黎　華　李曉艷　李秀瓏

基于根本原因分析法分析跌倒事件及應對策略的探討

黎華李曉艷李秀瓏

保障患者安全一直是衛(wèi)生保健質量的核心內容［1］，而跌倒是醫(yī)院常見的影響患者安全不良事件。根本原因分析法（RCA）是一種結構化的調查活動，其目的在于識別問題的真正原因以及消除其所必需的措施［2］。本文對本院2011年12月至2013年11月報告的21例跌倒的患者采用RCA分析，找出導致跌倒發(fā)生的根本原因，旨在為他人提供借鑒，減少類似事件的發(fā)生。

1　臨床資料

1.1一般資料 2011年12月至2013年11月就診發(fā)生跌倒21例（20例是住院患者，1例是門診患者）。其中男12例，女9例；年齡4歲7個月至86歲，平均年齡56.85歲。發(fā)生班次：白班9例，夜班12例。原發(fā)疾病：冠心病合并高血壓4例，腦梗死2例，糖尿病2例，骨折術后2例，白內障2例，復視1例，慢性支氣管炎1例，癲癇1例，頭暈1例，肝硬化失代償期1例，上消化道出血1例，上呼吸道感染1例，蛛網膜下腔出血1例，孕婦1例。

1.2方法 （1）收集事件相關資料：本院要求對發(fā)生跌倒事件的科室在48h內將電子版患者跌倒登記表上報護理部。跌倒登記表主要內容包括：患者一般資料、跌倒時情況、跌倒經過、跌倒危險因素、跌倒造成的損傷等。資料收集主要包括：跌倒發(fā)生原因、發(fā)生地點、發(fā)生時間點、科室等。（2）資料分析：護理部8位成員是RCA小組成員，小組成員應用頭腦風暴法對所收集的資料采用RCA進行回顧性分析。

2　結果

2.1跌倒地點 床旁8例，走廊5例，衛(wèi)生間5例，CT室1例，病房樓外1例，樓梯上1例。

2.2跌倒原因 健康原因14例，治療、藥物和（或）麻醉原因2例，環(huán)境原因2例，其他3例。6例對自身運動能力評估過高；5例患者護士在進行安全宣教時流于形式無針對性防范措施；安全及防護知識宣教后有9例患者未掌握或是部分掌握。

2.3跌倒發(fā)生的時間點分布，見圖1。

圖1　21例跌倒患者發(fā)生時間分布

2.4跌倒發(fā)生科室分布 神經科4例、心內科4例、 眼科3例、骨科2例、消化科2例、內分泌腎內科2例、兒科1例、產科1例、呼吸科1例、急診科1例。兒科、產科、急診科、眼科門診安全防范流程和教育制度不完善，其他科室雖有完善的制度但均存在落實不到位的現象。

2.5實施根本原因分析 RCA小組成員，應用“魚骨圖”工具對發(fā)生跌倒的事件從管理、護理人員、環(huán)境及患者等方面進行分析。最終確定患者跌倒主要影響因素有：評估不全、安全意識淡薄、宣教不到位、防范措施不完善等。

3　討論

3.1跌倒發(fā)生原因 （1）與患者的年齡、健康因素、藥物使用有關。本次調查結果顯示跌倒發(fā)生與患者的年齡和健康因素有關，與崔妙玲等研究基本一致［3］。21例患者中≥60歲有10例，老年患者由于生理功能減退、反應遲鈍、行動遲緩等個體因素易發(fā)生跌倒。有資料表明［4］有糖尿病、高血壓、體位性低血壓、腦梗死等疾病的老年人發(fā)生跌倒的危險性較高。本次21例患者中有上述疾病者8例，占38.10%。某些藥物的副作用可能影響患者的視覺、平衡、步態(tài)，如降壓藥可引起低血壓，散瞳藥引起視物模糊，降糖藥引起低血糖等。（2）患者、護士及陪護人員對跌倒所致的危害性認知不足。跌倒可導致患者機體創(chuàng)傷，功能狀態(tài)衰退，生活質量下降，同時延長住院時間，嚴重者甚至危及生命［5］。認知不足可能是護士對跌倒所致的危害性認知欠缺，風險意識淡薄。在做健康宣教育時流于形式，機械性按照固有的步驟完成工作，未做到針對具體患者實施個性化的宣教和指導。（3）與所屬科室疾病特點、時間、地點有關。圖1顯示發(fā)生跌倒在6：00～10：00和16：00～18：00相對較多，此時間段內患者洗漱、如廁、進餐和鍛煉等活動比較集中，因此發(fā)生跌倒較其他時間點多，跌倒發(fā)生的地點以床邊、衛(wèi)生間和走廊為主，提示護士應多關注跌倒高發(fā)時間點和地點。從跌倒發(fā)生的科室分布來看，共涉及10個科室，但神經科、心內科、眼科共發(fā)生11例，占52.38%。可能與這些科室患者疾病特點有關，神經科患者肢體運動功能障礙、心內科患者服用降壓藥引起的血壓降低或是體位性低血壓、眼科患者應用散瞳藥后出現視物模糊和老年患者視力下降等因素易發(fā)生意外。（4）與系統(tǒng)缺陷和管理不到位有關。以往的管理制度強調對個人進行批評和懲罰，但絕大多數事件的發(fā)生，不是個人或單個環(huán)節(jié)的護理缺陷，而是眾多環(huán)節(jié)中某一個或幾個因素發(fā)生改變所致，既包括了個人原因，也存在著系統(tǒng)原因［6］。管理部門對護士雖進行了培訓但培訓效果不佳。安全防范的教育未持續(xù)進行，科內對已發(fā)生的不良事件只是進行了簡單的學習，而未針對事件進行原因分析及制訂完善的防范措施。

3.2對策 （1）加強護士跌倒知識培訓及風險意識培養(yǎng)。跌倒重在預防，而預防的第一步是跌倒風險的識別。護理部采用多種方式對護士進行培訓。（2）合理配備護士人力資源。本院在2013年建立了護理人力資源調配機制，有近20名護士由護理部直接管理，當某科室因患者增多或是科內護士有情況不能上班時，科內向護理部報告，護理部會根據情況給予臨時性補充人員。同時，科室護士長也要適時根據科內情況實施彈性排班，加強高峰時段人力。（3）加強對重點科室的管理。神經科、心內科和眼科在本次調查中排跌倒發(fā)生科室前三位，護理部要求這些科室設立安全管理小組，小組成員由分管區(qū)域的護理部副主任牽頭，科內護士長、安全員和高級責任護士組成。加強對科內護士培訓，包括本科室患者疾病的特點、如何正確評估、及時發(fā)現潛在的風險及如何規(guī)避等。（4）加強對環(huán)境和設施的管理。病房和走廊內光線充足，地面平整不濕滑；對入院評估是高風險患者在床位懸掛“小心跌倒”警示牌；在走廊和衛(wèi)生間裝扶手；固定好病床及輪椅的輪子；日用品及呼叫器放在患者伸手可及的地方；指導患者穿大小合適的褲子和鞋子，不穿拖鞋及在濕滑的地面上行走等。（5）做好對患者及陪護人員的宣教。通過發(fā)放資料、護士宣教、召開公休會、舉辦知識講座等方式來提高患者和陪護人員的對跌倒的防范意識。護士在做宣教時要有針對性。21例跌倒患者中有8例發(fā)生于床邊，其中有5例下床時未站穩(wěn)發(fā)生跌倒，告知患者及陪護人員，患者在起床時先坐起稍作停頓后再站立，陪護人員應將患者安頓好后再離開患者。同時要關注宣教后的效果，尤其是對自身運動能力評估過高和依從性差的患者要反復進行宣教，以達到滿意效果。

1 WHO World Alliance for Patient Safety.Summary of the evidence on patient safety：implication for research Geneva.WHO Press，2009.1～12.

2 賈宣東（譯），李文成（譯）. 根本原因分析：簡化的工具和技術.北京：中國人民大學出版社，2011.12.

3 崔妙玲，應燕萍，彭雪娟，等.96例住院患者跌倒的根本原因分析及對策. 中國護理管理，2013（2）：43～45.

4 于普林，覃朝暉，石婧.北京市某城市社區(qū)老年人跌倒與慢性病關系的研究 .中華流行病學雜志，2009，30（11）：1156～1159.

5 白利穎，王貴芝，李湘萍.老年患者對跌倒危險因素認知情況的調查與分析 .中華護理雜志，2009，44（11）：1025～1027.

6 王青.護理安全管理新進展 .當代護士（?？瓢妫?010，3（2）：8～10.

101300 北京市順義區(qū)醫(yī)院護理部