張艷濤，劉曉龍，劉桂彬，崔 喆

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院泌尿外科，天津 300052）

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)病之一，在泌尿外科住院病人中占據(jù)首位[1]。經(jīng)皮腎鏡手術(shù)（PCNL）是上尿路結(jié)石的主要治療方法。而感染作為該方法的并發(fā)癥之一越來(lái)越受到重視，一些患者甚至發(fā)生泌尿系菌血癥[2]，病情嚴(yán)重者可導(dǎo)致感染性休克。長(zhǎng)時(shí)間以來(lái)多根據(jù)術(shù)前尿細(xì)菌培養(yǎng)選擇抗生素，但有報(bào)道陰性者依舊發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）[2-3]。近年來(lái)多項(xiàng)研究表明尿路結(jié)石存在細(xì)菌，并與尿細(xì)菌培養(yǎng)菌種存在一定差異[2]，且結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率高于尿培養(yǎng)[3]，是術(shù)后發(fā)生SIRS的原因之一。據(jù)報(bào)道PCNL術(shù)后發(fā)生SIRS者為23.4%[4-5]左右，這延長(zhǎng)了患者住院時(shí)間，增加了死亡率和致殘率。我們收集210例行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)患者，對(duì)術(shù)前及術(shù)中影響SIRS的因素進(jìn)行研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院2013年3月-2014年7月共210例行PCNL手術(shù)患者，男性110例，女性100例;其中單側(cè)腎結(jié)石157例，雙側(cè)43例，輸尿管上段結(jié)石10例，雙側(cè)鹿角形結(jié)石8例，單側(cè)鹿角形結(jié)石5例；術(shù)前有泌尿系感染癥狀者15例，均經(jīng)抗感染治療后手術(shù)取石。術(shù)前均經(jīng)B超、泌尿系平片（KUB）+靜脈腎盂造影（IVP）、CT 掃描等明確診斷。術(shù)前因素包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、結(jié)石的大小以及術(shù)前中段尿培養(yǎng)。尿培養(yǎng)陽(yáng)性者依據(jù)結(jié)果予以敏感抗生素2周，至培養(yǎng)陰性。尿培養(yǎng)陰性者術(shù)中給予預(yù)防性抗生素。術(shù)中經(jīng)B超進(jìn)行結(jié)石定位，運(yùn)用氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石。

1.2 方法 術(shù)前中段尿培養(yǎng)需取每天清晨第1次尿液，連續(xù)3 d，所有患者術(shù)中取腎盂尿，獲取結(jié)石標(biāo)本，取出的結(jié)石用生理鹽水反復(fù)沖洗后壓碎，放入無(wú)菌試管中送培養(yǎng)。碎石用肉湯增菌液處理后，放入血平板、伊紅美藍(lán)培養(yǎng)基進(jìn)行培養(yǎng)，使用VITEK.II全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)進(jìn)行檢測(cè)和結(jié)果判定。根據(jù)國(guó)際膿毒癥會(huì)議定義意見(jiàn)，在手術(shù)后具有下述兩種或兩種以上體征者判定為SIRS：（1）體溫＞38℃或＜36℃；（2）心率＞90 次／min；（3）呼吸>20 次/min 或過(guò)度呼吸 PaCO2<32mmHg（1mmHg=0.133 kPa）；（4）血白細(xì)胞>12×109/L，<4×109/L 或不成熟白細(xì)胞>10%。

在210例患者中，45例發(fā)生SIRS者為A組，165例未發(fā)生SIRS為B組。分別比較A組和B組年齡、性別、BMI、結(jié)石大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前尿培養(yǎng)、腎盂尿培養(yǎng)及結(jié)石培養(yǎng)結(jié)果，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法為χ2檢驗(yàn)及U檢驗(yàn)。對(duì)于尿細(xì)菌培養(yǎng)和腎盂尿、結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果不同的患者，根據(jù)結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素[6]。

2 結(jié)果

術(shù)后發(fā)生SIRS者45例，占總數(shù)的21.4%。表1為患者基本信息，可以看出平均年齡、性別、BMI、手術(shù)時(shí)間、結(jié)石大小、清石率等在兩組間無(wú)明顯區(qū)別，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組患者術(shù)前尿細(xì)菌培養(yǎng)、腎盂尿培養(yǎng)、結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率分別為66.7%、46.7%、44.4%，而在B組中陽(yáng)性率分別為13.9%、6.1%、5.5%，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表2）。大腸桿菌為最常見(jiàn)致病菌，其次為糞腸球菌、假單胞菌、克雷伯桿菌等（表3）。45例SIRS患者中有3例發(fā)生感染性休克，這3例術(shù)前尿培養(yǎng)、術(shù)中腎盂尿培養(yǎng)及結(jié)石培養(yǎng)均為陽(yáng)性，且均為大腸桿菌。術(shù)后根據(jù)結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素，同時(shí)給予相應(yīng)支持治療，均得到康復(fù)。

表1 患者基本信息Tab1 Basic information of patients

表2 術(shù)前及術(shù)中微生物培養(yǎng)結(jié)果[n(%)]Tab2 Preoperativeand intraoperativem icrobiologicalcultures[n(%)]

表3 培養(yǎng)結(jié)果的菌種分布Tab3 Speciesdistribution of cultures

3 討論

近年來(lái)，隨著微創(chuàng)及腔鏡技術(shù)的發(fā)展，PCNL手術(shù)已成為處理上尿路結(jié)石最重要的方法之一[1]。感染及SIRS作為該手術(shù)方式的并發(fā)癥，近年來(lái)受到臨床醫(yī)師高度重視。有研究報(bào)道，PCNL術(shù)后患者菌血癥發(fā)生率高達(dá)37%[4]。Buck等[6]報(bào)道術(shù)中灌洗液改為羥甲基甲硫脲可能降低術(shù)后發(fā)生SIRS的機(jī)會(huì)。長(zhǎng)久以來(lái)人們嘗試通過(guò)術(shù)前尿細(xì)菌培養(yǎng)預(yù)測(cè)術(shù)后SIRS的發(fā)生，并指導(dǎo)術(shù)后抗生素的選擇[3-4]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)結(jié)石中存在細(xì)菌，并可以引起感染甚至SIRS及感染性休克[2]。這可能與結(jié)石包含的細(xì)菌[7]在粉碎過(guò)程中被灌洗液反復(fù)沖洗而釋放，同時(shí)由于術(shù)中灌洗液壓力較高，使腎臟小靜脈和淋巴間隙開放，引起大量液體吸收，導(dǎo)致細(xì)菌入血[8]。Kreydin等[9]及Gonen等[10]研究了經(jīng)皮腎鏡術(shù)后可能引起尿路感染的因素，認(rèn)為尿培養(yǎng)、腎盂尿培養(yǎng)、結(jié)石培養(yǎng)陽(yáng)性及較長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、神經(jīng)源性膀胱、泌尿系統(tǒng)畸形等與術(shù)后尿路感染密切相關(guān)，這與本研究的結(jié)果大致相符。大腸桿菌為最常見(jiàn)病原體，其次為奇異變形桿菌、糞腸球菌、假絲酵母菌。Dogan等[11]發(fā)現(xiàn)術(shù)前的尿培養(yǎng)結(jié)果不能預(yù)測(cè)術(shù)后腎盂尿及結(jié)石培養(yǎng)結(jié)果。Margel等[4]建議當(dāng)術(shù)后要更換抗生素時(shí)常規(guī)行結(jié)石培養(yǎng)，對(duì)結(jié)石培養(yǎng)陽(yáng)性患者來(lái)說(shuō)，其發(fā)生SIRS的相對(duì)危險(xiǎn)度為3.6。結(jié)石培養(yǎng)陽(yáng)性而尿培養(yǎng)陰性患者占25%（19/75），有13例患者根據(jù)結(jié)石培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整了抗生素的使用。Mariappan等[3]研究中段尿培養(yǎng)、腎盂尿培養(yǎng)及結(jié)石培養(yǎng)間的關(guān)系，其陽(yáng)性率分別為11.1%、20.4%、35.2%。結(jié)石培養(yǎng)及腎盂尿液培養(yǎng)陽(yáng)性患者SIRS為中段尿培養(yǎng)的近4倍。結(jié)石成分與術(shù)后發(fā)熱關(guān)系也有文獻(xiàn)報(bào)道[12]，結(jié)果顯示結(jié)石類型不能很好地推測(cè)結(jié)石中是否存在致病菌，細(xì)菌可存在于任何種類的結(jié)石中。有文獻(xiàn)報(bào)道了腎盂尿培養(yǎng)及結(jié)石培養(yǎng)的重要性，根據(jù)其培養(yǎng)結(jié)果指導(dǎo)抗生素的選擇更為精確。許多患者術(shù)前尿培養(yǎng)為陰性，但術(shù)后依舊發(fā)生尿路感染，也就是說(shuō)術(shù)前尿培養(yǎng)陰性不能保證術(shù)后不發(fā)生尿路感染。當(dāng)然，結(jié)石培養(yǎng)的結(jié)果通常在48 h后才能獲得，時(shí)效性不佳，這對(duì)術(shù)后尿路感染持續(xù)超過(guò)48 h的患者及第2次行經(jīng)皮腎鏡取石患者等是有幫助的[12]。Cadeddu等[13]得出了不同的結(jié)論，他們認(rèn)為對(duì)那些術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、尿培養(yǎng)為陰性的患者，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素及術(shù)后持續(xù)的抗生素使用是沒(méi)有臨床意義的。

腎盂尿培養(yǎng)陽(yáng)性及結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性和PCNL術(shù)后發(fā)生SIRS間有密切關(guān)系。Dogan[11]及國(guó)內(nèi)吳文起等[14]、肖日海等[15]均根據(jù)術(shù)后結(jié)石培養(yǎng)調(diào)整抗生素的使用，術(shù)后發(fā)生SIRS者均得到有效控制。在本研究中，3例發(fā)生感染性休克者均根據(jù)腎盂尿及結(jié)石培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素的使用，病情均得到控制。PCNL術(shù)后發(fā)生感染很常見(jiàn)，但進(jìn)展為膿毒血癥甚至感染性休克者罕見(jiàn)。術(shù)前尿培養(yǎng)、術(shù)中腎盂尿培養(yǎng)及結(jié)石培養(yǎng)對(duì)術(shù)后發(fā)生SIRS者調(diào)整抗生素的使用具有非常重要的意義，建議對(duì)行PCNL者作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。

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