張海玲　張玉雪　王 冰　杜潔華

（鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450014）

宮腔鏡在復(fù)發(fā)性早期流產(chǎn)中的應(yīng)用

張海玲張玉雪王 冰杜潔華

（鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450014）

目的 通過宮腔鏡檢查探討宮腔及輸卵管異常在復(fù)發(fā)性早期流產(chǎn)患者中的發(fā)病情況。方法 對400例原發(fā)性不孕患者及345例復(fù)發(fā)性早期流產(chǎn)患者，進(jìn)行宮腔鏡檢查。結(jié)果在復(fù)發(fā)性早期流產(chǎn)患者組中發(fā)現(xiàn)宮腔形態(tài)異常80例，其中宮腔粘連64例，子宮縱隔12例，雙子宮2例，子宮內(nèi)膜息肉2例，輸卵管阻塞18例。結(jié)論 宮腔形態(tài)異常及輸卵管阻塞在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中發(fā)病率較高，建議對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者常規(guī)行宮腔鏡檢查。

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；宮腔鏡檢查；宮腔粘連

與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生兩次及兩次以上的自然流產(chǎn)，稱為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RAS），在臨床上發(fā)生在孕12周之前的自然流產(chǎn)多見，稱之為早期流產(chǎn)，在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中以早期流產(chǎn)為主，成為復(fù)發(fā)性早期流產(chǎn)（RESA），在臨床上有較前增加的趨勢。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者常常存在不全流產(chǎn)或稽留流產(chǎn)的情況，需要清宮，進(jìn)一步增加了宮腔粘連及宮腔感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，本研究通過對345例復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者進(jìn)行宮腔鏡檢查，并將同期400例原發(fā)性不孕患者作為對照組。從而探討宮腔鏡檢查在復(fù)發(fā)性早期流產(chǎn)患者中的作用及意義。

1　資料與方法

1.1研究對象：選取2013年6月至2015年6月在我院婦產(chǎn)科就診的復(fù)發(fā)性早期流產(chǎn)患者345例，根據(jù)流產(chǎn)次數(shù)分為3組：A組指自然流產(chǎn)2次，B組指自然流產(chǎn)3次，C組指自然流產(chǎn)次數(shù)≥4次。并選取同期因原發(fā)性不孕在我院婦產(chǎn)科就診的400例患者作為對照組。

1.2一般情況：復(fù)發(fā)性早期流產(chǎn)患者及原發(fā)性不孕患者均為第一次進(jìn)行宮腔鏡檢查，夫妻雙方染色體檢查均正常（G帶染色法）。345例復(fù)發(fā)性早期流產(chǎn)患者，年齡22～40歲，其中A組183例，B組102例，C組60例。400例原發(fā)性不孕患者，年齡22～42歲，兩組年齡無明顯差異。

1.3檢查器械及方法：宮腔鏡采用日本Olympus公司生產(chǎn)的HYF-P型電視宮腔鏡及連續(xù)灌流式液體膨?qū)m機(jī)，陰式彩超為深圳市開立科技有限公司生產(chǎn)的G20型。在月經(jīng)干凈后3～7 d，術(shù)前檢查婦科檢查、白帶常規(guī)等檢查。術(shù)中患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)者檢查子宮位置，窺陰器顯示宮頸后，再次消毒，依次擴(kuò)宮至5號擴(kuò)宮棒，置入宮腔檢查鏡，觀察宮腔形態(tài)，及輸卵管開口情況，并行宮腔鏡下雙側(cè)輸卵管插管通液術(shù)。宮腔鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)按林金芳等的標(biāo)準(zhǔn)［1］，宮腔粘連根據(jù)婦科內(nèi)鏡協(xié)會ESGF的分類標(biāo)準(zhǔn)［2］。術(shù)中發(fā)現(xiàn)Ⅰ度宮腔粘連，給予分離，單發(fā)的子宮內(nèi)膜息肉，直徑＜1 cm，給予摘除，并送病理檢查，多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉及子宮縱隔患者需住院手術(shù)。輸卵管通液采用陰式彩色超聲監(jiān)視，在宮腔鏡直視下，將導(dǎo)管依次插入左、右側(cè)輸卵管，每側(cè)注入亞甲藍(lán)稀釋液10～20 mL，無阻力，宮腔鏡下無反流，彩超監(jiān)視發(fā)現(xiàn)盆腔液體量增加，提示輸卵管通暢；注入液體阻力大，反流少，彩超監(jiān)視發(fā)現(xiàn)盆腔液體量增加緩慢，提示輸卵管不全梗阻；注入液體阻力大或不能注入，反流量大，彩超未發(fā)現(xiàn)盆腔液體量增加，提示輸卵管阻塞。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析應(yīng)用Pearson相關(guān)性分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2　結(jié) 果

2.1在345例復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中存在解剖學(xué)異常為78例（占22.6%），顯著高于原發(fā)性不孕組，且宮腔粘連發(fā)生率為18.6%，顯著高于原發(fā)性不孕組，提示解剖學(xué)異常與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)關(guān)系密切。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)組的輸卵管梗阻率顯著少于原發(fā)性不孕組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1　兩組宮腔鏡檢查結(jié)果比較

2.2在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中宮腔粘連占64例，隨著流產(chǎn)次數(shù)增加宮腔粘連發(fā)生率升高。見表2。

表2　宮腔粘連程度（n=64）

2.3在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中輸卵管梗阻患者為18例（5.2%），輸卵管不全梗阻為30例（6.7%），與流產(chǎn)次數(shù)無明顯關(guān)系，輸卵管不全梗阻發(fā)生率與輸卵管梗阻率無明顯差異。見表3。

3　討 論

復(fù)發(fā)性早期流產(chǎn)目前在臨床上有逐漸增加的趨勢，其病因復(fù)雜，甚至部分患者經(jīng)全面篩查后仍無法查明原因，子宮解剖異常是其病因之一，有文獻(xiàn)報(bào)道，在19%的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者發(fā)現(xiàn)宮腔異常的發(fā)生［3］。宮腔異常包括先天性的子宮畸形及繼發(fā)的宮腔病變，均是引起復(fù)發(fā)性早期流產(chǎn)發(fā)生的病因，且復(fù)發(fā)性早期流產(chǎn)的患者反復(fù)的清宮，進(jìn)一步增加子宮內(nèi)膜損傷的概率，引起繼發(fā)的宮腔病變，導(dǎo)致流產(chǎn)或繼發(fā)不孕。因此需要對復(fù)發(fā)性早期流產(chǎn)患者盡早進(jìn)行診斷及治療，顯得十分重要。本文發(fā)現(xiàn)宮腔形態(tài)異常在復(fù)發(fā)性早期流產(chǎn)患者中發(fā)病率為22.6%，是RESA的常見原因。

表3　輸卵管梗阻情況（n=48）

宮腔鏡檢查能夠直視宮腔，創(chuàng)傷小，成為診斷宮腔內(nèi)病變的金標(biāo)準(zhǔn)。在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中，與子宮輸卵管造影及宮腔造影相比，宮腔鏡檢查顯著提高了宮腔病變的診斷水平［4］，為患者盡早進(jìn)行治療提供了依據(jù)，減少再次流產(chǎn)的發(fā)生。本文發(fā)現(xiàn)在復(fù)發(fā)性早期流產(chǎn)患者中，宮腔粘連發(fā)生率顯著高于原發(fā)性不孕組，這與反復(fù)的清宮導(dǎo)致內(nèi)膜損傷有關(guān)。宮腔鏡可以明確宮腔粘連的范圍與性質(zhì)，對于I度的膜狀粘連，檢查同時(shí)可以給予治療，減輕了患者的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

輸卵管是運(yùn)送精子、卵子的管道，也是受精和受精卵早期發(fā)育的場所，一旦輸卵管發(fā)生堵塞，則無法完成受精過程，是導(dǎo)致不孕癥的重要原因。慢性輸卵管炎是導(dǎo)致輸卵管阻塞的重要原因，也是女性不孕癥的主要原因［5］，在本文中原發(fā)性不孕組輸卵管阻塞發(fā)生率19.5%，顯著高于復(fù)發(fā)性早期流產(chǎn)組（5.2%）。但復(fù)發(fā)性早期流產(chǎn)患者反復(fù)宮腔操作，亦是導(dǎo)致上行感染，引起輸卵管炎的原因之一，因此，對于復(fù)發(fā)性早期流產(chǎn)患者進(jìn)行輸卵管檢查，也是臨床工作者需要考慮的重要問題，且對于輸卵管不全梗阻患者，在宮腔鏡檢查時(shí)給予加壓注入疏通液，亦是一種治療手段。

子宮畸形的發(fā)生率約為0.06%～10%，中隔子宮是一種常見的子宮畸形，是由于胎兒期兩側(cè)副中腎管融合不全，在宮腔內(nèi)形成中隔。而雙子宮則是由于雙側(cè)副中腎管完全未融合，各自發(fā)育成兩個(gè)子宮體和子宮頸，左右側(cè)子宮各有單一的輸卵管和卵巢，中隔子宮和雙子宮均易導(dǎo)致不孕、流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎位異常等情況發(fā)生，宮腹腔鏡檢查是具有較高的診斷率，目前隨著四維陰超和MRI的應(yīng)用，在診斷子宮畸形方面也有一定的輔助作用。本文通過宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)，在復(fù)發(fā)性早期流產(chǎn)患者中子宮縱隔12例，通過住院宮腹腔鏡手術(shù)證實(shí)無一例誤診，雙子宮 例2例，之后經(jīng)四維陰超及MRI檢查證實(shí)。

因此，復(fù)發(fā)性早期流產(chǎn)患者中宮腔病變發(fā)生概率較高，應(yīng)該常規(guī)給予宮腔鏡檢查了解宮腔及輸卵管情況，進(jìn)而早期干預(yù)，降低再次自然流產(chǎn)的發(fā)生率。

［1］林金芳.婦科內(nèi)鏡圖譜［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:199-216.

［2］夏恩蘭.婦科內(nèi)鏡學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:103-107.

［3］Jaslow CR.Uterine factors［J］.Obstet Gynecol Clin North Am，2014，41（1）:57-86.

［4］Guimaraes Filho HA，Mattar R，Pires CR，et al.Comparison of hysterosalpingography，hysterosonography and hysteroscopy in evaluation of the uterine cavity in patients with recurrent pregnancy losses［J］.Arch Gynecol Obstet，2006，274（5）:284-288.

［5］羅麗蘭.不孕不育［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:707-708.

R714.2

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1671-8194（2015）20-0190-02