吳恩東+宋麗紅+韓芬+張楠+劉秋月+王秀軍

[摘要] 目的 探討小潮氣量機(jī)械通氣與常規(guī)潮氣量機(jī)械通氣治療肺結(jié)核合并呼吸衰竭的臨床效果。 方法 選取2011年1月～2014年4月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院收治的肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者96例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各48例。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，觀察組患者給予小潮氣量機(jī)械通氣治療，對(duì)照組患者給予常規(guī)潮氣量機(jī)械通氣治療，比較兩組相關(guān)血?dú)夥治鲋笜?biāo)、機(jī)械通氣時(shí)間、氣壓傷發(fā)生情況及預(yù)后情況。 結(jié)果 通氣前，兩組相關(guān)血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；通氣后24 h，兩組pH、氧分壓（PaO2）明顯比通氣前高，二氧化碳分壓（PaCO2）明顯比通氣前低，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；通氣后24 h，兩組pH比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；通氣后24 h，觀察組PaCO2、PaO2明顯比對(duì)照組高，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。觀察組機(jī)械通氣時(shí)間短于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。觀察組氣壓傷發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組預(yù)后情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 小潮氣量機(jī)械通氣治療肺結(jié)核合并呼吸衰竭可有效提高患者的動(dòng)脈血PaO2，降低氣壓傷發(fā)生率和死亡率，值得臨床應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 小潮氣量；機(jī)械通氣；肺結(jié)核；呼吸衰竭；呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷

[中圖分類號(hào)] R521 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2015）10（b）-0097-04

Curative effect analysis of low tidal volume mechanical ventilation in pulmonary tuberculosis complicated with respiratory failure

WU Endong1 SONG Lihong2 HAN Fen1 ZHANG Nan1 LIU Qiuyue1 WANG Xiujun1▲

1.Intensive Care Unit， Beijing Chest Hospital Affiliated to Capital Medical University， Beijing 101149， China； 2.Department of Internal Medicine Ward 2， Beijing Chest Hospital Affiliated to Capital Medical University， Beijing 101149， China

[Abstract] Objective To investigate clinical effect of low tidal volume mechanical ventilation and conventional tidal volume mechanical ventilation in the treatment of pulmonary tuberculosis complicated with respiratory failure. Methods 96 cases of patients with pulmonary tuberculosis complicated with respiratory failure in Beijing Chest Hospital Affiliated to Capital Medical University from January 2011 to April 2014 were selected. And the patients were divided into observation group and control group according to the random number table method， each group of 48 cases. On the basis of conventional therapy， observation group was treated with low tidal volume mechanical ventilation， and control group was treated with conventional tidal volume mechanical ventilation. Relative indexes of blood gas analysis， time of mechanical ventilation， barotraumas and prognosis between two groups were compared. Results There were no statistical differences between two groups on relative indexes of blood gas analysis before ventilation （P > 0.05）. After ventilation of 24 h， pH and PaO2 of two groups were obviously higher than those before ventilation， PaCO2 of two groups were obviously lower than those before ventilation， the differences were statistically significant （P < 0.01）. After ventilation of 24 h， pH between two groups was compared， with no statistical difference （P > 0.05）. After ventilation of 24 h， PaCO2 and PaO2 of observation group were obviously higher than those of control group， the differences were statistically significant （P < 0.01）. Time of mechanical ventilation in observation group was shorter than that in control group， the difference was statistically significant （P < 0.01）. Barotrauma incidence rate of observation group was lower than that of control group， with statistical difference （P < 0.05）. Prognosis between two groups was compared， with statistical difference （P < 0.05）. Conclusion Low tidal volume mechanical ventilation in the treatment of pulmonary tuberculosis complicated with respiratory failure can effectively improve the patient′s arterial blood PaO2， reduce barotrauma incidence rate and mortality rate， which is worthy of clinical application.endprint

[Key words] Low tidal volume； Mechanical ventilation； Pulmonary tuberculosis； Respiratory failure； Ventilator-induced lung injury

呼吸衰竭是由肺臟本身病變或其他某些原因引起呼吸功能嚴(yán)重?fù)p害，造成機(jī)體低氧和/或二氧化碳潴留所致的生理和代謝功能紊亂的臨床綜合征[1-4]。肺結(jié)核患者因其免疫力低下、長(zhǎng)期能量消耗以及營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足，易引發(fā)呼吸肌功能下降，從而最終導(dǎo)致呼吸衰竭，是臨床上常見(jiàn)的肺結(jié)核并發(fā)癥[5-7]。隨著呼吸機(jī)輔助治療技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，機(jī)械通氣已經(jīng)成為臨床上治療呼吸衰竭常用的有效手段[8-12]。為了解小潮氣量機(jī)械通氣與常規(guī)潮氣量機(jī)械通氣在治療肺結(jié)核合并呼吸衰竭中的臨床應(yīng)用價(jià)值，筆者對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的96例肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2011年1月～2014年4月收治的96例肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者作為研究對(duì)象，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)2001年制訂的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]和呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。入選患者中，男54例，女42例；年齡20～83歲，平均（65.7±13.8）歲；肺結(jié)核分型：原發(fā)性肺結(jié)核6例，血行播散性肺結(jié)核16例，繼發(fā)性肺結(jié)核74例；呼吸衰竭分型：Ⅰ型呼吸衰竭60例，Ⅱ型呼吸衰竭36例。將所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn) ①咳嗽、咳痰3周及其以上，低熱可伴有盜汗、乏力、食欲下降、咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀；②痰液標(biāo)本鏡檢結(jié)果為陽(yáng)性；③胸部X線片顯示：明顯肺部異常陰影，呈現(xiàn)滲出、增殖、纖維或干酪性病變，可伴有胸腔積液、胸膜增厚或粘連等；④胸部CT顯示：粟粒陰影，氣管或支氣管病變[13-14]。

1.2.2 呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn) ①呼吸困難、口唇發(fā)紺、精神萎靡等癥狀，并發(fā)肺性腦病時(shí)，還可伴有消化道出血；②血?dú)夥治鲲@示：靜息狀態(tài)吸空氣時(shí)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）< 8.0 kPa（60 mmHg）、二氧化碳分壓（PaCO2）> 6.7 kPa（50 mmHg）為Ⅱ型呼吸衰竭，單純動(dòng)脈血PaO2降低則為Ⅰ型呼吸衰竭[15-16]。

1.2.3 機(jī)械通氣方法 入選患者均接受機(jī)械通氣治療，均采用PSV通氣模式（PS+PEEP），通過(guò)調(diào)節(jié)PS以調(diào)整潮氣量大小，參考動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整吸氧濃度，維持患者血氧飽和度在95%～98%，兩組呼吸末正壓均為0.5～0.8 kPa（5～8 cmH2O），其中觀察組潮氣量為5～7 mL/kg，對(duì)照組潮氣量為9～11 mL/kg。

1.2.4 觀察指標(biāo) 兩組均在機(jī)械通氣前及通氣后24 h進(jìn)行血?dú)夥治鰴z測(cè)并比較結(jié)果，指標(biāo)包括pH、PaCO2、PaO2；統(tǒng)計(jì)兩組機(jī)械通氣時(shí)間、氣壓傷及預(yù)后情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者通氣前后相關(guān)血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

通氣前，兩組相關(guān)血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；通氣后24 h，兩組pH、PaO2明顯比通氣前高，PaCO2明顯比通氣前低，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；通氣后24 h，兩組pH比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；通氣后24 h，觀察組PaCO2、PaO2明顯比對(duì)照組高，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者通氣前后相關(guān)血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（x±s）

注：與對(duì)照組通氣后24 h比較，△t = 5.713，P < 0.01；#t = 10.358，P < 0.01；PaCO2：二氧化碳分壓；PaO2：氧分壓；1 mmHg = 0.133 kPa

2.2 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間比較

觀察組機(jī)械通氣時(shí)間為（10.1±5.0）d，對(duì)照組機(jī)械通氣時(shí)間為（13.5±5.7）d，觀察組顯著短于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 3.107，P < 0.01）。

2.3 兩組患者氣壓傷及預(yù)后情況比較

觀察組氣壓傷發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組預(yù)后情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者氣壓傷及預(yù)后情況比較[n（%）]

3 討論

肺結(jié)核患者由于肺組織長(zhǎng)期受結(jié)核病毒損傷，其肺組織順應(yīng)性變差，并且部分肺間質(zhì)破壞導(dǎo)致肺泡融合，進(jìn)而形成肺大泡、空洞等，在接受機(jī)械通氣治療時(shí)，會(huì)由于潮氣量不適宜，導(dǎo)致氣道壓力過(guò)高，從而造成氣壓傷，甚至并發(fā)氣胸，這種呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷不僅降低機(jī)械通氣的治療效果，而且對(duì)患者預(yù)后造成不良影響[17-18]。這些機(jī)制包括暴露于高通脹的跨肺壓力（氣壓傷）、肺泡過(guò)度膨脹（容積傷）或重復(fù)開(kāi)啟和關(guān)閉肺泡。除了直接的結(jié)構(gòu)破壞外，這些機(jī)械力可以觸發(fā)一系列復(fù)雜的炎癥介質(zhì)，使局部和全身性炎性反應(yīng)傳播到非肺器官[19]，導(dǎo)致多個(gè)系統(tǒng)器官功能障礙，最終死亡。臨床發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行機(jī)械通氣治療時(shí)，除了高氣道壓外，過(guò)度增加肺容積和肺組織過(guò)度擴(kuò)張是導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷發(fā)生 的重要機(jī)制[20]。

目前認(rèn)為，傳統(tǒng)使用的大潮氣量機(jī)械通氣可導(dǎo)致肺損傷，而小潮氣量可能具有肺保護(hù)作用。但是，過(guò)低的潮氣量會(huì)導(dǎo)致通氣量下降，可能引起二氧化碳潴留、小氣道閉合、呼吸道分泌物潴留及肺不張，增加死腔量，造成肺內(nèi)分流以及高碳酸血癥，從而增加肺損傷。采用適當(dāng)?shù)暮魵饽┱龎嚎墒顾莸姆闻輳?fù)張，減少呼吸死腔，改善肺的順應(yīng)性，以避免上述不良作用[21]。然而，過(guò)高的呼氣末正壓同樣會(huì)增大氣道壓力，增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，使靜脈回流阻力、肺血管阻力、右心后負(fù)荷增加，心排量、回心血量下降，進(jìn)而導(dǎo)致血壓下降。endprint

本研究中，呼氣末正壓選擇臨床上常規(guī)使用的0.5～0.8 kPa（5～8 cmH2O），既可以維持一定的肺泡張力，又不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，也不會(huì)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)造成嚴(yán)重影響。兩組患者均采用相同的呼氣末正壓，減少其對(duì)研究結(jié)果的干擾，單純研究小潮氣量和常規(guī)潮氣量機(jī)械通氣在治療肺結(jié)核合并呼吸衰竭中的輔助效果，結(jié)果表明，小潮氣量（6 mL/kg）和常規(guī)潮氣量（10 mL/kg）機(jī)械通氣輔助治療肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者均可有效調(diào)節(jié)患者機(jī)體pH維持在正常水平，提高患者機(jī)體動(dòng)脈血PaO2，促進(jìn)機(jī)體排出二氧化碳；小潮氣量機(jī)械通氣輔助治療肺結(jié)核合并呼吸衰竭還可以提高臨床效果，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，有效減少氣壓傷和降低患者死亡率。

綜上所述，小潮氣量機(jī)械通氣輔助治療肺結(jié)核合并呼吸衰竭的臨床效果較好，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-05-06 本文編輯：李亞聰）endprint