王思義　黃娟

產(chǎn)鉗助產(chǎn)與剖宮產(chǎn)對新生兒顱腦損傷的對比臨床研究

王思義黃娟

目的 對比剖宮產(chǎn)及產(chǎn)鉗助產(chǎn)的新生兒神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率。方法 收集2010年1月至2014年1月≥37周的單胎正常初產(chǎn)婦，產(chǎn)鉗助產(chǎn)陰道分娩628例，剖宮產(chǎn)1992例，新生兒腦顱硬膜下出血、腦室內(nèi)出血、癲癇、頭皮裂傷或血腫、顱骨骨折、面神經(jīng)麻痹、臂叢神經(jīng)損傷中的任意一診斷均有效。采用單因素logistic回歸分析探討分娩方式與新生兒發(fā)病率的關(guān)系。結(jié)果 產(chǎn)鉗助產(chǎn)陰道分娩組（觀察組）新生兒癲癇及發(fā)生率明顯小于剖宮產(chǎn)組（對照組），對照組新生兒硬膜下出血發(fā)生率小于觀察組。結(jié)論 可導(dǎo)致遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的新生兒顱腦損傷在產(chǎn)鉗助產(chǎn)陰道分娩中低于剖宮產(chǎn)，應(yīng)大力推廣陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)率。

產(chǎn)鉗助產(chǎn) 剖宮產(chǎn) 新生兒 顱腦損傷

近年來，我國陰道分娩率尤其是產(chǎn)鉗助產(chǎn)率逐年下降，同時剖宮產(chǎn)率明顯上升。當(dāng)產(chǎn)程必須被加速時，常為了防止新生兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥而實(shí)施干預(yù)，其中，產(chǎn)鉗助產(chǎn)陰道分娩是最直接、迅速而有效的方法。但現(xiàn)今越來越多的人認(rèn)為剖宮產(chǎn)對于胎兒更安全，雖然此觀點(diǎn)并未經(jīng)過有效的研究論證［1］。臨床醫(yī)生認(rèn)為剖宮產(chǎn)可減少陰道助產(chǎn)可能導(dǎo)致的糾紛［2］。在已有的少量研究報道中，產(chǎn)鉗助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)新生兒腦室內(nèi)出血及硬膜下出血的發(fā)生率無明顯差異，剖宮產(chǎn)分娩的新生兒較陰道助產(chǎn)者癲癇發(fā)生率偏高［3］。作者探討了自2010年1月至2014年1月本院住院分娩的初產(chǎn)婦中，分娩方式與可導(dǎo)致新生兒遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育缺陷的并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)聯(lián)性。報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的初產(chǎn)婦2620例，其中1992例為剖宮產(chǎn)，628例為產(chǎn)鉗助產(chǎn)。新生兒顱腦損傷包括硬膜下或腦室內(nèi)出血、頭皮損傷、顱骨骨折。面神經(jīng)或臂叢神經(jīng)麻痹的診斷依據(jù)來自第八版兒科學(xué)。本資料數(shù)據(jù)均來自本院新生兒科住院病歷。新生兒癲癇是根據(jù)此種并發(fā)癥發(fā)生時的癥狀而定義的。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕37～42周。（2）單胎初產(chǎn)婦。（3）分娩的新生兒體重2500～4000g。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠合并前置胎盤。（2）妊娠期合并糖尿病、高血壓等內(nèi)科疾病。（3）妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、臀位、胎兒宮內(nèi)生長受限、早產(chǎn)兒、巨大兒。（4）陰道試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。

1.2方法 將符合條件的病例分為產(chǎn)鉗助產(chǎn)組（觀察組）（n=628）和剖宮產(chǎn)組（對照組）（n=1992），對比觀察組及對照組孕婦基本特征及各項(xiàng)新生兒顱內(nèi)損傷的發(fā)病率

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SAS9.2統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。采用單因素logistic回歸分析評估分娩方式與新生兒神經(jīng)病學(xué)發(fā)病的關(guān)系。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1單胎初產(chǎn)婦基本特征構(gòu)成比比較 見表1。

表1　單胎初產(chǎn)婦基本特征構(gòu)成比比較［n（%）］

2.2不同分娩方式與新生兒顱腦損傷發(fā)生率的關(guān)系 以不同分娩方式為自變量，各項(xiàng)新生兒顱內(nèi)損傷的發(fā)病情況為因變量，采用單因素logistic回歸探討不同分娩方式對新生兒顱內(nèi)損傷發(fā)病情況的影響程度。經(jīng)檢驗(yàn)，兩組間腦室內(nèi)出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組發(fā)生頭皮血腫或裂傷、顱骨骨折、面神經(jīng)麻痹、臂叢神經(jīng)損傷、硬膜下出血的危險程度分別是對照組的7.47、5.32、12.76、9.56、15.98倍；對照組發(fā)生癲癇的危險程度是觀察組6.37倍。見表2。

表2　不同分娩方式與新生兒顱腦損傷發(fā)生率的比較［n（%）］

3　討論

產(chǎn)鉗用于第二產(chǎn)程阻滯及第二產(chǎn)程胎兒宮內(nèi)窘迫，可降低剖宮產(chǎn)率［4］。但第二產(chǎn)程延長導(dǎo)致的胎頭受壓過久，新生兒窒息，常被人們誤以為是產(chǎn)鉗所致而選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)。本資料顯示，雖然產(chǎn)鉗助產(chǎn)陰道分娩者面神經(jīng)及臂叢神經(jīng)損傷，頭皮損傷及顱骨骨折風(fēng)險高于剖宮產(chǎn)，但此類損傷大部分可短期痊愈，常不會導(dǎo)致遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，故不予討論。而腦室內(nèi)出血、癲癇、硬膜下出血常導(dǎo)致認(rèn)知障礙，才可能預(yù)測新生兒遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育缺陷［5，6］。腦室內(nèi)出血是嬰兒腦癱的主要原因之一［7］，存活者也可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，導(dǎo)致癱瘓、癲癇、腦積水、智力發(fā)育不全，甚至死亡。但本資料中，觀察組與對照組腦室內(nèi)出血無顯著差異，亦不予討論。

本資料中，對照組新生兒癲癇發(fā)生率高于觀察組，而新生兒硬膜下出血則相反。新生期癲癇發(fā)作可能會引起神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙并由此導(dǎo)致遠(yuǎn)期危害［8］。Tekgul H等［5］發(fā)現(xiàn)，約50%新生兒癲癇1年內(nèi)心智發(fā)展指數(shù)＜85。患兒在成年期出現(xiàn)癲癇發(fā)作、智能障礙和行為問題的比例明顯高于普通人群［9］。新生兒硬膜下出血嚴(yán)重者患兒預(yù)后較差，常留有后遺癥或發(fā)生腦積水，但輕度出血患兒早期治療可以完全治愈，預(yù)后不留任何后遺癥。張本金等［10］發(fā)現(xiàn)，經(jīng)積極處理后，88.9%硬膜下出血新生兒經(jīng)2年隨訪，患兒發(fā)育良好，無神經(jīng)系統(tǒng)異常。由此可見，癲癇導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥多且致病因素復(fù)雜，較硬膜下出血更能預(yù)測遠(yuǎn)期不良預(yù)后。由此可見，器械助產(chǎn)對新生兒存在一定的顱腦損傷風(fēng)險，但剖宮產(chǎn)導(dǎo)致新生兒顱腦損傷的風(fēng)險更大。

另外，導(dǎo)致認(rèn)知障礙的神經(jīng)病學(xué)并發(fā)癥發(fā)生率觀察組低于對照組。胎心監(jiān)測異常，胎兒酸中毒時，首選剖宮產(chǎn)術(shù)。即剖宮產(chǎn)常是為阻止新生兒嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥而實(shí)施。另外，產(chǎn)鉗助產(chǎn)從決策到實(shí)施在產(chǎn)房就地進(jìn)行，局部麻醉操作簡單，起效快。產(chǎn)鉗對足月正常范圍體重的新生兒如同鋼盔，可使胎頭免受陰道側(cè)壁及盆底擠壓，并不造成新生兒窒息［11］；而剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備相對復(fù)雜，麻醉要求高且起效需要時間，耗時長。故產(chǎn)鉗是快速解決第二產(chǎn)程胎兒宮內(nèi)低氧的有效措施，能盡可能縮短胎兒宮內(nèi)缺氧的時間［12］，因此新生兒發(fā)生重度窒息的機(jī)會減少，而新生兒重度窒息同新生兒顱腦損傷密切相關(guān)。

由此可見，剖宮產(chǎn)不是降低新生兒顱腦損傷的首選方法。當(dāng)自然陰道分娩困難時，分娩方式須由病員和產(chǎn)科醫(yī)師共同進(jìn)行風(fēng)險評估并作出選擇。為了母嬰的心身健康及產(chǎn)科事業(yè)的發(fā)展，作者需繼續(xù)努力將產(chǎn)鉗助產(chǎn)技術(shù)更多更好地應(yīng)用，從而降低剖宮產(chǎn)率。

1Yeomans ER. Operative vaginal delivery. Obstet Gynecol， 2010， 115（3）：645～653.

2Localio AR， Lawthers AG， Bengtson JM， et al. Relationshipbetween malpractice claims and cesarean delivery. JAMA，1993，269（3）：366～373.

3Dena Towner， M.D.， Mary Ames Castro， et al. Effect of mode of delivery in nulliparous women on neonatal intracranial injury.N Engl J Med，1999，341：1709～1714.

4翟敬芳，叢林.宮口開全后兩種分娩方式的回顧性分析.安徽醫(yī)學(xué)，2008，29（2）：203.

5Tekgul H，Gauvreau K，Soul J，et al. The current etiologicprofile and neurodevelopmental outcome of seizures in term newborn infants. Pedi atrics，2006，117（4）：1270～1280.

6Vergani P，Strobelt N， Locatelli A， et al. Clinical significance of fetal intracranial hemorrhage. Am J Obstet Gynecol，1996，175 （3 Pt 1）：536～543.

7周曉玉，錢家萍，許植之.嬰兒腦性癱瘓的病因與防治探討.中國當(dāng)代兒科雜志，2001，3（2）：186.

8馬磊，江文.新生兒癲癇的發(fā)生機(jī)制及對發(fā)育腦的影響.中國神經(jīng)精神疾病雜志 2011，37（4）：249～251.

9Lombroso CT.Neonatal seizures：gaps between the laboratory and the clinic.Epilepsia，2007，48（Suppl 2）：83～106.

10張本金， 唐國紅. 新生兒硬膜下出血的診治分析. guide of china medicine， 2013， 11（34）：306～308.

11揚(yáng)曩.現(xiàn)代實(shí)用剖腹產(chǎn)術(shù)與產(chǎn)鉗術(shù).北京：中國醫(yī)藥科技出版社.1994.379.

12徐志鰉.第二產(chǎn)程異常時產(chǎn)鉗助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的結(jié)果分析.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，31（18）：2907～2908.

Objective To compare neonatal neurologic complication rates of cesarean deliveries，forceps-assisted vaginal deliveries. Methods Data on singleton live births at 37 weeks or greater gestation born to nulliparouswomen from 2010.1 to 2014.1 in The central of women and children Hospital，Chengdu.628 cases were forceps-assisted vaginal delivery and 1992 cases were cesarean delivery. Any diagnosis of neonatal subdural hemorrhage，intraventricular hemorrhage，seizures，scalp lacerationor cephalohematoma，fracture，facial nerve palsy，brachial plexus injury was considered significant. Single factor logistic regression was used to estimateassociations between delivery mode and these neonatal morbidities. Results Neonatal seizures were less in forceps-assisted vaginal delivery group and Cesarean deliveries were linked to less subdural hemorrhages compared with forceps-assisted vaginal deliveries. Conclusion Compared with cesarean delivery，forceps-assisted vaginal delivery is associated with a reduced risk of adverse neonatal neurologicoutcomes. Cesarean delivery shoud be reduced and vaginal delivery shoud be encouraged.

Forceps-assisted vaginal deliveries Cesarean deliveries Neonatal Intracranial Injury

610000 四川省成都市婦女兒童中心醫(yī)院產(chǎn)科