繆 勇*

（江蘇省儀征市鼓樓醫(yī)院集團(tuán)儀征醫(yī)院放射科，江蘇 揚(yáng)州 211900）

股骨頭無菌性壞死的介入治療

繆 勇*

（江蘇省儀征市鼓樓醫(yī)院集團(tuán)儀征醫(yī)院放射科，江蘇 揚(yáng)州 211900）

目的 探討經(jīng)經(jīng)動(dòng)脈介入治療股骨頭無菌性壞死的療效的觀察。方法 對我院2000年3月至2012年5月經(jīng)我院確診及治療的30例病例患者作為臨床觀察對象，對其進(jìn)行股動(dòng)脈插管，再將導(dǎo)管超選擇插入股骨頭供血?jiǎng)用}，造影灌注溶栓藥、解痙藥及血管擴(kuò)張藥。結(jié)果 治療后股骨頭血管數(shù)量增加，口徑明顯增粗，末端明顯延長，血流明顯加快。優(yōu)秀的達(dá)60.3%，良好的達(dá)30.18%，差的達(dá)11%。結(jié)論 經(jīng)動(dòng)脈介入治療股骨頭無菌性壞死具有操作簡單，創(chuàng)傷小，治療效果滿意的特點(diǎn)。

股骨頭無菌性壞死；介入治療；血管造影

股骨頭無菌性壞死又稱股骨頭缺血性壞死（avascular necrosis of the femoral head，ANFH）是由于多種原因?qū)е碌墓晒穷^局部血運(yùn)障礙導(dǎo)致骨細(xì)胞，骨髓造血細(xì)胞和脂肪細(xì)胞死亡的病理過程，從而引起骨小梁斷裂，股骨頭踏陷的一種病變。主要癥狀為患側(cè)髖部疼痛，站立或行走時(shí)疼痛明顯，可出現(xiàn)跛行，晚期功能障礙，股骨頭缺血性壞死的原因復(fù)雜多樣，大體上分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類［1］。導(dǎo)致創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死的疾病主要為股骨頸骨折，髖關(guān)節(jié)脫位，髖臼骨折等，導(dǎo)致非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死的疾病主要為某些血液系統(tǒng)疾病、脂肪代謝紊亂、酒精中毒、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、腎上腺糖皮質(zhì)激素服用或注射劑量過大等?？偟膩碚f，股骨頭缺血性壞死的發(fā)病機(jī)制可能是血流動(dòng)力學(xué)、代謝生化和生物力學(xué)等多種因素改變并彼此影響的結(jié)果。它是一種多發(fā)病、疑難病，被喻為國際三大難題之一，以往病變的早期多以內(nèi)科保守治療為主，到了晚期行股骨頭置換術(shù)，我院自2000年以來，采用經(jīng)股動(dòng)脈超選擇性插管治療非創(chuàng)傷性股骨頭無菌性壞死，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：2000年3月至2012年5月經(jīng)我院確診及治療的30例病例（共53個(gè)髖），其中男18例，女12例，年齡38～68歲，其中3例有明確的外傷史，5例有大劑量應(yīng)用激素類藥物史，2例有長期飲酒史，1例為糖尿病患者，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良3例，其他無明顯誘因，臨床表現(xiàn)為不同程度表觀為患側(cè)髖部疼痛，跛行伴患肢功能障礙，30例患者均行X線及CT檢查，5例行磁共振基礎(chǔ)。均確診股骨頭無菌性壞死，按X線平片分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期6例，Ⅲ期8例，Ⅳ期2例。

1.2方法：采用Seldinger穿刺技術(shù)，經(jīng)對側(cè)股動(dòng)脈穿刺插管，將4F或5FCobar導(dǎo)管插入患側(cè)髂總動(dòng)脈造影，了解旋股內(nèi)外動(dòng)脈及閉孔動(dòng)脈走行、分布，再將導(dǎo)管超選擇插入股骨頭供血?jiǎng)用}，經(jīng)造影證實(shí)旋股內(nèi)動(dòng)脈變細(xì)、狹窄20例，閉塞3例，發(fā)育不良2例；旋股外動(dòng)脈中斷12例，變細(xì)、狹窄9例，發(fā)育不良1例，閉塞2例；閉孔動(dòng)脈不顯影2例，變細(xì)、狹窄1例；旋股內(nèi)、外及閉孔動(dòng)脈均未見明顯異常3例。注入尿激酶20萬～40萬單位，低分子右旋糖酐50 mL，罌粟堿30 mg，復(fù)方丹參注射液30 mL，治療完畢后，再行血管造影，觀察股骨頭供血情況，術(shù)畢拔管，壓迫穿刺點(diǎn)15 min，加壓包扎，術(shù)后臥床休息24 h，術(shù)后每天靜脈滴注尿激酶5萬單位加低分子右旋糖酐500 mL，復(fù)方丹參注射液30 mL，共7 d，口服腸溶阿司匹林600～900 mg，魚肝油及鈣片3～6個(gè)月，囑患者患肢避免負(fù)重及過度活動(dòng)，如有條件，可行高壓氧治療1～2個(gè)療程。4～6周后，在行第2或第3個(gè)療程。

1.3療效評價(jià)：術(shù)后1、3、6、12個(gè)月定期門診復(fù)查，以臨床癥狀及影像學(xué)檢查為依據(jù)，優(yōu)：患髖無疼痛，活動(dòng)自如，跛行消失，X線片顯示股骨頭形態(tài)正常；良：患髖疼痛，跛行明顯減輕，X線片顯示股骨頭形態(tài)較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)；差：患髖仍有疼痛，跛行明顯，X線片顯示股骨頭變扁，塌陷，密度不均。

表1　30例診療結(jié)果隨訪情況

2　結(jié) 果

術(shù)后隨訪情況見表1（以患髖關(guān)節(jié)為計(jì)算單位）。其中Ⅰ期達(dá)到優(yōu)的為15例，Ⅱ期達(dá)到優(yōu)的為23例，達(dá)到良好的為5例，Ⅲ期達(dá)到優(yōu)的2例，達(dá)到良好的為6例，Ⅳ期達(dá)到良好的為1例，差的1例。

2.1血管的改變：所有病例經(jīng)過1～3個(gè)療程治療后，股骨頭血管數(shù)量增加，口徑明顯增粗，末端明顯延長，血管壁斑塊消失，血管壁光滑，血流明顯加快。

2.2臨床癥狀的改變：疼痛緩解，改善是最明顯表現(xiàn)，其中疼痛消失21例，緩解6例，減輕3例，痛感也有以前的針刺樣疼痛改為能忍受的鈍痛。

2.3影像學(xué)表現(xiàn)：所有患者均行X線及CT檢查，顯示出不同程度的骨質(zhì)修復(fù)，股骨頭形態(tài)好轉(zhuǎn)，囊變區(qū)縮小，12例X線檢查正常，占40%，10例壞死骨吸收，占33%，6例骨質(zhì)不同程度改善，占20%，2例與術(shù)前沒有明顯變化。

3　討 論

3.1病因及發(fā)病機(jī)制：正常人股骨頭供血?jiǎng)用}主要有旋股內(nèi)動(dòng)脈、旋股外動(dòng)脈、閉孔動(dòng)脈和圓韌帶動(dòng)脈，以前二者供血為主［2］。股骨頭壞死是各種原因所致供養(yǎng)股骨頭的血管受損、血供減少、血管閉塞及中斷而形成缺血缺氧性壞死，旋股內(nèi)動(dòng)脈、旋股外動(dòng)脈通過關(guān)節(jié)囊止點(diǎn)進(jìn)入股骨頸內(nèi)的細(xì)小血管，不僅本身細(xì)小易受損傷，而且側(cè)支循環(huán)也不多，所以自我修復(fù)能力也不強(qiáng)，一旦受損極易累及股骨頭血供［3］。因此，改善股骨頭的血液循環(huán)成為治療ANFH的關(guān)鍵。

3.2治療方法：①非手術(shù)治療，包括藥物治療及保守治療，藥物治療有血管活性藥物、中藥活血化瘀治療等，保守治療包括對癥治療、休息、避免負(fù)重、理療、高壓氧治療等。②介入治療。③手術(shù)治療，一般為晚期患者，行股骨頭置換手術(shù)等。

3.3介入治療：介入治療原理是經(jīng)股動(dòng)脈插管至超選擇性病變區(qū)靶血管，直接注入溶栓藥、解痙藥及血管擴(kuò)張藥，改善患骨的血液供應(yīng)，增加側(cè)支循環(huán)和溶通股骨頭營養(yǎng)血管，使壞死的骨質(zhì)逐漸被吸收，疏通了淤滯的血液，小血管栓等，從而增加局部的血液供應(yīng)，恢復(fù)了有活力的成分，新骨逐漸形成，股骨頭得以全部及部分恢復(fù)［4-5］。介入治療的成功關(guān)鍵在于導(dǎo)管超選介入靶血管直接給藥，導(dǎo)管的直徑最好＜5F，以避免超選血管困難，另外操作要輕柔，導(dǎo)絲不要進(jìn)入太深，以免引起血管痙攣，造成灌注困難。我科使用的藥物丹參為中藥提取制劑，能活血化瘀，溶解血栓，擴(kuò)張局部血管，防止血管痙攣，改善微循環(huán)，將低血黏度，抑制血小板聚集。低分子右旋糖酐能擴(kuò)張血管，可溶解脂肪栓子，抗凝，尿激酶能溶解新鮮血栓，三種藥物的聯(lián)合應(yīng)用，取得明顯的效果，但經(jīng)過我們觀察認(rèn)為一次治療難以達(dá)到滿意，多次治療可以使得效果更加穩(wěn)定。

總的看來，經(jīng)動(dòng)脈介入治療股骨頭無菌性壞死具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，臨床癥狀改善明顯的優(yōu)點(diǎn)，尤其對于早期患者，應(yīng)該為一種好的治療方法，值得推廣應(yīng)用。

［1］上海第一醫(yī)學(xué)院.X線診斷學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1983：492.

［2］曹建民，陳君坤，黃偉.股骨頭缺血性壞死及溶栓治療［J］.金陵醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1999，12（2）：85.

［3］林鋼，潘瑛，錢普進(jìn).股骨頭無菌性壞死的介入治療及臨床效果分析［J］.鎮(zhèn)江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1999，9（3）：443-444.

［4］潘初，王敏.股骨頭缺血性介入治療研究現(xiàn)狀與進(jìn)展［J］.放射學(xué)實(shí)踐，2001，16（3）：157.

［5］李喜東，范立軍，李國力，等.激素性股骨頭壞死介入治療的實(shí)驗(yàn)研究［J］.臨床放射學(xué)雜志，1997，16（4）：217.

Interventional Treatment of Femoral Head Aseptic Necrosis

MIAO Yong
（Department of Radiology，Yizheng Hospital Gulou Hospital Group，Yangzhou 211900，China）

Objective To explore the curative effect of the aseptic necrosis of the femoral head artery intervention treatment through radial and femoral arteries. Methods From March 2000 to May 2000，our hospital diagnosis and treatment of 30 cases of patients as a clinical observation object，carries on the femoral artery intubation，then insert the catheter super choice blood supply artery，femoral head imaging perfusion fibrinolytic medicine，spasmolysis medicine and blood vessels. Results After treatment of femoral head blood vessels increase in the number，diameter increases obviously，significantly longer at the end，blood flow obviously paced up. Excellent was 60.3%，and the good of 30.18% and 11% with poor. Conclusion The artery interventional treatment of aseptic necrosis of femoral head with simple operation，small trauma，the characteristics of the treatment effect is satisfactory.

Aseptic necrosis of femoral head；Interventional therapy；Angiographic

R681.8

B

1671-8194（2015）27-0010-02

E-mail：yhyymy@163.com