王麗晶　苑 紅　劉文忠

（1 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010059；2 烏蘭察布市第二醫(yī)院麻醉科，內(nèi)蒙古 烏蘭察布 012000；3 神華神東煤炭集團神東總醫(yī)院，陜西 榆林 719315）

不同劑量酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合嗎啡用于老年受術(shù)者超前鎮(zhèn)痛的可行性研究

王麗晶1，2苑 紅1劉文忠3

（1 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010059；2 烏蘭察布市第二醫(yī)院麻醉科，內(nèi)蒙古 烏蘭察布 012000；3 神華神東煤炭集團神東總醫(yī)院，陜西 榆林 719315）

目的 通過超前靜脈輔助滴注鎮(zhèn)痛藥物酮咯酸氨丁三醇，觀察老年受術(shù)者鎮(zhèn)痛效果是否優(yōu)于阿片類單獨用藥。方法 選擇我院2011至2013年60例70～79歲的股骨頸骨折并在腰硬聯(lián)合麻醉下行人工股骨頭置換術(shù)的患者，采取隨機雙盲的方法分為A、B、C、D4個組，在手術(shù)開始后1 h四組分別靜脈滴注生理鹽水，0.15、0.2、0.25 mg/kg酮咯酸氨丁三醇，給藥最大劑量不超過15 mg。手術(shù)結(jié)束縫皮時從硬膜外注射1 mg嗎啡+3 mL 1%利多卡因術(shù)后鎮(zhèn)痛，觀察入手術(shù)室時及給藥（酮咯酸氨丁三醇）后2、4、8、12、24 h患者VAS評分，BCS評分。結(jié)果 從VAS和BCS評分可以看出，C、D組在4、8、12、24 h時鎮(zhèn)痛效果明顯好于其他兩組（P＜0.05），而C組、D組評分無顯著差異（P＞0.05）。結(jié)論 酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合嗎啡對老年受術(shù)者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單獨使用嗎啡；酮咯酸氨丁三醇與嗎啡聯(lián)合使用存在量效關(guān)系，實驗觀察以0.2 mg/kg酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合硬膜外1 mg嗎啡為適宜劑量；多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛在老年受術(shù)者中具有優(yōu)勢。

劑量；酮咯酸氨丁三醇；嗎啡；老年；超前鎮(zhèn)痛

據(jù)統(tǒng)計2013年我國60歲以上老年人口已經(jīng)突破2億，而到2050年老年人口將達到全國人口的1/3，且大約有一半老年人在死亡前做過手術(shù)，其中股骨頸骨折導致手術(shù)就是最常見手術(shù)之一。骨折手術(shù)因有手術(shù)切口及骨折斷端移動造成組織損傷，導致患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛，而超前鎮(zhèn)痛的原則是在痛覺刺激發(fā)生之前，采取措施減少痛覺向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳入，避免痛覺過敏出現(xiàn)［1］。本文旨在分析和探討不同藥物對老年人股骨頸骨折后股骨頭置換術(shù)術(shù)后的超前鎮(zhèn)痛效果，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：選擇我院2011至2013年單一股骨頸骨折并行人工股骨頭置換手術(shù)的患者60例，其中男性29例，女性31例；年齡70～79歲；體質(zhì)量48～78 kg，手術(shù)室內(nèi)麻醉維持時間在90～116 min；ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，無麻醉及用藥禁忌證。采用隨機雙盲的方法分成為A、B、C、D四組，每組15例。

1.2方法

1.2.1麻醉方法：患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測血壓、脈搏、體溫并記錄VAS、BCS基礎(chǔ)值。采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者側(cè)臥位，選擇L2～3間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后，向頭端置入硬膜外導管4 cm。選擇L3～4間隙用25G麻醉針進行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，穿刺成功后，給予0.5%的布比卡因2 mL（0.75%布比卡因2 mL+10%葡萄糖注射液1 mL配制而成），注藥速度為0.05 mL/s，翻身平臥，通過調(diào)節(jié)體位調(diào)節(jié)平面，待患者下肢無痛覺時實施手術(shù)。手術(shù)結(jié)束前大約30 min從硬膜外腔注射實驗量2%利多卡因4 mL，手術(shù)結(jié)束縫皮時從硬膜外腔注射1%的利多卡因3 mL+嗎啡1 mg進行硬膜外腔鎮(zhèn)痛。麻醉平面控制在T8～T10，脊麻效果不好者，排除本實驗。

1.2.2給藥方法：采用靜脈超前鎮(zhèn)痛的方法，手術(shù)開始后1 h，A、B、C、D四組分別靜脈滴注生理鹽水，0.15、0.2、0.25 mg/kg的酮咯酸氨丁三醇。給藥最大劑量不超過15 mg，如果按體質(zhì)量計算酮咯酸氨丁三醇的給藥量超過15 mg的按最大單次給藥劑量15 mg給藥。

1.3疼痛評價。①視覺模擬評分（VAS）：用10cm 的視覺模擬尺進行視覺模擬評分（VAS）評價疼痛程度；②舒適評分（BCS）：0分為持續(xù)性疼痛；1分為安靜時無痛、深呼吸或咳嗽時疼痛嚴重；2分為平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時輕微疼痛；3分為深呼吸時亦無痛；4分為咳嗽時亦無痛。

1.4統(tǒng)計學方法：本研究所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析，P＜0.05為差異顯著，具有統(tǒng)計學有意義。

2　結(jié)　果

從VAS和BCS評分可以看出，C、D兩組在4、8、12、24 h時鎮(zhèn)痛效果明顯好于其他兩組（P＜0.05），而C組、D組評分無顯著差異（P＞0.05），具體見表1和表2。

表1　四組患者各時間點VAS評分結(jié)果（n=60）

表2　四組患者各時間點BCS評分結(jié)果（n=60）

3　討　論

廣義的超前鎮(zhèn)痛是指在脊髓發(fā)生痛覺敏化之前采取鎮(zhèn)痛措施，以阻止外周損傷沖動向中樞傳遞，使之降低到產(chǎn)生中樞敏化閾值以下，在臨床上采用各種方法在痛覺傳導的各個過程進行干預，從而預防外周或者中樞神經(jīng)敏感化，達到超前鎮(zhèn)痛的目的，具體包括神經(jīng)阻滯、外周局部麻醉藥浸潤、口服非甾體類抗炎藥或者阿片類藥物、硬膜外或鞘膜內(nèi)阻滯等［2］。術(shù)中我們首先用少量利多卡因進行硬膜外腔阻滯，在術(shù)后運用小劑量嗎啡硬膜外腔鎮(zhèn)痛，可以顯著減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的程度，是有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，但由于嗎啡劑量較小，鎮(zhèn)痛不理想，我們聯(lián)合小劑量酮咯酸氨丁三醇靜脈鎮(zhèn)痛。從藥理方面分析，酮咯酸氨丁三醇具有靶向聚集鎮(zhèn)痛特性，比阿片類藥物不良反應(yīng)小，用于老年人術(shù)后鎮(zhèn)痛，具有獨特的優(yōu)勢［3-4］。研究表明用靜脈微量止痛泵靜脈持續(xù)泵入小劑量酮咯酸氨丁三醇與硬膜外嗎啡聯(lián)合鎮(zhèn)痛，能明顯降低阿片類藥物用量和不良反應(yīng)發(fā)生率，鎮(zhèn)痛方式療效確切，具有很高的安全性，但同時，文中也建議對不同組別、不同性別老年人進行不同的手術(shù)時，使用酮咯酸氨丁三醇具體劑量做進一步的探討［5］。

超前鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵是有效預防疼痛處理過程中的病理生理改變，多項研究表明超前鎮(zhèn)痛可以有效降低疼痛敏感性，鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于疼痛后給藥［6-7］。本研究采用了不同劑量藥物超前鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛，對70～79歲這一特殊人群進行鎮(zhèn)痛，從整體上說明此多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛及方法中的0.2 mg/kg酮咯酸氨丁三醇對此組人群，此類手術(shù)行之有效，具有優(yōu)勢，值得在臨床上推廣使用。

［1］楊金星，楊欣建，李旭春，等.超前鎮(zhèn)痛在骨科術(shù)后疼痛治療中的應(yīng)用［J］.國際骨科學雜志，2011，32（3）:199-201.

［2］劉強，王迎虎.超前鎮(zhèn)痛的研究進展［J］.吉林醫(yī)學，2013，34（22）: 4518-4520.

［3］Ali AA，Sayed OM.Development and characterization of ketorolac tromethamine osmotic pump tablets［J］.J Drug Deliv Sci Technol，2013，23（3）:275-281.

［4］黃婭娟，夏麗君.酮咯酸氨丁三醇不同給藥途徑用于骨折后疼痛治療的療效觀察［J］.臨床急診雜志，2010，11（6）:345-347.

［5］劉健，蔡進，林宇，等.酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合嗎啡用于老年人術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的臨床研究［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15（15）:56-58.

［6］陸捷，張曉麗，倪雪珺.超前鎮(zhèn)痛對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者鎮(zhèn)痛效果的影響［J］.上海醫(yī)學，2011，34（2）:114-117.

［7］Barbara P，Elisa B，Eman D，et al.The Efficacy of Preemptive Analgesia for Postoperative Pain Control:A Systematic Review of the Literature［J］.AORN J，2015，101（1）:94-105.

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1671-8194（2015）17-0155-02