益氣，振奮心陽(yáng)之效。陸老師主張現(xiàn)代中醫(yī)要在繼承基礎(chǔ)上適當(dāng)?shù)亟Y(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究辨證施藥。應(yīng)用具有加快心率作用的中藥，如黃芪、補(bǔ)骨脂、細(xì)辛等，有助于提高治療效果，以求既緩解癥狀又改善生活質(zhì)量。現(xiàn)代藥理研究表明[1-2]，黃芪主要含有黃芪總皂苷、黃芪總多糖、黃芪總黃酮等成分，具有利尿作用，能減輕心臟前負(fù)荷，擴(kuò)冠和周圍血管，減輕心臟后負(fù)荷，同時(shí)黃芪能使心肌cAMP增高，鈣離子內(nèi)流增加，心肌收縮力增強(qiáng)。桂枝能降低冠脈阻力，增加冠脈血流，抗動(dòng)脈粥樣硬化和心律失常[3]。補(bǔ)骨脂、細(xì)辛有增強(qiáng)竇房結(jié)功能的作用，細(xì)辛具有興奮竇房結(jié)、提高竇房結(jié)頻率、改善竇房結(jié)周圍組織的功能[4]，川芎提取物川芎嗪對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物有強(qiáng)心作用[5]。

3驗(yàn)案舉例

初診患者，女，45歲，2015年2月5日因“間歇性胸悶一月余”前來(lái)就診。患者一月前晨起后出現(xiàn)胸悶癥狀，并伴有胸骨左后方壓榨樣疼痛。自覺(jué)有痰難咯，近5天勞累后出現(xiàn)頭暈頭痛癥狀，勞累時(shí)血壓為120/80mmHg，平時(shí)血壓為90/60mmHg，現(xiàn)癥見(jiàn)：胸悶氣短，面色白光白，神疲畏寒，四肢欠溫，每分鐘48次，無(wú)惡心嘔吐，納可，眠差，二便調(diào)。舌暗紅苔薄白，脈沉緩。陸老師認(rèn)為該患者屬竇性心動(dòng)過(guò)緩的心腎陽(yáng)虛證型，治以溫腎益氣，振奮心陽(yáng)之法。處方：黃芪30g，桂枝12g，淫羊藿15g，黃精9g，茯苓15g，厚樸花12g，細(xì)辛3g，川芎21g，元胡12g，桑寄生12g，懷牛膝9g，三七粉3g（沖服），補(bǔ)骨脂6g，14劑，水煎服，日一劑。

二診（2015年3月4日）病史同前，癥狀減輕，偶有胸悶，余無(wú)明顯不適。兩天前生氣時(shí)胸悶，偶發(fā)胸痛，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅苔薄白，脈沉緩，血壓為104/72mmHg，心率每分鐘52次，律齊。處方：上方去細(xì)辛，改桂枝15g，補(bǔ)骨脂9g，川芎24g，黃精12g，加郁金12g，繼服14劑，水煎服，日一劑。

三診（2015年3月19日）病史同前，諸癥大減?，F(xiàn)癥見(jiàn)偶有胸悶，余無(wú)明顯不適，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅苔薄白，脈沉緩，血壓為108/80mmHg，心率每分鐘55次。經(jīng)過(guò)仔細(xì)望聞問(wèn)切，陸老師認(rèn)為該患者病情已基本穩(wěn)定，繼服上方14劑，兩日一劑，進(jìn)一步鞏固治療。

按：該患者年近半百，精氣自半，腎陽(yáng)不足，故心陽(yáng)不振，出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，神疲畏寒，四肢欠溫，面色白光白等癥狀，上方在自擬益氣溫陽(yáng)方的基礎(chǔ)上加厚樸花、茯苓，全方黃芪、桂枝、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、桑寄生、黃精益氣溫腎；牛膝、川芎、細(xì)辛、元胡疏通經(jīng)脈；三七通瘀助陽(yáng)；厚樸花理氣化濕，茯苓性平和，寧心安神，健脾化濕，二者相配合以化咽喉難咯之痰，并助安眠。二診諸癥均有所緩解，加大滋腎和助陽(yáng)的力度以求達(dá)到最佳治療效果，患者因生氣而胸悶，故加郁金以行氣解郁。全方隨癥加減，藥無(wú)虛設(shè)，標(biāo)本兼顧，故有良效。參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2015.07.21）