曹 尹 王洪亮 李付彪

吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院男科（長春 130021）

包皮環(huán)切術(shù)治療早泄的Meta分析

曹 尹 王洪亮*李付彪

吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院男科（長春 130021）

目的 利用Meta分析觀察包皮環(huán)切術(shù)治療早泄的療效。方法 檢索Pubmed、Embase、Cochrane圖書館，VIP數(shù)據(jù)庫，CNKI數(shù)據(jù)庫，SinoMed系統(tǒng)，萬方期刊數(shù)據(jù)庫，納入包皮環(huán)切術(shù)治療早泄的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT），并進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，采用RevMan 5.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 8篇RCT文獻(xiàn)納入研究，累計(jì)739例病例。Meta分析結(jié)果顯示：與空白對照組比較性生活滿意度無改善［異質(zhì)性：Tau2=0.21； Chi2=5.29, df=1（P=0.02）；I2=81%； 整體效果檢驗(yàn)：Z=1.05（P=0.30）］，［RR=1.46，95%CI（0.72，2.98）, P=0.30］，與其他治療方案比較早泄改善［Heterogeneity： Tau2=0.10； Chi2=20.32,df=3（P=0.0001）； I2=85%； Test for overall effect： Z=0.44 （P=0.66）］, ［RR=1.08, 95%CI（0.77，1.51）, P=0.66］，射精潛伏期延長［Heterogeneity： Tau2=3.27； Chi2=105.08, df=2（P＜0.00001）； I2=98%；Test for overall effect： Z=0.33（P=0.74）］, ［SMD=0.35, 95%CI（-1.72，2.41）, P=0.74］。結(jié)論 包皮環(huán)切術(shù)對于早泄有改善作用，但其確切的治療作用還需要進(jìn)一步開展高質(zhì)量、大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)予以證實(shí)。

包皮環(huán)切術(shù), 男性； 早泄； Meta分析

包皮環(huán)切術(shù)是泌尿外科的常規(guī)手術(shù)，在全球被廣泛使用，主要用于治療包莖及包皮過長，預(yù)防性傳播疾病等。然而，大部分就診患者希望通過包皮環(huán)切術(shù)來治療早泄。目前，有學(xué)者研究了大多數(shù)因醫(yī)療衛(wèi)生［1］和宗教［2］原因進(jìn)行包皮環(huán)切術(shù)的男性，發(fā)現(xiàn)包皮環(huán)切術(shù)與性功能的關(guān)系并不確切。而且，關(guān)于包皮過長及包皮環(huán)切術(shù)對于陰莖敏感性和總體性滿意度的影響仍沒有統(tǒng)一意見［3-5］，一部分人認(rèn)為包皮環(huán)切術(shù)使性交更愉快，大部分人認(rèn)為其能降低陰莖頭敏感度［6-8］。有研究［9,10］認(rèn)為包皮環(huán)切術(shù)后能使性交時(shí)間延長，是治療早泄的有效方法，Senkul等［2］的研究則認(rèn)為包皮環(huán)切術(shù)后射精潛伏期沒有明顯改變，而O'Hara等［11］更是提出包皮環(huán)切術(shù)后射精潛伏期縮短。本文通過Meta分析，對包皮環(huán)切術(shù)治療早泄的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

資料與方法

一、文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索英國國立醫(yī)學(xué)圖書館（PubMed）、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫（Embase）、Cochrane圖書館，中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP），中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（CNKI），中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed），萬方期刊數(shù)據(jù)庫（Wangfang database），并輔助追溯和手工檢索學(xué)術(shù)會(huì)議論文集的有關(guān)臨床研究文獻(xiàn)。檢索時(shí)間：各數(shù)據(jù)庫自建庫至2015年4月1日。中文檢索詞：“性功能障礙”，“早泄”，“性高潮”，“陰道內(nèi)射精潛伏期”，“射精時(shí)間”，“包皮環(huán)切”，“包皮過長”，“環(huán)切”，“手術(shù)治療”。英文檢索詞：“sexual dysfunction”，“ejaculation”，“orgasm”，“Premature ejaculation”，“intravaginal ejaculation latency times”，“circumcision, male”，“circumcision”，“redundant prepuce”，“Phimosis”。檢索時(shí)根據(jù)初步檢索的結(jié)果適當(dāng)調(diào)整,去除重復(fù)發(fā)表的研究后共得到1186篇文獻(xiàn)。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：國內(nèi)外所有關(guān)于使用包皮環(huán)切術(shù)來治療早泄的隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial, RCT）。限制語種為中文和英文。臨床診斷為早泄并伴有包皮過長的患者，排除伴有勃起功能障礙、陰莖發(fā)育畸形、尿路感染的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：非RCT試驗(yàn)、重復(fù)文獻(xiàn)報(bào)告、個(gè)案報(bào)道和信息不全的文獻(xiàn)以及不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。

三、文獻(xiàn)篩選與資料提取

對文獻(xiàn)題目、摘要、全文閱讀后進(jìn)行資料提取，嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)篩選，當(dāng)意見不一致時(shí)通過討論或請第三方根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)決定是否納入。內(nèi)容包括：（1）一般信息：作者姓名、題目、發(fā)表時(shí)間和雜志名稱；（2）文獻(xiàn)特征：研究對象的樣本量、干預(yù)措施及基線可比性；（3）觀察指標(biāo)：射精潛伏期、射精潛伏期改善程度、性生活滿意度、性生活滿意度改善率和早泄改善率。

四、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

每篇RCT的質(zhì)量均由2名評(píng)價(jià)員按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊5.1獨(dú)立進(jìn)行，包括6個(gè)方面：（1）隨機(jī)分配方法是否正確；（2）研究結(jié)果測量是否采用盲法；（3）采用意向性分析（ITT）；（4）失訪和退出；（5）分配隱蔽方案；（6）基線是否具有可比性。采用Jadad評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1～3分為低質(zhì)量研究，4～7分為高質(zhì)量研究。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.2軟件。計(jì)量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）,計(jì)數(shù)資料采用相對危險(xiǎn)度（RR）為療效分析統(tǒng)計(jì)量，各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間（CI）表示。采用Q檢驗(yàn)明確有無異質(zhì)性，經(jīng)Q檢驗(yàn)若無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.10，或P≤0.10且I2≤50%），選用固定效應(yīng)模型（fi xed effect model,FE）進(jìn)行分析；若有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P≤0.10且I2＞50%）,則選用隨機(jī)效應(yīng)模型（random effect model, RE）。

結(jié) 果

一、檢索結(jié)果及納入RCT的一般情況

對檢索到的文獻(xiàn)由2名評(píng)價(jià)員獨(dú)立選擇并通過閱讀文章和摘要，按納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行選擇（見圖1），結(jié)果共8篇文獻(xiàn)［12-19］納入研究，納入文獻(xiàn)的基本信息見表1、表2。所有文獻(xiàn)均沒有提及分配隱蔽、盲法以及ITT；基線均具有可比性。文獻(xiàn)均為3分，納入的文獻(xiàn)均屬低質(zhì)量文獻(xiàn)。累計(jì)739例病例，包皮環(huán)切術(shù)組378例，空白對照組94例，其他治療方法組267例，根據(jù)文獻(xiàn)說明患者的基本情況無明顯差異，具有較好的可比性。

二、觀察指標(biāo)評(píng)估

（一）性生活滿意度

本研究有2篇［12,13］研究比較了包皮環(huán)切術(shù)組與空白對照組的性生活滿意度（見圖2）。各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：2組間性生活滿意度無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［Heterogeneity：Tau2=0.21； Chi2=5.29, df=1（P=0.02）； I2=81%； Test for overall effect： Z=1.05（P=0.30）］, ［RR=1.46, 95%CI（0.72，2.98）, P=0.30］，結(jié)果提示尚不能證明包皮環(huán)切術(shù)能夠提高性生活滿意度。

（二）早泄改善率

本研究有4篇［14-16］研究比較了包皮環(huán)切術(shù)組與其他治療方案組的早泄改善率（見圖3）。各研究間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析結(jié)果顯示，4組早泄改善率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［Heterogeneity：Tau2=0.10； Chi2=20.32, df=3（P=0.0001）； I2=85%；Test for overall effect： Z=0.44（P=0.66）］，［RR=1.08, 95%CI（0.77，1.51）, P=0.66］，結(jié)果顯示包皮環(huán)切術(shù)能改善早泄，倒漏斗圖（見圖4）顯示不對稱，差異并不大，說明存在一定的發(fā)表偏倚及誤差。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)一般情況

表2 納入文獻(xiàn)試驗(yàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估

圖2 性生活滿意度

圖3 早泄改善率

圖4 早泄改善率倒漏斗圖

（三）射精潛伏期

3篇［15,17,18］研究比較了包皮環(huán)切術(shù)組與其他治療方案組的射精潛伏期（見圖5）。各研究間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析結(jié)果顯示，3組早泄改善率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［Heterogeneity：Tau2=3.27； Chi2=105.08, df=2（P＜0.00001）； I2=98%；Test for overall effect： Z=0.33（P=0.74）］, ［SMD=0.35, 95%CI（-1.72，2.41）, P=0.74］，結(jié)果顯示包皮環(huán)切術(shù)能延長射精潛伏期。

圖5 射精潛伏期

討 論

本研究結(jié)果顯示：包皮環(huán)切術(shù)對于早泄能有效延長射精潛伏期，改善早泄程度，但不能提高性生活滿意度。然而對于女性而言，和未進(jìn)行包皮環(huán)切術(shù)的男性進(jìn)行性交，可能增加性交的時(shí)間和快感，并增加獲得一次或多次性高潮的可能性［11］。本次研究所用的數(shù)據(jù)庫和語言對資料的全面性有一定限制，雖然所有文獻(xiàn)中都提到“隨機(jī)”字樣，但均未對隨機(jī)分配方法及是否盲法進(jìn)行說明。由于隨機(jī)不當(dāng)及假隨機(jī)造成的選擇性偏倚，會(huì)對實(shí)驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生較大的影響，與此同時(shí)盲法分配方案的不明確也會(huì)對干預(yù)效果造成夸大。

以高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)為基礎(chǔ)，才能保證Meta分析結(jié)論的客觀性，而本文納入研究的文獻(xiàn)數(shù)量少、文獻(xiàn)質(zhì)量低，對分析結(jié)果的科學(xué)性會(huì)產(chǎn)生直接影響。此外，結(jié)果異質(zhì)性大，其中的臨床異質(zhì)性是不可忽視的重要因素。

綜上所述，當(dāng)前研究說明包皮環(huán)切術(shù)對于早泄有改善作用，但由于本研究納入的文獻(xiàn)較少、質(zhì)量不高以及各研究存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，期待出現(xiàn)更多高質(zhì)量大樣本多中心的隨機(jī)對照試驗(yàn)。關(guān)于包皮環(huán)切術(shù)與早泄關(guān)系的科學(xué)證據(jù)，僅能建立在進(jìn)行包皮環(huán)切術(shù)和未進(jìn)行包皮環(huán)切術(shù)的大量人群的標(biāo)本基礎(chǔ)上［20］。因此，對于臨床決策仍需謹(jǐn)慎使用。

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（2015-05-28收稿）

Circumcision for premature ejaculation： a systematic review and meta-analysis

Cao Yin, Wang Hongliang*, Li Fubiao
The First Hospital of Jilin University, Bethune, Changchun 130021, China
Corresponding author： Wang Hongliang, E-mail： cy19860322@163.com； Tel：18243052042

Objective To evaluate the effi cacy of circumcision for premature ejaculation. Methods The randomized controlled trials （RCTs） were collected from database, such as Pubmed, Embase, the Cochrane library, VIP, CNKI, SinoMed, Wanfang. After the necessary methodological quality evaluation of the selected studies, the statistics analysis was conducted by the software RevMan 5.2. Results Eight studies involving 739 patients were included. In comparision with the blank control group, the results showed an increase in sexual satisfaction ［Heterogeneity：Tau2=0.21；Chi2=5.29, df=1（P=0.02）；I2=81%； Test for overall effect： Z=1.05（P=0.30）］, ［RR=1.46, 95%CI（0.72, 2.98）, P=0.30］. In comparision with the other treatment groups, the results showed a significant decrease in that premature ejaculation［Heterogeneity： Tau2=0.10；Chi2=20.32, df=3（P=0.0001）； I2=85%； Test for overall effect：Z=0.44（P=0.66）］, ［RR=1.08, 95%CI（0.77, 1.51）, P=0.66］, prolonging in the intravaginal ejaculation latency times ［Heterogeneity： Tau2=3.27； Chi2=105.08, df=2（P＜0.00001）； I2=98%；Test for overall effect： Z=0.33（P=0.74）］, ［SMD=0.35, 95%CI（-1.72, 2.41）, P=0.74］. Conclusion Circumcision may be an effective treatment for premature ejaculation, but due to the limitations of included RCTs, high quality and large sample size clinical RCTs are suggested in future.

circumcision, male； premature ejaculation； Meta-analysis

10.3969/j.issn.1008-0848.2015.10.012

R 698.1

*通訊作者, E-mail： cy19860322@163.com； Tel：18243052042