孫玲國　孫偉軍　魯家賢　周亞萍　杜　萍　胡德?lián)P

保膽取石術(shù)后膽囊功能檢測分析

孫玲國孫偉軍魯家賢周亞萍杜萍胡德?lián)P

目的 通過保膽取石術(shù)后與正常人群膽囊功能檢測，探討保膽取石術(shù)的可行性。方法 保膽取石術(shù)后患者及健康者各85例，B超檢查脂肪餐前﹑餐后膽囊壁厚度及膽囊內(nèi)結(jié)石等情況。設(shè)定膽囊收縮率＞50%為膽囊收縮功能良好，＜50%為膽囊收縮功能差；膽囊壁厚度≥3mm為增厚，＜3mm為正常。結(jié)果 85例患者均無腹痛﹑發(fā)熱﹑黃疸及再手術(shù)情況，膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)11例。膽囊收縮率最大98%，最小42%，平均（67.7±18.9）%，膽囊收縮功能評級良好72例（84.7%），差13例（15.3%）。術(shù)前膽囊正常與伴有炎癥的保膽術(shù)后，膽囊功能檢查結(jié)果有一定差異。膽囊壺腹部結(jié)石嵌頓保膽術(shù)后膽囊功能與非結(jié)石嵌頓結(jié)果相類似。健康對照組膽囊結(jié)石5例（5.88%），膽囊息肉7例（8.23%），膽囊收縮率最大96.8%，最小25.6%，平均82.3%，膽囊收縮功能評級良好75例（88.2%），差10例（11.8%）。保膽術(shù)后與健康對照組差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)后超聲檢測膽囊功能具有重要的臨床意義，膽囊功能正常的結(jié)石患者是保膽手術(shù)的最佳選擇，膽囊結(jié)石伴炎癥，即使膽囊壺腹部結(jié)石嵌頓的患者也可行保膽手術(shù)。

膽囊結(jié)石 保膽取石術(shù) 膽囊結(jié)石嵌頓 膽囊功能檢測

膽囊是人體重要的器官，有貯存、濃縮膽汁，調(diào)節(jié)膽道壓力的作用，同時還是人體的免疫器官［1］，膽囊切除是治療膽囊結(jié)石的主要手術(shù)方式，但是否一定要切除有功能的膽囊，是一個值得探討的問題［2］。作者自2012年8月至2013年8月對內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)后患者隨訪＞1年，觀察其術(shù)后膽囊功能情況，并與健康膽囊功能比較，進(jìn)一步探討內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石手術(shù)的可行性?，F(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組85例，男36例，女49例；年齡14～69歲，平均40.0歲。慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石45例、慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石急性發(fā)作15例、膽囊結(jié)石伴膽囊息肉8例、膽囊壺腹部結(jié)石嵌頓伴炎癥17例。膽囊結(jié)石病史3～30年，平均9.5年，其中3～5年30例、5～10年25例、10～20年18例、20～30年12例。B超檢查顯示膽囊大小、膽囊壁厚度正常40例（無炎癥組）。其余45例（炎癥組）膽囊充盈28例、膽囊壺腹部結(jié)石嵌頓17例，其中9例膽囊周圍有滲液。膽囊壁厚度3～5 mm 21例、6～8mm 24例，21例具有雙邊征。單發(fā)結(jié)石25例，2～3顆24例，其余為＞10顆結(jié)石。B超、CT檢查肝內(nèi)膽管、膽總管均無結(jié)石。實驗室檢查：血常規(guī)正常47例、WBC（10.8～21.0）×109/L，中性粒細(xì)胞81%～96%38例；肝功能輕度損害9例，ALT 67～128 U/L，AST 42～96 U/L，ALP 67～125U/L，TBIL 78～296 μmol/L。22例入院后＜4 h急診手術(shù)，其余入院后完善術(shù)前準(zhǔn)備，2～6 d手術(shù)。排除：疑似膽囊有壞疽、穿孔，膽囊周圍積液較多，伴黃疸、膽囊泥沙樣結(jié)石、膽管結(jié)石。另選擇健康者85例為對照組，男35例，女50例；年齡18～68歲，平均40.5歲。均無腹痛，發(fā)熱，黃疸及肝膽胰病史。

1.2方法 所有患者全麻下行纖維膽道鏡、腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石手術(shù)［3，4］。采用Aloca7及Philip彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率3～6 MHz。B超檢查：膽囊底部、體部前壁、頸部3個部位的膽囊壁厚度測量3次，取其平均值。設(shè)定膽囊壁≥3mm為膽囊壁增厚，膽囊壁＜3mm為膽囊壁正常。膽囊收縮率（EF%）=（空腹三徑乘積-脂肪餐后三徑乘積）/空腹三徑乘積×100%。設(shè)定膽囊收縮率＜50%為膽囊收縮功能差，＞50%為膽囊收縮功能良好［5］。觀察膽囊腔內(nèi)有無結(jié)石，息肉等情況。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率 85例患者隨訪1～8年，均無腹痛、發(fā)熱、黃疸及再手術(shù)。B超檢查示膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)11例，術(shù)后第3、4年各2例、7年3例、8年4例。結(jié)石復(fù)發(fā)率按Kaplan-Meier生存分析，應(yīng)用壽命法計算術(shù)后3年2.35%，4年4.71%、7年8.23%、8年10.59%。

2.2保膽術(shù)后患者膽囊功能情況 見表1、表2。

表1　無炎癥組內(nèi)鏡保膽取石術(shù)后膽囊功能情況（n）

表2　炎癥組內(nèi)鏡保膽取石術(shù)后膽囊功能情況（n）

2.3對照組餐前、餐后膽囊形態(tài)的比較 見表3。

表3　對照組餐前、餐后膽囊形態(tài)的比較（x±s）

2.4兩組膽囊收縮功能差患者比較 見表4。

表4　兩組膽囊收縮功能差患者比較（n）

3　討論

隨著醫(yī)務(wù)人員對膽囊功能的新認(rèn)識，人們保膽意識的增強(qiáng)，內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石這一新技術(shù)，在新理念中誕生、發(fā)展。一改既往“盲人取石”“膽囊造瘺”的方式，采用腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石［4］，能在直視下探查腹腔及膽囊，纖維膽道鏡清晰觀察膽囊腔內(nèi)結(jié)石的形態(tài)、性質(zhì)、數(shù)量，取凈結(jié)石，清理膽囊壁及腔內(nèi)附著物，沖洗膽囊腔。膽囊管開口有棕黃色膽汁涌出，提示膽囊管通暢，用可吸收線縫合膽囊切口，本組未見膽漏、出血等并發(fā)癥。達(dá)到既清除病灶，又保留膽囊及其功能的良好療效。

超聲檢測可評估膽囊收縮功能，保膽手術(shù)后，膽囊功能恢復(fù)情況，結(jié)石有無復(fù)發(fā)是醫(yī)患雙方最關(guān)注的問題，應(yīng)用B超檢測可判斷保膽術(shù)后膽囊有無殘留結(jié)石及復(fù)發(fā)，膽道有無梗阻，膽囊容積、膽囊壁厚度等，且具有無痛、無創(chuàng)、方便、低廉、無輻射、不需要造影劑等優(yōu)點，已成為臨床最常應(yīng)用的檢查方法和主要手段［6］。術(shù)前膽囊功能正常的膽囊結(jié)石患者是保膽手術(shù)的最佳選擇［7］。膽囊結(jié)石伴炎癥，即使膽囊壺腹部結(jié)石嵌頓，嵌頓時間＜24h的結(jié)石患者［3］，膽囊管通暢仍可行保膽手術(shù)［8］。保膽術(shù)后膽囊功能與健康膽囊功能相似。本資料結(jié)果顯示，膽囊底部切口愈合、膽囊頸、體、底及膽囊收縮功能恢復(fù)良好，這與文獻(xiàn)報道一致［6］，結(jié)石復(fù)發(fā)檢出與文獻(xiàn)報道也相似［9］。作者認(rèn)為內(nèi)鏡保膽取石術(shù)具有創(chuàng)傷小，操作簡便，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，又能保留膽囊及其功能等優(yōu)點。值得推廣應(yīng)用。

1 黃志強(qiáng).現(xiàn)代腹部外科學(xué)，長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1994：414～417.

2 張寶善.現(xiàn)代微創(chuàng)外科學(xué).北京：北京科學(xué)出版社，2003：441～457.

3 孫偉軍，孫玲國，胡德?lián)P.內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)應(yīng)用于膽囊壺腹部結(jié)石嵌頓伴炎癥初探.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12（7）：656～658.

4 孫偉軍，孫玲國，宋美娟，等.二鏡聯(lián)合內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石（息肉）的臨床分析.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2014，16（7）：1052～1054.

5 Dodds Wj，Groh WJ，Darweesh RM，et al.Sonographic measurement of gallbladder Am J Roentgenology，1985，145：1009～1011.

6 林周璋.“保膽取石”手術(shù)前與術(shù)后應(yīng)超聲評定膽囊收縮功能.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（4）：384.

7 魯家賢，孫偉軍，孫玲國，等，內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)后膽囊功能的中長期隨訪報告.中國微創(chuàng)外科雜志，2014，14（9）：1～3.

8 孫偉軍，孫玲國，杜萍，等，膽囊壺腹部結(jié)石嵌頓內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)后膽囊功能變化的觀察.浙江醫(yī)學(xué)，2014，36（6）：1094～1096.

9 劉京山，李晉忠，趙期康，等.纖維膽道鏡下膽囊切開取石保膽治療膽囊結(jié)石612例隨訪結(jié)果分析.中華外科雜志，2009，24（4）：279～281.

Objective To investigate the feasibility of gallbladder by comparing the function test of gallbladder after gallbladder-preserving cholecystolithotomy in 85 cases with the 85 cases of control. Method 85 cases of postoperative of gallbladder-preserving cholecystolithotomy were followed-up while randomized 85 cases of normal pollution in non-selective similar age and gender，both of them took gallbladder function tests，B-ultrasound and measurement of the gallbladder wall thickness before and after fat food， the presence or absence of gallbladder stone etc. The criteria was set as： cholecystokinin rate＞ 50% is well，＜50% is dysfunction. gallbladder wall thickness ≥ 3mm is Thickened，＜3mm is normal. Result 85 cases had no abdominal pain，fever，jaundice and reoperation cases. The detection of 11 cases of gallstones before or after fat. Cholecystokinin rate in maximum 98%，in minimum 42%，on average 67.7±18.9%，well gallbladder function in 72（84.7%），dysfunction in 13（15.3%）.There were some differences in the preoperative gallbladder gallbladder function test results between nomal and accompanied by infl ammation. Gallbladder function with the results of the nonimpacted stones in the gallbladder bile Paul ampulla impacted stones postoperatively were similar. Normal population control group 85 cases，B-gallbladder function tests and found gallstones in 5 cases（5.88%），gallbladder polyps in 7 cases（8.23%），cholecystokinin maximum shrinkage rate of 96.8%，a minimum of 25.6%，with an average of 82.3%，gallbladder contractile function of good ratings 75 cases（88.2%），poor function in 10 patients（11.8%）results showed no signifi cant difference with the normal population gallbladder surgery control group. Conclusion Minimally invasive endoscopic ultrasound by Doppler Paul is important clinical implications for Paul gall stone surgery，gallbladder of normal function is the best option. For some cases of gallstones with infl ammation，even incarceration of stones on gallbladder ampulla， such operation is indicated.

Gallbladder stone Gallbladder-preserving cholecystolithotomy Gallstone incarceration Gallbladder function tests

浙江省紹興市科技局項目（2012D10051）

312030 浙江省紹興市柯橋區(qū)中醫(yī)醫(yī)院