[摘要] 目的 運(yùn)用專家咨詢問卷調(diào)查的方法獲取慢性腎功能衰竭的常見癥狀對(duì)證候要素的貢獻(xiàn)度。 方法 在前期研究結(jié)果的基礎(chǔ)上，制訂專家咨詢問卷，對(duì)全國(guó)8個(gè)中心12家醫(yī)院中長(zhǎng)期從事腎病臨床工作5年以上且具有副高級(jí)及以上職稱的專家進(jìn)行調(diào)查。在第一輪專家咨詢問卷結(jié)果的基礎(chǔ)上，經(jīng)過專家進(jìn)一步論證。在分析專家對(duì)慢性腎功能衰竭癥狀對(duì)證候要素重要性程度的均數(shù)、百分比及變異系數(shù)結(jié)果的基礎(chǔ)上，獲取慢性腎功能衰竭常見癥狀對(duì)證候要素貢獻(xiàn)度。 結(jié)果 本次專家咨詢問卷調(diào)查共發(fā)放問卷101份，收回問卷101份，回收率為100%，其中有效問卷101份。按照專家給予的癥狀對(duì)證候要素重要性程度的評(píng)價(jià)情況，同時(shí)滿足變異系數(shù)≤0.35、均值≥4.50的結(jié)果作為慢性腎衰竭常見癥狀對(duì)證候要素的貢獻(xiàn)度。其中，病位類證候要素“腎”相關(guān)癥狀貢獻(xiàn)度分布情況為：腰膝酸軟（10分）、夜尿頻多（9分）、腰膝酸痛（8分）、水腫（7分）、腰冷（7分）等。 結(jié)論 通過專家問卷的咨詢調(diào)查，進(jìn)一步確定了代表專家共識(shí)意見的慢性腎功能衰竭相關(guān)癥狀對(duì)證候要素的貢獻(xiàn)度，臨床專家對(duì)疾病方面有了更深層次的認(rèn)識(shí)，同時(shí)為后期建立慢性腎功能衰竭基于證候要素的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)提供了依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 慢性腎功能衰竭；癥狀；證候要素；問卷調(diào)查

[中圖分類號(hào)] R692.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2015）09（c）-0052-04

[Abstract] Objective To get contribution degree of related symptoms of chronic renal failure to syndromes factor through expert advice questionnaire. Methods On the basis of previous research results， making expert advice questionnaire. Experts with clinical experience of kidney disease for more than five years and having a title of Deputy Senior or above among the 8 centers and 12 hospitals throughout the country were investigated. On the basis of the results in first round questionnaire， then further demonstrated by experts. The mean， percentage and variation coefficient made by experts on the disease symptom syndrome contribution to chronic renal failure common symptoms were analyzed to get syndromes contribution to chronic renal failure. Results 101 expert consultation questionnaires were distributed and questionnaires were sent back in same number with recovery percent of 100%， and all of them were valid questionnaires. According to the situation of evaluation given by experts of the importance degree of symptoms to syndrome elements， the result both satisfied the variation coefficient of ≤0.35， the average of ≥4.50 as the contribution of the common symptoms of chronic renal failure to chronic renal failure syndrome elements. Among them， the disease syndrome factor of kidney related syndrome contribution degree distribution situation was as follows： soreness and weakness of waist and knees （10 points）， frequent night urinate （9 points）， waist and knee pain （8 points）， edema （7 points）， coldness in waist （7 points）， etc. Conclusion Through expert consultation survey questionnaire， it can further determine the consensus of expert opinion for contribution of symptoms associated with chronic renal failure to syndromes factors， which means that clinical experts have a deeper understanding of disease awareness. While the results provide the foundation for diagnostic criteria basis for latter establishment of the disease based on syndrome elements of TCM diagnostic criteria.

[Key words] Chronic renal failure； Syndrome； Syndrome factors； Questionnaire

證候要素包括病位類（如肺、肝）和病性類（如陽虛、痰濁）兩大類。作為證候的最小分類單元，可簡(jiǎn)明扼要反映疾病的病位、病性特征，是構(gòu)建辨證方法新體系的有效思路。因此，辨證思想從病證結(jié)合角度，以證候要素為基礎(chǔ)的研究思路，是規(guī)范化證候的方法之一。專家調(diào)查問卷方法是將設(shè)計(jì)好的問卷征詢被研究者進(jìn)而獲取評(píng)判結(jié)果。證候規(guī)范化研究將其引入研究中，目的是通過專家的集體效應(yīng)，獲取疾病的發(fā)展變化規(guī)律。

本課題組基于既往文獻(xiàn)研究結(jié)果、臨床流行病學(xué)調(diào)查研究結(jié)果以及多種數(shù)理統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果的基礎(chǔ)上，結(jié)合第一輪問卷結(jié)果，建立慢性腎衰竭相關(guān)癥狀對(duì)證候要素貢獻(xiàn)度研究的專家咨詢問卷，依據(jù)多中心專家共識(shí)結(jié)果，初步明確慢性腎衰竭相關(guān)癥狀對(duì)證候要素貢獻(xiàn)度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究101名專家來源于全國(guó)8個(gè)中心、12家醫(yī)院（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院、山東省中醫(yī)院、濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院、陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、廣西中醫(yī)學(xué)院附屬瑞康醫(yī)院、湖北省中醫(yī)院、遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、山西省中醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院）中從事腎病臨床工作5年以上且具有副高級(jí)以上職稱。

1.2 專家咨詢問卷的制訂

基于第一輪專家咨詢問卷結(jié)果的基礎(chǔ)上[1-10]，通過專家論證，并參考較權(quán)威的有關(guān)慢性腎衰竭的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，制訂半開放性的慢性腎衰竭癥狀對(duì)常見證候要素貢獻(xiàn)度的專家咨詢問卷。

專家問卷中擬咨詢的證候要素有腎、脾、胃、肝、心、肺6個(gè)病位類證候要素，濕濁、濕熱、水飲、血瘀、風(fēng)動(dòng)、氣虛、血虛、陰虛、陽虛9個(gè)病性類證候要素。

問卷的基本結(jié)構(gòu)：主要包括問卷名稱、卷首語、目錄、疾病診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)、填寫說明、問卷內(nèi)容（相關(guān)癥狀對(duì)證候要素診斷的貢獻(xiàn)度）、專家個(gè)人信息表（包括姓名、年齡、學(xué)歷、職稱、聯(lián)系電話、身份證號(hào)碼、工作單位、E-mail、工作年限），在問卷最后附有證候要素以及對(duì)應(yīng)癥狀的定義供專家參考。同時(shí)，問卷中設(shè)定每個(gè)證候要素診斷成立的閾值是10分，設(shè)立癥狀對(duì)證候要素的貢獻(xiàn)度閾值范圍為1～10分，癥狀分值累積≥10分時(shí)，則該證候要素的診斷成立。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

建立Epidata 3.0數(shù)據(jù)庫，設(shè)由兩人背對(duì)背獨(dú)立錄入數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)錄入結(jié)果經(jīng)兩次核對(duì)，修訂至兩個(gè)數(shù)據(jù)庫完全一致，并以SPSS格式導(dǎo)出數(shù)據(jù)，運(yùn)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)專家的基本信息運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)分析。相關(guān)癥狀對(duì)證候要素貢獻(xiàn)度的集中程度用算術(shù)均數(shù)和百分比來反映，這兩項(xiàng)得分越高，說明該指標(biāo)或條目貢獻(xiàn)度越高。通過變異系數(shù)（CV）來分析專家意見的協(xié)調(diào)程度。變異系數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)差與算術(shù)均數(shù)之比，可反映數(shù)據(jù)分布的相對(duì)離散程度，將其引入專家問卷中，可直接反映專家對(duì)證候要素貢獻(xiàn)度評(píng)判的協(xié)調(diào)程度。專家問卷中缺失值的處理，剔除缺失數(shù)據(jù)大于5%的問卷，缺失小于5%的問卷可通過社會(huì)調(diào)查處理，隨機(jī)性缺失的數(shù)據(jù)，可經(jīng)過電話咨詢的方式補(bǔ)充處理，對(duì)于非隨機(jī)性導(dǎo)致的缺失做特殊記載，不錄入。

2 結(jié)果

2.1 專家咨詢問卷回收情況及專家的一般資料

有效問卷中專家共101人，其中調(diào)查專家的地區(qū)分布為北京16名（15.84%），山東11名（10.89%），陜西13名（12.87%），江蘇11名（10.89%），廣西10名（9.90%），湖北14名（13.86%），遼寧11名（10.89%），山西15名（14.85%）；年齡范圍為32～74歲，平均（46.38±7.59）歲；工作年限為5～47年，平均（19.20±7.22）年；職稱分布為主任醫(yī)師47名（46.53%），副高級(jí)職稱54名（53.47%）；學(xué)歷分布為專科1名（0.99%），本科49名（48.51%），研究生學(xué)歷以上51名（50.50%）。

2.2 慢性腎衰竭相關(guān)癥狀對(duì)證候要素貢獻(xiàn)度的分布情況

2.2.1 病位類證候要素相關(guān)癥狀貢獻(xiàn)度分布情況 按照專家給予的癥狀對(duì)證候要素重要性程度的評(píng)價(jià)情況，同時(shí)滿足變異系數(shù)≤0.35、均值≥4.50的結(jié)果作為慢性腎衰竭常見癥狀對(duì)證候要素的貢獻(xiàn)度。其中，病位類證候要素“腎”相關(guān)癥狀貢獻(xiàn)度分布情況為腰膝酸軟（10分）、夜尿頻多（9分）、腰膝酸痛（8分）等，其他結(jié)果具體見表1。

2.2.2 病性類證候要素相關(guān)癥狀貢獻(xiàn)度分布情況 按照專家給予的癥狀對(duì)證候要素重要性程度的評(píng)價(jià)情況，同時(shí)滿足變異系數(shù)≤0.35、均值≥4.50的結(jié)果作為慢性腎衰竭常見癥狀對(duì)證候要素的貢獻(xiàn)度。其中，病性類證候要素“濕濁”相關(guān)癥狀貢獻(xiàn)度分布情況為苔膩（10分）、頭身困重（9分）、口中黏膩（8分）等，其他結(jié)果具體見表2。

3 討論

證候是疾病發(fā)生和演變過程中某一階段病理本質(zhì)的反映，其臨床表現(xiàn)以一組相關(guān)的癥狀而體現(xiàn)。癥狀是指通過四診獲得的病情資料，是診斷病證的基本依據(jù)[11-12]。建立統(tǒng)一、客觀的基于證候要素和病證結(jié)合的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)有一定指導(dǎo)意義。在形成診斷標(biāo)準(zhǔn)的過程中，最主要的矛盾點(diǎn)就是證候要素與癥狀之間的關(guān)系如何表達(dá)。既往診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究中，多采用主癥加次癥的形式或者定性與定量的形式予以診斷證候，這些形式一定程度上體現(xiàn)了診斷的客觀性。不容忽視的是，臨床上的癥狀很多，不一定都是主癥，也不一定都是主訴，但都具有辨證的意義。同時(shí)，每一癥狀對(duì)各病、證的診斷意義，并不是一對(duì)一的簡(jiǎn)單關(guān)系，即一個(gè)癥狀對(duì)多種病或證具有不同的診斷價(jià)值，而且“但見一癥便是”的癥狀確實(shí)存在。為此，將每一癥狀對(duì)某一證候要素的貢獻(xiàn)度以分值的方式進(jìn)行界定，通過一個(gè)癥狀或癥狀的組合予以判斷證候要素的成立，具有科學(xué)性、指導(dǎo)性。

規(guī)范化是學(xué)科走向成熟的標(biāo)志。從病證結(jié)合角度，以辨識(shí)證候要素為基礎(chǔ)，運(yùn)用專家咨詢問卷，研究疾病的常見證候要素、對(duì)應(yīng)癥狀以及癥狀對(duì)證候要素的貢獻(xiàn)度，有著一定的權(quán)威性和指導(dǎo)性。專家咨詢問卷作為研究中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的一種方法，是通過問卷的形式將調(diào)查對(duì)象進(jìn)行等級(jí)劃分，依靠專家的集體智慧，獲取相對(duì)一致評(píng)判結(jié)果的一種方法。通過本研究證實(shí)，該方法既能反映現(xiàn)代中醫(yī)的學(xué)術(shù)水平和辨證水平，也能在一定程度上確保辨證規(guī)范的權(quán)威性、先進(jìn)性和指導(dǎo)性，在確定證候要素的辨證規(guī)范的研究中具有良好的適應(yīng)性[13-15]。

總之，確立以證候要素為辨證新思路[16]，從病證結(jié)合角度，初步明確慢性腎功能衰竭相關(guān)癥狀對(duì)證候要素貢獻(xiàn)度，將對(duì)把握疾病的全局，深刻剖析疾病的病理本質(zhì)，最終實(shí)現(xiàn)中醫(yī)證候規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化有著深遠(yuǎn)的意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王天芳.病證結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)的建立[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，31（8）：1025-1026.

[2] 屈凱.基于證候要素的慢性腎衰竭辨證規(guī)范的探索性研究[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2011：37-48.

[3] 屈凱，王天芳，趙燕，等.慢性腎衰竭證候要素相關(guān)四診信息專家問卷調(diào)查研究[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011， 35（3）：274-277.

[4] 屈凱，王天芳，趙燕，等.基于專家咨詢問卷調(diào)查的慢性腎功能衰竭常見中醫(yī)證候要素的研究[J].中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)，2010，8（12）：1147-1150.

[5] 李志更.基于多種數(shù)據(jù)分析方法的慢性腎功能衰竭證候要素研究[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2007：41-123.

[6] 李志更，王天芳，趙燕，等.慢性腎衰常見中醫(yī)癥狀的文獻(xiàn)分析[J].遼寧中醫(yī)雜志，2006，33（4）：407-408.

[7] 李志更，王天芳，薛曉琳，等.證候研究用慢性腎功能衰竭癥狀信息采集表的制訂及評(píng)價(jià)[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，29（9）：599-602.

[8] 吳秀艷，王天芳，趙燕，等.抑郁癥、慢性乙型肝炎、慢性腎功能衰竭中醫(yī)證候要素組合規(guī)律的文獻(xiàn)研究[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2008，14（10）：763-764.

[9] 王天芳，吳秀艷，趙燕，等.臨床常見疾病中醫(yī)證候要素分布特點(diǎn)的文獻(xiàn)研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2007，22（19）：594-597.

[10] 王天芳，杜彩鳳，王慶國(guó)，等.基于證候要素及病證結(jié)合建立證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的思路[J].中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)，2009，7（10）：901-904.

[11] 季紹良，成肇智.中醫(yī)診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：2.

[12] 李志更，王天芳，趙燕，等.慢性腎衰竭常見證候與證候要素的現(xiàn)代文獻(xiàn)分析比較[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2007， 25（1）：52.

[13] 王永炎.中醫(yī)藥科研形式及發(fā)展趨勢(shì)[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2011，7（17）：705-707.

[14] 王永炎，張啟明，張志斌.證候要素及其靶位的提取[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，30（1）：6-7.

[15] 孫喜靈，姜偉煒，張曉林，等.中醫(yī)學(xué)證候動(dòng)態(tài)演化規(guī)律研究與證候判定診斷標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)內(nèi)涵的闡釋[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（25）：127-128.

[16] 張志斌，王永炎.辨證方法新體系的建立[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，28（1）：1-3.

（收稿日期：2015-06-12 本文編輯：程 銘）