孫宏麗　暴金生

（1 吉林省白城市醫(yī)院，吉林 白城 137000；2 解放軍第321醫(yī)院，吉林 白城 137000）

降糖藥物與綜合療法治療甲亢合并糖尿病效果的臨床比較

孫宏麗1暴金生2

（1 吉林省白城市醫(yī)院，吉林 白城 137000；2 解放軍第321醫(yī)院，吉林 白城 137000）

甲狀腺功能亢進(jìn)；糖尿病；降糖藥物；綜合療法；療效觀察

甲狀腺功能亢進(jìn)（簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢）與糖尿病同屬于內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，其發(fā)生機(jī)制有很多相似之處，都會(huì)造成人體的內(nèi)分泌失調(diào)，代謝紊亂。甲亢是由于甲狀腺激素分泌過(guò)多而引起的一種內(nèi)分泌疾病，能引起血糖的升高。糖尿病與遺傳因素有一定關(guān)系，與感染、肥胖等環(huán)境和自身因素相互作用，導(dǎo)致胰島素活性相對(duì)或絕對(duì)不足導(dǎo)致三大營(yíng)養(yǎng)素糖代謝紊亂而出現(xiàn)的以高血糖為主要表現(xiàn)的一種全身性?xún)?nèi)分泌疾病。甲亢與糖尿病多因自身免疫異常再加上環(huán)境、情緒因素的影響而發(fā)生。兩病合并較為常見(jiàn)，二者可同時(shí)發(fā)生，也可甲亢在先，或糖尿病在先。驚慌、發(fā)熱感、煩躁、脈速快、出汗、手顫等為其主要臨床表現(xiàn)，同時(shí)伴有糖尿病的典型癥狀多飲、多食、多尿和消瘦［1］?；颊呒谞钕偌に厮皆龈?，腸道葡萄糖吸收量增大，促使肝糖原分解增多，糖原異生的速度加快，降低了外周組織葡萄糖的利用率，導(dǎo)致血糖升高［2］。筆者收集我院近年來(lái)收治的80例甲亢合并糖尿病患者，分別應(yīng)用口服降糖藥物和綜合治療的方法，結(jié)果表明后者的療效較為滿(mǎn)意?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：以筆者收集我院近年來(lái)收治的80例甲亢合并糖尿病患者為研究對(duì)象，其中男性46例，女性34例；年齡26～70歲，平均（中位）年齡51歲；1型糖尿病患者11例，2型糖尿病患者69例；甲亢病程在1～7年，糖尿病病程在0.5～15年；51例患者先患甲亢后患糖尿病，19例患者先患糖尿病后患甲亢，其余患者同時(shí)發(fā)病。8例有甲亢家族史，5例有糖尿病家族史。糖尿病診斷符合1999年世界衛(wèi)生組織制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，甲亢診斷具備甲亢的高代謝癥狀和體征，伴或不伴甲狀腺腫大，血清TT4、FT4增高，TSH減低。根據(jù)治療方式不同分成治療組和對(duì)照組，每組40例患者，兩組患者的性別構(gòu)成、平均年齡、臨床表現(xiàn)等影響研究結(jié)果因素之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1　患者療效和總有效率的比較

1.2治療方法：患者給予合理的糖尿病禁碘飲食治療和運(yùn)動(dòng)方案。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者使用口服降糖藥常規(guī)治療，根據(jù)血糖檢測(cè)結(jié)果合理調(diào)整用藥劑量；治療組采用綜合療法，先口服甲巰咪唑片治療甲亢，開(kāi)始劑量為30 mg/d（視力病情不同進(jìn)行調(diào)節(jié)），分次口服，每日維持量在5～15 mg。控制病情后逐漸減量，同時(shí)皮下胰島素泵持續(xù)注射胰島素100 U/mL，并根據(jù)血糖檢測(cè)結(jié)果合理調(diào)整胰島素的用藥劑量。

1.3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。①顯效：血糖恢復(fù)并保持在正常水平，甲亢臨床癥狀基本消失；有效：血糖基本恢復(fù)至正常水平，且甲亢臨床癥狀較治療前明顯好轉(zhuǎn)；③無(wú)效：治療前后血糖水平和臨床癥狀無(wú)變化或惡化?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/組內(nèi)觀察例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)方法：療效的比較采用秩和檢驗(yàn)，總有效率的比較采用卡方檢驗(yàn)。

2　結(jié)　果

2.1療效和總有效率的比較：按照療效判定標(biāo)準(zhǔn)，治療組40例患者中，顯效、有效和無(wú)效的例數(shù)分別為29、10和1例，總有效率為97.5%；對(duì)照組40例患者中，顯效、有效和無(wú)效的例數(shù)分別為18、8和14例，總有效率為65.0%，具體見(jiàn)表1。假設(shè)檢驗(yàn)表明，兩組療效和總有效率之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組均優(yōu)于對(duì)照組。

2.2隨訪結(jié)果：患者均獲得6個(gè)月內(nèi)的隨訪，結(jié)果表明患者的空腹血糖與餐后2 h血糖濃度均得到有效控制，甲狀腺功能保持正常，糖尿病與甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀基本得到改善。

3　討　論

甲狀腺功能亢進(jìn)和糖尿病同時(shí)發(fā)生的比例較高，多由遺傳缺陷，加之出現(xiàn)病毒感染以及生活環(huán)境、飲食習(xí)慣等影響因素的綜合作用的結(jié)果。當(dāng)甲亢與糖尿病同時(shí)發(fā)生時(shí)，會(huì)加重各自的病情，甚至?xí)?dǎo)致酮癥酸中毒。糖尿病和甲亢家族史患者的治療過(guò)程中，總體癥狀和血糖平均水平比其他患者改善緩慢，說(shuō)明兩病并存可能與遺傳有關(guān)，但癥狀卻比其他患者表現(xiàn)的輕，提示遺傳家族病史患者可能基因發(fā)生了變異。

臨床觀察表明，先有甲亢后發(fā)糖尿病者居多，其可能的原因包括［4］：①甲狀腺激素分泌增多引起腸道葡萄糖吸收增多，肝糖原分解增多，糖元異生加快，外周組織葡萄糖利用減少，而導(dǎo)致血糖升高；②甲亢導(dǎo)致代謝增強(qiáng)，促進(jìn)胰島素分解，導(dǎo)致胰島素含量不足，同時(shí)損傷胰島B細(xì)胞功能，降低了胰島素分泌量；③甲亢時(shí)由于胰島素拮抗激素分泌增多或其敏感性增強(qiáng)，胰島素受體數(shù)目相對(duì)減少及胰島素受體后缺陷等原因而導(dǎo)致胰島素抵抗；④甲狀腺激素提高了兒茶酚胺的活性，強(qiáng)化了胰島素的拮抗作用；⑤甲亢時(shí)及并發(fā)低鉀血癥，可造成胰島細(xì)胞變性，胰島素分泌不足，引起高血糖。甲亢的高代謝使胰島素分解加速，機(jī)體對(duì)胰島素的需要量增加，往往導(dǎo)致糖尿病病情加重。

甲亢與糖尿病的臨床表現(xiàn)均有相同之處，但兩病各有其相應(yīng)癥狀。二者并存時(shí)，若患者以某一疾病癥狀為主訴，則較易造成誤診或漏診，影響治療效果。所以對(duì)甲亢或糖尿病患者經(jīng)正規(guī)治療后，消瘦、乏力、食欲亢進(jìn)等臨床癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)甚至加重者，均要及時(shí)查糖耐量試驗(yàn)或甲功。應(yīng)特別注意對(duì)糖尿病患者甲狀腺的聽(tīng)診和觸診，常規(guī)檢查甲功很必要。

當(dāng)糖尿病患者出現(xiàn)盜汗、懼熱、易怒等癥狀，并且?guī)в胁∏榧又氐默F(xiàn)象時(shí)，應(yīng)立即就醫(yī)。醫(yī)師也應(yīng)該考慮并存甲狀腺功能亢進(jìn)的可能性。如若因?yàn)閷⑦@些癥狀也歸結(jié)為糖尿病本有癥狀，從而漏診甲亢，則會(huì)給患者帶來(lái)極大的身心損失。對(duì)于伴有甲亢的糖尿病患者，首先應(yīng)該查看其甲狀腺是否腫大，發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大時(shí)應(yīng)首先判斷甲亢的可能。對(duì)于先發(fā)生甲亢再發(fā)生糖尿病的患者，其臨床表現(xiàn)不一定有典型的糖尿病癥狀，所以還要在具體診斷的時(shí)候配合輔助性檢查如血檢等，以此來(lái)決定最終診斷的結(jié)果。

甲亢合并糖尿病的治療，控制血糖水平的同時(shí)改善甲亢癥狀是關(guān)鍵。用胰島素泵治療甲亢合并糖尿病，取得良好的療效［5］。胰島素泵是一種新型的胰島素注射器，其療效已得到循證醫(yī)學(xué)的證實(shí)。使用胰島素泵治療，可降低糖尿病多種并發(fā)癥的發(fā)病率，與以往的1 d多次給藥的模式不同，它是模擬人體生理狀態(tài)下的胰腺功能，通過(guò)泵上設(shè)定的程序?qū)⒁葝u素緩慢而持續(xù)地微量注射到皮下，還可以依據(jù)患者個(gè)體情況調(diào)節(jié)基礎(chǔ)率和餐前劑量，以達(dá)到維持全天血糖濃度的目的。

甲亢與糖尿病均系消耗性疾病，多數(shù)患者有消瘦的表現(xiàn)，故要注意飲食治療的正確把握。應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況，在禁碘糖尿病飲食基礎(chǔ)上酌情增加總熱量，補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白和各種維生素，病情穩(wěn)定后應(yīng)控制飲食。在治療糖尿病的同時(shí)，盡快有效控制甲亢是治療糖尿病合并甲亢的關(guān)鍵，因?yàn)檗卓挂葝u素的甲狀腺激素釋放水平被控制后，口服降糖藥或胰島素的相對(duì)需要量會(huì)有所下降?？辜谞钕偎幬锏膭┝?、維持時(shí)間一般要比單純甲亢長(zhǎng)1～2倍。對(duì)于空腹血糖在10.0 mmol/L內(nèi)，餐后2 h血糖在13.0 mmol/L以?xún)?nèi)的無(wú)肝腎異常的糖尿病患者，應(yīng)口服諾和龍和二甲雙胍等降糖藥；空腹血糖＞10.0 mmol/L，餐后2 h血糖＞13.0 mmol/L的患者應(yīng)皮下注射胰島素，并監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整降糖藥用量，隨著甲亢的好轉(zhuǎn)，血糖亦日趨好轉(zhuǎn)，需注意及時(shí)減少降糖藥的用量，以免出現(xiàn)低血糖。

對(duì)于甲狀腺激素水平已經(jīng)有明顯降低的患者，胰島素與降糖藥物的劑量應(yīng)該適當(dāng)減少，因?yàn)榭刂萍卓汉?，胰島素對(duì)降糖藥的敏感性會(huì)增強(qiáng)，根據(jù)個(gè)體性差異和時(shí)期差異，靈活調(diào)整劑量，防止患者低血糖癥的發(fā)生。盡管患者的甲狀腺腫大的現(xiàn)象已有改善，需將甲狀腺藥物維持一段時(shí)間，并且密切關(guān)注患者的甲狀腺功能，當(dāng)甲狀腺的功能基本恢復(fù)時(shí)，要適當(dāng)減少藥量，防止甲減現(xiàn)象。

本文觀察表明，采用綜合療法治療甲亢合并糖尿病患者的療效較為滿(mǎn)意，與對(duì)照組相比，大大改善了患者的臨床癥狀，降低了反復(fù)發(fā)作，穩(wěn)定了血糖總體水平，患者經(jīng)過(guò)治療后很好控制了病情，說(shuō)明該方法療效可靠，值得推廣應(yīng)用。

［1］吳靜，雷閩湘，柳嵐，等.糖耐量異常和2型糖尿病患者內(nèi)皮依賴(lài)性血管舒張功能的變化及其影響因素分析［J］.中南大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2007，32（4）:609-614.

［2］王建華.糖尿病合并甲亢的診治［J］.糖尿病新世界，2007，27（8）:42-43.

［3］蒙延勝.糖尿病合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥臨床診斷及治療體會(huì)［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（34）:7247-7248.

［4］張金成，李新勝，耿鳳琴，等.諾和銳30強(qiáng)化治療初診2型糖尿病的臨床觀察［J］.實(shí)用糖尿病雜志，2008，4（2）:45-46.

［5］楚清鋒.胰島素泵在甲狀腺功能亢進(jìn)合并糖尿病治療中的應(yīng)用［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2013，21（2）:144-145.

R587.1；R581.1

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1671-8194（2015）22-0128-02