湯 怡 潘衛(wèi)利 陸 威 陶小華

·論著·

超脈沖CO2激光聯(lián)合ALA-PDT治療結(jié)節(jié)囊腫性痤瘡療效評價

湯 怡 潘衛(wèi)利 陸 威 陶小華

目的： 評價超脈沖CO2激光聯(lián)合5-氨基酮戊酸光動力（ALA-PDT）治療結(jié)節(jié)囊腫性痤瘡的療效及安全性。方法： 68例IV級痤瘡患者隨機分為2組，每組34例，分別用超脈沖CO2激光聯(lián)合ALA-PDT（治療組）及單純ALA-PDT治療（對照組），每周治療1次，共3次。結(jié)果： 治療組痊愈率和有效率分別為70.5%和85.3%高于對照組的44.1%和61.8%（均P＜0.05）；隨訪6個月，治療組的復(fù)發(fā)率為5.9%低于對照組的23.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論： 超脈沖CO2激光聯(lián)合ALAPDT較單純ALA-PDT治療結(jié)節(jié)囊腫性痤瘡療效好，復(fù)發(fā)率低。

痤瘡； 光動力； 超脈沖CO2激光

痤瘡是一種累及毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，約90%青春期男女可有程度不等的痤瘡發(fā)生。1皮損以囊腫、結(jié)節(jié)為主要表現(xiàn)的重度痤瘡，常頑固難治，治療不當(dāng)易引起疤痕。5-氨基酮戊酸光動力療法（ALA-PDT）是目前皮膚科用于治療痤瘡的研究熱點之一，由于結(jié)節(jié)囊腫性痤瘡的皮損浸潤較深，且常伴嚴重增厚的囊壁，因此，光敏劑ALA很難被吸收，影響了單純ALA-PDT治療結(jié)節(jié)囊腫性痤瘡的效果。本研究采用超脈沖CO2激光對囊腫結(jié)節(jié)性皮損進行破壁后，再聯(lián)合ALA-PDT治療結(jié)節(jié)囊腫性痤瘡，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 采集2011年10月至2013年10月于浙江省人民醫(yī)院皮膚科就診的68例重度結(jié)節(jié)囊腫性痤瘡患者，其中男37例，女31例，平均20.8歲；將入選患者隨機分為2組：試驗組34例，應(yīng)用超脈沖CO2激光聯(lián)合ALA-PDT治療；對照組34例，采用單純ALA-PDT治療。兩組患者的年齡、性別及皮損嚴重程度等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

入選標(biāo)準(zhǔn)參照文獻：2①年齡12～50歲，男女不限；②皮損位于面頸部；③按照痤瘡嚴重程度 Pillsbury分類均屬于IV級，痤瘡皮疹、臨床癥狀體征典型；④近1個月內(nèi)未服用抗生素或糖皮質(zhì)激素類藥物；⑤近2周內(nèi)未外用其他治療痤瘡藥物的患者；⑥知情同意，能堅持療程并按時復(fù)診的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①面部并發(fā)其他皮炎者；②有嚴重心、肝、腎等內(nèi)臟系統(tǒng)疾病或腫瘤患者；③妊娠或哺乳期婦女；④并發(fā)自身免疫性疾病（紅斑狼瘡、皮肌炎等）患者；⑤白化病患者；⑥卟啉病患者；⑦系統(tǒng)使用避孕藥或光敏性藥物者；⑧光敏史或瘢痕體質(zhì)者。

1.2光敏劑和儀器 光敏劑選用5-氨基酮戊酸（ALA商品名：易妍，上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司）。儀器選用歐美娜光照儀（Omnilux Revive，波長633±3 nm，能量128 J/cm2）及SPLB-200A CO2激光儀。

1.3治療方法 試驗組：徹底清潔面部，常規(guī)消毒，根據(jù)患者囊腫大小和深淺，使用 CO2激光（型號：SPLB-200A，模式：超脈沖，能量60～100 mJ/cm2，頻率10～30 Hz）多點打孔開放成熟囊腫竇道及結(jié)節(jié)囊腫，徹底引流和清理膿性分泌物。然后將5%ALA外敷于皮疹處，深色塑料薄膜避光封包1.5 h后，采用歐美娜光照儀（Omnilux Revive，波長633±3 nm，能量128 J/cm2），全面部照射20 min，距離2～8 cm。

對照組：單純ALA-PDT治療，治療方法同試驗組。

所有患者接受3次治療為1個療程，每次間隔時間為7天，詳細觀察對比治療前后皮損，記錄患者的皮損變化及不良反應(yīng)。同時半年后隨訪觀察復(fù)發(fā)率。治療組患者超脈沖CO2激光打孔皮損處予百多邦軟膏外用。囑兩組患者治療期間保持心情舒暢，清淡飲食，避免熬夜，多食蔬菜水果，保持大便通暢，清潔面部，避免強光照射。

1.4療效觀察 治療前和治療的第2、3、4周由同一皮膚科醫(yī)師采用計數(shù)法分別記錄患者面部皮損（丘疹、膿皰、囊腫、結(jié)節(jié)）數(shù)量和不良反應(yīng)發(fā)生情況。采用痤瘡綜合分級（GAGS）評分系統(tǒng)，3將痤瘡好發(fā)部位分為6個區(qū)域，區(qū)域因素分值為：I區(qū)為額部（2分），II區(qū)為右頰區(qū)（2分），III區(qū)為左頰區(qū)（2分），IV區(qū)為鼻區(qū)（1分）及頦區(qū)（1分），V、VI區(qū)分別為胸部（3分）和背部（3分）；每個區(qū)域皮損分值（炎癥反應(yīng)最嚴重皮損決定該區(qū)域分值）：0分=無破損，≥1個粉刺為1分，≥1個丘疹為2分，≥1個膿皰為3分，≥1個結(jié)節(jié)為4分；區(qū)域總值=因素分值×皮損分值。不同分區(qū)總分之和為綜合分值，根據(jù)后者分值進行痤瘡分級：1～18分為輕度，19～30分為中度，31～38分為重度，≥39分為極重。3次治療結(jié)束后治療即第4周評估總體療效。6個月后觀察復(fù)發(fā)情況。

1.5療效判定標(biāo)準(zhǔn) 按下列公式計算療效指數(shù)：療效指數(shù)=（治療前GAGS綜合分值-治療后GAGS綜合分值）/治療前GAGS綜合分值×100%。痊愈：療效指數(shù)≥90%；顯效：療效指數(shù)60%～89%；好轉(zhuǎn)：療效指數(shù)20%～59%；無效：療效指數(shù)≤19%。有效率以痊愈加顯效例數(shù)的百分數(shù)計算。4

1.6安全性評價 每次治療時、治療后和隨訪時詳細記錄瘙癢、疼痛、水腫性紅斑、色素沉著、脫屑、皮損加重等不良反應(yīng)，包括出現(xiàn)和消退時間、嚴重度、采取措施、轉(zhuǎn)歸情況等。

l.7 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1療效觀察 第1次治療后（第2周），試驗組中10例達到顯效，有效率（29.4%）明顯高于對照組（14.7%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.138，P＜0.05）。兩次治療后（第3周），試驗組明顯有效的病例數(shù)達25例（有效率73.5%），而對照組為17例（有效率50%），兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.985，P＜0.05）。3次治療后（第4周），試驗組痊愈率及有效率分別為70.5%和85.3%，對照組分別為44.1%和61.8%，痊愈率及有效率均有顯著差異4.836，P2＜0.05），（圖1-6）。所有患者隨訪半年，試驗組的復(fù)發(fā)率（5.9%）明顯低于對照組（23.5%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.221，P＜0.05）（表1）。

2.2安全性評價 68例患者沒有因不能耐受而退出治療。試驗組超脈沖CO2激光治療時，患者有局部疼痛感。兩組患者敷藥時均未反應(yīng)有明顯刺痛等不適，但進行紅光照射時患者有不同程度的疼痛感。治療后3天左右兩組患者出現(xiàn)顏面皮損有加重的過程，均可自行緩解。試驗組中有5例患者在治療后，出現(xiàn)局部紅腫，并伴灼熱感，冷噴能明顯緩解局部不適。兩組部分患者治療后有出現(xiàn)明顯的皮損加重和顏面部紅腫，其中試驗組6例，對照組5例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.108；P＞0.05），面部紅腫于1周內(nèi)可自行緩解。隨訪發(fā)現(xiàn)治療區(qū)域未出現(xiàn)明顯疤痕，同時該區(qū)域色素沉著可逐漸減退。

表1　試驗組與對照組痤瘡患者療效及復(fù)發(fā)情況比較

圖1　患者1治療前 圖2 患者1治療3次后 圖3 患者2治療前 圖4 患者2治療3次后 圖5 患者3治療前圖6 患者3治療3次后

3　討論

痤瘡的發(fā)病與皮脂腺痤瘡丙酸桿菌的大量繁殖、皮脂腺導(dǎo)管的異常角化、皮脂大量分泌有關(guān)。一般對于輕中度痤瘡，大部分通過合理的藥物治療可控制病情發(fā)展。重度痤瘡多見于年輕患者顏面部，局部皮損以結(jié)節(jié)、囊腫等為主要表現(xiàn)，多數(shù)囊壁厚、囊腔深。治療不當(dāng)合并感染后可形成較大的膿腫，破潰后更易形成較大的結(jié)節(jié)和凹陷性瘢痕，嚴重影響了患者的外觀。由于囊腫壁厚，對藥物有阻擋作用，臨床治療棘手。目前臨床上多采用抗生素、維A酸等藥物口服聯(lián)合治療，但藥物副作用大，尤其是年齡較小的患者及育齡期女性患者，常常因口服藥物的副作用而放棄治療。臨床上急需找到一種新型有效、安全的方法治療結(jié)節(jié)囊腫性痤瘡。

超脈沖CO2激光可輸出高能量高重復(fù)頻率的脈沖激光，其以不連續(xù)超脈沖的方式傳遞激光能量，可以把能量集中在很小的光斑，根據(jù)“選擇性光熱作用原理”，能使正常皮膚的熱損傷極小，或幾乎不受損傷。5，6其具有操作簡單，術(shù)野清晰，精確度高，出血少，并發(fā)癥少，且治療費用及激光成本低廉等優(yōu)點，在皮膚科治療中已得到廣泛應(yīng)用。ALA-PDT是近年來開發(fā)的治療尋常痤瘡的一種高效和安全的治療方法。7其通過外源性給予ALA，經(jīng)皮膚表面和毛囊皮脂腺導(dǎo)管吸收，ALA在細胞內(nèi)轉(zhuǎn)化為強光敏物質(zhì)原卟啉IX，在特定波長紅光照射下產(chǎn)生光動力反應(yīng)，使組織細胞受損，達到殺滅痤瘡丙酸桿菌、抑制皮脂腺分泌和破壞毛囊皮脂腺的目的。8

目前臨床上ALA-PDT在治療尋常痤瘡中應(yīng)用較為成熟，但臨床實踐中我們發(fā)現(xiàn)，結(jié)節(jié)囊腫性痤瘡單純使用ALA-PDT治療效果并不理想?？赡苁怯捎谠谥囟瑞畀徎颊咧?，尤其是囊腫竇道嚴重的痤瘡皮損，由于囊腫壁厚無破潰，往往不能使ALA有充分的吸收，進而影響治療效果，延長囊腫吸收和愈合時間。使用超脈沖若提高ALA治療濃度、增加封包時間和增加治療次數(shù)來提高療效，則同時增加了治療副作用和治療成本，且其治療效果也未必提高。9因此我們嘗試采取超脈沖CO2激光聯(lián)合ALA-PDT治療結(jié)節(jié)囊腫性痤瘡。我們的研究結(jié)果顯示，治療第2、3、4周時，超脈沖CO2激光聯(lián)合ALA-PDT組有效率均明顯高于單純ALA-PDT組，并且第4周時痊愈率亦高于單純ALA-PDT組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。同時觀察兩組治療安全性相當(dāng)。另外，觀察半年內(nèi)復(fù)發(fā)情況發(fā)現(xiàn)，試驗組的復(fù)發(fā)率（5.9%）明顯低于對照組（23.5%）。任杰、H?rfelt等10，11研究顯示，ALA-PDT治療痤瘡有效率，均＞85%，而本研究單純ALA-PDT治療組療效相對較低，可能與所選患者痤瘡均屬于結(jié)節(jié)囊腫性，囊腫對于ALA吸收效果欠佳所致。結(jié)合本研究結(jié)果，我們認為治療結(jié)節(jié)囊腫性痤瘡時，經(jīng)超脈沖CO2激光處理，人為開放結(jié)節(jié)和囊腫，可引流和清理囊腫，同時有利于提高皮損處ALA的吸收率。

綜上所述，在ALA治療濃度及封包時間不變，總體治療次數(shù)不延長的情況下，采用超脈沖CO2激光聯(lián)合ALA-PDT治療結(jié)節(jié)囊腫性痤瘡，操作簡單，療效高，副作用小，是目前值得參考應(yīng)用治療結(jié)節(jié)囊腫性痤瘡的有效方法。

1Ghodsi SZ，Orawa H，Zouboulis CC.Prevalence，severity，and severity risk factors of acne in high school pupils：a communitybased study.JInvest Dermatol，2009，129（9）：2136-2141.

2趙辨.中國臨床皮膚病學(xué).南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2009. 1165-1169.

3劉根起，陳樹民.痤瘡嚴重度分級系統(tǒng)及研究進展.國外醫(yī)學(xué)皮膚性病學(xué)分冊，2003，29（6）：361-363.

4 Tzung TY，Wu KH，Huang ML.Blue light phototherapy in the treatment of acne.J Photodermatol Photoimmunol Photmed， 2004，20（5）：266-269.

5 Tierney EP.Treatment of acne scarring using a dual-spot-size ablative fractionated carbon dioxide laser：review of the literature.JDermatol Surg，2011，37（7）：945-961.

6吳燕虹，程飚，翁偉麗，等.超脈沖C激光聯(lián)合點陣鉺激光治療痤瘡凹陷性瘢痕的療效及影響療效的因素分析.中國美容整形外科雜志，2012，23（2）：72-74.

7 Pollock B，Turner D，Stringer MR，et al.Topical aminolaevulinic acid photodynamic therapy for the treatment of acne vulgaris：a study of clinical efficacy and mechanism of action.Br J Dermatol，2004，151（3）：616-622.

8 Barolet D，Boucher A.Radiantnear infrared lightemitting diode exposure as skin preparation to enhance photodynamic therapy inflammatory type acne treatment outcome.J Lasers Surg Med，2010，42（2）：171-178.

9Mavilia L，Malara G，Moretti G，et al.Photodynamic therapy of acne usingmethyl aminolaevulinate diluted to 4%together with low doses of red light.Br JDem latol，2007，157（4）：810-811. 10任杰，代永霞，李歌，等.氨基酮戊酸光動力療法與紅藍光治療中重度痤瘡療效觀察.臨床皮膚科雜志，2015，4（1）：45-47.

11H?rfelt C，Stenquist B，Lark?O，et al.Photodynamic therapy for acne vulgaris：a pilot study of the dose-response andmechanism of action.JActa Derm Venereol，2007，87（4）：325-329.

（收稿：2015-06-11 修回：2015-08-14）

·病例報告·

Assessment of efficacy of ultrapulse carbon dioxide laser combined w ith ALA-PDT in the treatment of nodular and cystic acne

TANG Yi，PANWei-li，LUWei，et al.Zhejiang Provincial People's Hospital，Hangzhou，310014

Objective：To assess the efficacy and safety of combination of ultrapulse carbon dioxide laser and ALA-PDT in the treatment of nodular and cystic acne.Methods：Sixty-eight patientswith IV acnewere random ly divided into the treatment group and the control group，34 patients in each group.The patients in the treatment group were treated with ultrapulse carbon dioxide laser combined with ALA-PDT and those in the control group were treated with ALA-PDT group only，once every week for 3 times.Results：The cure rate and effective rate were 70.5%and 85.3%in the treatment group，which was higher than those in the control group（44.1%and 61.8%），with significant differences（P＜0.05）.Conclusion：Ultrapulse carbon dioxide laser combined with ALA-PDT ismore effective than ALP-PDT alone in the treatment of nodular and cystic acne.

acne；PDT；ultrapulse carbon dioxide laser

浙江省衛(wèi)生適宜技術(shù)成果轉(zhuǎn)化項目（編號：2012ZHA003）浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目（編號：2015KYA020）

浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州，310014