文 藝　王學(xué)權(quán)　王建明　王瀟苓　張 艷

（攀枝花市第六人民醫(yī)院（中國十九冶集團(tuán)有限公司職工醫(yī)院）腫瘤血液科，四川 攀枝花 617023）

“柵欄”定位CT引導(dǎo)在經(jīng)皮肺穿刺活檢和粒子植入治療中的臨床應(yīng)用體會

文 藝王學(xué)權(quán)王建明王瀟苓張 艷

（攀枝花市第六人民醫(yī)院（中國十九冶集團(tuán)有限公司職工醫(yī)院）腫瘤血液科，四川 攀枝花 617023）

目的 探討“柵欄”定位器定位CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢和125I粒子植入治療臨床應(yīng)用及并發(fā)癥。方法 2010年1月至2014年3月我們對69例肺內(nèi)病灶的患者，其中56例進(jìn)行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢，13例明確惡性占位患者進(jìn)行125I粒子植入治療。結(jié)果 活檢組患者54例明確病理診斷，準(zhǔn)確率為96.4%，粒子植入治療13例患者均順利完成，布源滿意率84.6%，穿刺后并發(fā)少量氣胸6例，局部少量出血7例，無明顯血?dú)庑亍⑻抵袔а?、針道轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥。結(jié)論 “柵欄”定位CT引導(dǎo)在經(jīng)皮肺穿刺活檢和粒子植入治療中具有定位準(zhǔn)確，穿刺成功率高，布源滿意、操作簡單、安全、并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)，具有廣闊的推廣應(yīng)用前景。

“柵欄”定位；CT引導(dǎo)；經(jīng)皮肺穿刺；活檢和粒子植入

為提高肺部占位性疑難疾病診斷和鑒別診斷，取得細(xì)胞學(xué)依據(jù)而指導(dǎo)下一步治療，尤其是對一些纖維支氣管鏡無法到達(dá)部位病變的定性，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢越來越受到臨床醫(yī)師的重視［1］，對確診肺內(nèi)惡性占位患者CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺粒子植入治療目前臨床也廣泛應(yīng)用［2-3］。為進(jìn)一步探討這種有創(chuàng)性檢查或治療的準(zhǔn)確性、粒子布源滿意率及并發(fā)癥，從2010年1月至2014年3月我們對69例肺內(nèi)病灶的患者應(yīng)用中總結(jié)了不少經(jīng)驗(yàn)，技術(shù)上做了改進(jìn)取得了較好的效果，現(xiàn)將其使用情況報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：2010年1月至2014年3月我們對69例肺內(nèi)病灶的患者，其中56例為了明確診斷而行經(jīng)皮肺穿刺活檢，13例為確診肺內(nèi)惡性占位行經(jīng)皮肺穿刺粒子植入治療。男45例、女24例，年齡38～77歲。病灶大小2 cm×3 cm～8 cm×13 cm，其中直徑≥3 cm 57例，＜3 cm 12例。CT掃描機(jī)器是美國GE公司64排128層螺旋CT機(jī)，穿刺活檢采用18 G、20 G穿刺針，TPS系統(tǒng)、粒子植入針和粒子植入槍為珠海和佳生產(chǎn)，125I粒子為上海欣科藥業(yè)公司生產(chǎn)，大小為0.8 mm× 4.5 mm，鈦合金包殼，活度0.5～0.8 mci，半率期60.2 d，γ射線能量27～35 keV，組織穿透力1.7 cm。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備：先制作簡易定位器，把介入治療使用過的導(dǎo)絲或一般的細(xì)鋼絲剪成80～100 mm長，8～10根，每根之間的間距8 mm，用膠布粘成一“柵欄狀”（圖1）待用。術(shù)前常規(guī)測定血常規(guī)、凝血功能、心電圖、CT等，注意患者有無出血傾向，高血壓、發(fā)熱、劇烈咳嗽、氣喘等癥狀，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。由于經(jīng)皮肺活檢和粒子植入是創(chuàng)傷性診治技術(shù)，大多數(shù)患者因害怕軀體損傷、擔(dān)心手術(shù)失敗、遺留后遺癥等，內(nèi)心非常恐懼焦慮，了解患者心理，說明穿刺的意義、過程、特點(diǎn)、注意事項(xiàng)和配合方法，以取得患者的理解和配合，術(shù)前對患者進(jìn)行屏氣訓(xùn)練，咳嗽劇烈的患者對癥止咳好轉(zhuǎn)后再行穿刺，備好搶救藥品和器械，并簽知情同意書［4］。

圖1　簡易定位器“柵欄狀”

1.2.2定位：參考術(shù)前的CT圖像，把自制的“柵欄狀”定位器放置于患者體內(nèi)病變所對應(yīng)的體表位置上進(jìn)行CT掃描，在所得到的圖像中，病變所對應(yīng)的層面體表上顯示出柵欄定位器的8～10個不透光點(diǎn)（圖2），然后在CT顯示屏上選擇腫塊所顯示的最佳穿刺層面及最佳的進(jìn)針穿刺點(diǎn)（即選擇從左到右或從右至左的第幾點(diǎn)至第幾點(diǎn)間，或者在第幾點(diǎn)位置上），再測量進(jìn)針穿刺點(diǎn)至病變的距離。然后根據(jù)CT顯示屏所示的層面位置把掃描床置于所對應(yīng)的同層面位置上，打開掃描機(jī)架上的掃描基線與柵欄定位器進(jìn)行交叉，而得到8～10個不透光點(diǎn)。然后再根據(jù)CT顯示屏上所確立的定位點(diǎn)用甲紫做進(jìn)針穿刺點(diǎn)的標(biāo)記。

表1　經(jīng)皮肺穿刺活檢病理結(jié)果（例）

表2　經(jīng)皮肺穿刺活檢病理及細(xì)胞學(xué)涂片結(jié)果

表3　并發(fā)癥

圖2　

圖3　進(jìn)針釋放粒子

1.2.3穿刺：常規(guī)消毒后，局部麻醉并切一個＜3 mm的穿刺口，根據(jù)在CT顯示屏上所測得穿刺定位點(diǎn)至病變的距離及大概角度，按穿刺針上的刻度插入切割式穿刺針至合適的位置（圖3），行同層面CT掃描，確定針尖進(jìn)入腫塊理想位置后，按動針柄末端上的機(jī)關(guān)，完成切割活檢，然后再囑患者屏住呼吸快速拔出穿刺針，標(biāo)本用10%福爾馬林固定送組織學(xué)檢查，同時(shí)涂片4～5張送細(xì)胞學(xué)檢查，術(shù)后無菌包扎；粒子植入治療患者將植入針進(jìn)至靶點(diǎn)，CT掃描確認(rèn)無誤，邊退針邊用植入器依次釋放粒子若干顆，粒子間隔1～1.5 cm，即刻CT掃描。退針至腫瘤邊緣，調(diào)整角度后再次進(jìn)針，CT引導(dǎo)下進(jìn)至靶點(diǎn)，如前步驟繼續(xù)釋放粒子若干顆。同樣方法調(diào)整角度3～5次，共選取1～3個進(jìn)針點(diǎn)，也可2～4個平行點(diǎn)同時(shí)進(jìn)針釋放粒子（圖3）。植入結(jié)束后再次CT掃描觀察粒子分布是否符合TPS治療計(jì)劃，如不符合需再補(bǔ)充粒子。所有活檢和粒子治療患者術(shù)后立即行CT掃描觀察有無并發(fā)癥發(fā)生及程度，以指導(dǎo)臨床治療，術(shù)后給予抗感染、止血治療，觀察血壓、心率等生命體征12～24 h。

2　結(jié) 果

56例經(jīng)皮肺穿刺活檢患者中證實(shí)原發(fā)性支氣管肺癌47例（腺癌18例、鱗癌29例）、轉(zhuǎn)移性肺癌3例，炎性假瘤3例，結(jié)核1例，未獲得明確病理診斷2例（表1）。細(xì)胞學(xué)涂片陽性率80.4%（45/56），組織病理學(xué)陽性率96.4%（54/56），惡性腫瘤確診率89.3%（50/56）（表2）；13例經(jīng)皮肺穿刺粒子植入治療患者均順利完成，布源滿意率84.6%（11/13）。所有69例患者穿刺后掃描發(fā)現(xiàn)氣胸6例，其中有1例氣胸量較大，肺組織壓縮≥40%，經(jīng)抽氣后恢復(fù)，其余氣胸量很小無明顯癥狀經(jīng)過吸氧、臥床休息自行恢復(fù)，氣胸發(fā)生率8.7%（6/69），發(fā)現(xiàn)少量肺出血7例，手術(shù)后常規(guī)止血治療后恢復(fù)，肺出血發(fā)生率10.1%（7/69），無明顯血?dú)庑?、痰中帶血、針道轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥（表3）。

3　討 論

在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢或粒子植入治療，首先要定位和選擇最佳的穿刺點(diǎn)，而定位選擇最佳的穿刺點(diǎn)是經(jīng)皮穿刺成功與否的重要環(huán)節(jié)［5］，我們在實(shí)踐中自行制作出的“柵欄狀”定位器具有體表皮膚覆蓋面廣，穿刺層面能夠顯示病灶的最大切面與CT掃描清晰顯示病灶的大小、形態(tài)、位置以及病變與周圍組織的關(guān)系相結(jié)合能精確地確定進(jìn)針點(diǎn)、角度和深度，進(jìn)針點(diǎn)與靶點(diǎn)距離相對較小能避免損傷心臟、血管、神經(jīng)等重要的組織結(jié)構(gòu)，也可以避開液化壞死區(qū)，以防止活檢假陰性的出現(xiàn)，而定位越準(zhǔn)，不僅減少穿刺次數(shù)過多而產(chǎn)生的并發(fā)癥［6］，還減少因觀察穿刺針進(jìn)體內(nèi)后所在位置而進(jìn)行反復(fù)掃描的次數(shù)，大大減少患者的照射劑量，提高了介入技術(shù)的精確度和安全系數(shù)。經(jīng)皮肺穿刺活檢56例患者病理確診：原發(fā)性支氣管肺癌47例，轉(zhuǎn)移性肺癌3例，炎性假瘤3例，結(jié)核1例，未獲得明確病理診斷2例，細(xì)胞學(xué)涂片陽性率80.4%（45/56），組織病理學(xué)陽性率96.4%（54/56），惡性腫瘤確診率89.3%（50/56）；13例經(jīng)皮肺穿刺粒子植入治療患者均順利完成，粒子布源滿意率84.6%（11/13）。所有69例患者穿刺后掃描并發(fā)氣胸6例，只有1例氣胸量較大，肺組織壓縮≥40%，經(jīng)抽氣后恢復(fù)，氣胸發(fā)生率8.7%（6/69），并發(fā)少量肺內(nèi)出血7例，常規(guī)止血治療后恢復(fù)，肺出血發(fā)生率10.1%（7/69），無明顯血?dú)庑?、痰中帶血、針道轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥。通過簡易柵欄定位器定位CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢和粒子植入治療具有定位準(zhǔn)確，穿刺成功率高，布源滿意、操作簡單、安全、并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)，具有廣闊的推廣應(yīng)用前景。

［1］曾新暉，張曉雍，張少興，等.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的應(yīng)［J］.江西醫(yī)藥，2006，41（6）:405-406.

［2］段成洲，將明，范斌，等.CT導(dǎo)引下125I粒子植入治療周圍型非小細(xì)胞肺癌［J］.放射學(xué)實(shí)踐，2010，25（1）:90-93.

［3］戴海強(qiáng)，范巍，朱雄輝，等.CT導(dǎo)向下經(jīng)皮穿刺組織間植入125I粒子治療肺癌41例［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（9）:1101-1102.

［4］牛志斌.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺植入125I粒子治療肺癌的臨床應(yīng)用體會［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2012，13（6）:403-405.

［5］常雙喜，盧春玲，王錦濤.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺對肺周圍結(jié)節(jié)性病變的診斷價(jià)值（附85例分析）［J］.中國實(shí)用醫(yī)刊，2009，36（20）:59-60.

［6］沈查.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢并發(fā)癥原因分析及預(yù)防［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2012，22（8）:623-626.

Clinical Application of “Gating” CT Guidance for Percutaneous Lung Biopsy and Particle Implantation

WEN Yi， WANG Xue-quan， WANG Jian-ming， WANG Xiao-ling， ZHANG Yan
（Department of Tumor Hematology， Panzhihua Sixth People's Hospital， Panzhihua 617023， China）

Objective To summarize practical experiences of clinical application of computerized tomography （CT） which guided by “gating” location in the treatment of percutaneous lung biopsy and interstitial radioactive seed125I implantation. Methods Between January 2010 and March 2014 CT-guided interstitial radioactive seed 125I implantation was carried out in fifty-four patients between sixty-nine cases of lung lesions. Thirteen patients with clear malignant placeholder had received interstitial radioactive seed 125I implantation treatment. Results54 of biopsy group patients with definite pathological diagnosis； the accuracy rate is 96.4%. 13 patients were successfully completed interstitial radioactive seed125I implantation treatment； the distributed source satisfaction rate is 84.6%. Six patients have small amounts of pneumothorax after percutaneous lung biopsy treatment， and seven with local bleeding. No obvious complications occurred in all cases such as hemopneumothorax， blood-stained sputum， needle metastasize and so on. Conclusion CT guided by“gating” location in percutaneous lung biopsy and interstitial radioactive seed 125I implantation treatment with accurate positioning， satisfaction distributed source， simple and safe operation and low complication， which has a broad application prospects.

“gating” location； CT guided； Percutaneous lung biopsy； Biopsy and partical implantation

R445

B

1671-8194（2015）20-0017-02