吳禮梅

[摘要] 目的 探討家庭霧化吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）布地奈德與口服孟魯司特鈉治療哮喘預(yù)測指數(shù)陽性的嬰幼兒喘息的臨床效果。 方法 將2013年6月～2014年6月在我院兒科門診哮喘預(yù)測指數(shù)陽性的嬰幼兒喘息患兒90例隨機分為ICS組和孟魯司特鈉組，每組45例。兩組均在急性喘息發(fā)作期給予綜合治療。緩解期ICS組給予家庭霧化治療，每天通過壓縮式霧化器吸入布地奈德混懸液，每1～3個月調(diào)整一次用藥方案，劑量從1 mg/d逐漸減量至0.25 mg/d。孟魯司特鈉組口服孟魯司特鈉治療，劑量為4 mg/d，1次/d。兩組療程均為6個月，期間觀察臨床療效及不良事件發(fā)生情況。 結(jié)果 ICS組臨床緩解率高于孟魯司特鈉組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；ICS組復(fù)發(fā)率低于孟魯司特鈉組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。用藥期間未見明顯不良反應(yīng)。 結(jié)論 應(yīng)用家庭霧化吸入布地奈德治療哮喘預(yù)測指數(shù)陽性的嬰幼兒喘息優(yōu)于孟魯司特鈉，安全性好，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 家庭霧化；布地奈德；孟魯司特鈉；哮喘預(yù)測指數(shù)陽性；嬰幼兒喘息

[中圖分類號] R562 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）09（a）-0122-04

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of two therapeutic methods including budesonide as an inhaled corticosteroid （ICS） by family atomization and montelukast sodium （MS） in oral administration on treating infant panting with positive asthma predictive index. Methods From June 2013 to June 2014，90 patients with asthma in our hospital were randomly divided into ICS group and MS group in random.The comprehensive treatment was provided during acute asthmatic attack.In remission，family atomization in ICS group was applied.Budesonide suspension was inhaled by compressed atomizer every day and regimen of medication was adjusted every one to three month with dosage decreasing from 1 mg/d to 0.25 mg/d.In MS group，oral administration of MS was adopted and the dosage was 4 mg/d，once per day.The courses of treatment lasted for 6 months.The clinical effect and occurrence of adverse incidences were observed. Results The clinical remission rate in ICS group was higher than that in MS group，with a statistical difference（P<0.05）.In the ICS group，the recurrence rate was lower in comparison with that in MS group，with a statistical difference（P<0.05）.There was no obvious adverse reaction occurred during medication. Conclusion Application of family atomization to treat infant panting with positive asthma predictive index is superior to that by MS.It has a good safety，and is worthy of promotion.

[Key words] Family atomization；Budesonide；Montelukast sodium；Positive asthma predictive index；Infant panting

嬰幼兒喘息是一種異質(zhì)性疾病，大多在病毒感染或變應(yīng)原、空氣污染等刺激因素觸發(fā)下反復(fù)發(fā)作，嚴重影響患兒的身心健康和生活質(zhì)量。家長對吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）不良反應(yīng)的恐慌心理，促使患兒在急性期治療有所緩解后就停藥，繼而咳嗽喘息癥狀反復(fù)發(fā)作，成為很多家庭的困擾。據(jù)相關(guān)文獻報道，>80%的哮喘起始于3歲前[1]，而至6歲發(fā)生肺功能減退者主要是在哮喘癥狀始于3歲前的兒童中。在臨床中因缺少客觀檢查的金標準及自然史的變異，所以嬰幼兒喘息與哮喘較難鑒別。對有間隙性喘息病史≥4次的3歲以下兒童，哮喘預(yù)測指數(shù)陽性是以父母哮喘病史和經(jīng)醫(yī)師診斷為特應(yīng)性皮炎或吸入性致敏的依據(jù)作為主要標準，及食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)連同外周血EOS增多，排除感冒喘息、經(jīng)醫(yī)師診斷變應(yīng)性鼻炎作為次要標準，以預(yù)測6歲后哮喘疾病的持續(xù)[2]。2014版的《糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識》[3]中推薦嬰幼兒喘息性疾病哮喘預(yù)測指數(shù)陽性者應(yīng)爭取長期霧化吸入治療，療程為個體化（3～12個月不等）。隨著臨床需要長期霧化吸入ICS治療患兒的增多，家庭霧化吸入ICS的治療模式優(yōu)勢漸現(xiàn)[4]，并逐漸得到更多患兒家屬的接受?，F(xiàn)將在我院有哮喘傾向的嬰幼兒喘息緩解期應(yīng)用家庭霧化治療與口服孟魯司特鈉治療兩種情況的療效報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年6月～2014年6月在我院兒科門診因反復(fù)喘息就診的患兒90例作為研究對象。入選標準：①年齡1～3歲；②哮喘預(yù)測指數(shù)陽性；③患兒家長愿意建立檔案并接受隨訪；④排除其他疾病如喉炎、反復(fù)呼吸道感染、支氣管異物、支氣管發(fā)育不良，嗜酸粒細胞增多性支氣管炎、胃食管反流等引起的氣急喘鳴咳嗽癥狀。90例患兒中<2歲的41例，男21例，女20例；2～3歲的49例，男24例，女25例，病程0.5～2.5年，病情分級屬于輕度喘息緩解期。診斷及病情分級皆根據(jù)2008年制訂的哮喘指南[1]。依據(jù)治療方法的不同將患兒隨機分為ICS組與孟魯司特鈉組，各45例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準并獲得患兒家長知情同意。

1.2 治療方法

建立病歷檔案，內(nèi)容包括基本情況，喘息發(fā)作及治療情況，定期隨訪情況。兩組患兒在喘息急性發(fā)作時均根據(jù)臨床癥狀嚴重分級采取綜合治療包括聯(lián)合霧化吸入支氣管舒張藥和ICS、靜脈應(yīng)用激素和氨茶堿、口服抗組胺藥等。緩解期ICS組選用德國百瑞壓縮式霧化機（INQUANEBplus）吸入布地奈德霧化懸液進行家庭霧化治療（對于首次應(yīng)用者規(guī)范其吸入方法：使用面罩吸入，用完后立即漱口洗臉，盡量在患兒安靜下吸入治療）。布地奈德（商品名：普米克令舒，澳大利亞葛蘭素史克公司，藥品批號LOT317405，規(guī)格1 mg/2 ml）劑量為1 mg/d，分2次吸入。每月隨訪1次，逐漸減量至0.25 mg/d，根據(jù)臨床控制情況每1～3個月調(diào)整一次用藥方案，連續(xù)治療6個月。孟魯司特鈉組則單純給予口服孟魯司特顆粒（商品名：順爾寧，杭州默沙東公司，藥品批號J20120038，規(guī)格4 mg）4 mg，1次/d，連續(xù)6個月，每3個月隨訪1次，必要時電話隨訪。

1.3 觀察指標

觀察6個月內(nèi)兩組喘息發(fā)作次數(shù)、無活動受限及日間夜間咳嗽喘息癥狀的天數(shù)。

1.4 療效判斷標準

臨床緩解：喘息發(fā)作次數(shù)<2次/周，短暫數(shù)分鐘應(yīng)用1次速效支氣管舒張劑后緩解；無活動受限，無日間夜間咳嗽喘息癥狀。未緩解：喘息發(fā)作次數(shù)≥2次/周；任何活動受限，任何日間夜間咳嗽喘息癥狀。臨床緩解率=緩解例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒在相同時間內(nèi)緩解率的比較

ICS組經(jīng)治療2周后44.4%的患兒臨床癥狀緩解，1個月后84.4%的患兒緩解。孟魯司特鈉組2周后20.0%的患兒臨床癥狀緩解，1個月后55.6%的患兒緩解，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患兒6個月復(fù)發(fā)情況的比較

患兒在隨訪的6個月內(nèi)，ICS組共復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率為8.9%，孟魯司特鈉組復(fù)發(fā)11例，復(fù)發(fā)率為24.4%，兩組復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.92，P<0.05）（表2）。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況

ICS組患兒出現(xiàn)新的發(fā)熱、感冒、咳嗽等感染癥狀13例，其中僅4例出現(xiàn)喘息加重趨勢，及時予以聯(lián)合支氣管舒張藥和ICS吸入治療后緩解。出現(xiàn)聲嘶3例，未經(jīng)特殊處理癥狀緩解。未發(fā)現(xiàn)口腔真菌感染，骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)。孟魯司特鈉組出現(xiàn)新的發(fā)熱及感冒咳嗽癥狀22例，其中11例喘息加重趨勢，予以綜合治療后癥狀緩解。

3 討論

喘息是嬰幼兒時期的常見癥狀，1/3的兒童在2歲以前至少有>1次的喘息發(fā)作[5]。近年來，其發(fā)病率隨著環(huán)境的變化呈逐年上升趨勢，有報道稱其首要病因是支氣管哮喘，約占62.12%[6]。2008年《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》將<5歲兒童喘息分成3種臨床表型：①早期一過性喘息，多見于早產(chǎn)和父母吸煙者，多在3歲內(nèi)喘息消失。②早期起病的持續(xù)性喘息（指3歲前起病），此類是與呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息，多持續(xù)至學齡期。③遲發(fā)性喘息/哮喘，此類有特應(yīng)癥表現(xiàn)和家庭過敏性疾病史，癥狀常遷延至成人期。不同表型的預(yù)后不盡相同。魏琳等[7]在兒童反復(fù)喘息的調(diào)查隨訪中亦發(fā)現(xiàn)，有52.77%≤3歲首次喘息發(fā)作患兒持續(xù)到3歲以上。故在臨床中應(yīng)重視此類喘息，找到患兒喘息持續(xù)發(fā)作的危險因素，并及早采取干預(yù)措施。因此2008年的哮喘指南推薦哮喘預(yù)測指數(shù)陽性作為預(yù)測有可能發(fā)展為哮喘高危兒的一種工具，建議其早期按哮喘規(guī)范治療[1]。周波等[8]通過開展潮氣呼吸肺功能檢測顯示，哮喘預(yù)測指數(shù)陽性的患兒在無喘息癥狀的恢復(fù)期其潮氣呼吸肺功能損害仍持續(xù)存在，同時也預(yù)示著該類患兒需按哮喘規(guī)范治療。國內(nèi)外研究一致認為，嬰幼兒哮喘早期即存在氣道炎癥和重塑現(xiàn)象，主張哮喘防治要從嬰幼兒開始[9-10]。兒童喘息性疾病作為一種慢性氣道炎癥性疾病，表現(xiàn)為氣管、支氣管或細支氣管壁多種炎性細胞聚集，氣道平滑肌收縮，血管通透性增加，管壁黏膜腫脹、充血、分泌物增多，從而導(dǎo)致氣流受阻，出現(xiàn)喘鳴音[11-12]。吸入型ICS是目前控制反復(fù)喘息及支氣管哮喘急性發(fā)作的首選藥物[13]，也是最有效的長期預(yù)防藥物，適用于任何年齡患兒。<5歲的兒童控制喘息初始治療首選ICS，而布地奈德混懸液是目前美國食品藥品管理局批準的唯一可用于<4歲的兒童的霧化ICS[3]。布地奈德對氣道局部的炎癥反應(yīng)具有抑制作用，能有效減少氣道黏液分泌，降低氣道反應(yīng)，修復(fù)氣道的作用[14]。同時有研究表明，嬰幼兒使用布地奈德混懸液吸入治療的效果更優(yōu)于其他方法吸入ICS的效果[15]。本次家庭霧化吸入治療過程顯示，其良好效果取決于多方面因素：①應(yīng)了解患兒基本情況并建立良好醫(yī)患關(guān)系，消除家長的恐激素心理或不重視心理，建立管理檔案；②應(yīng)盡量避免變應(yīng)原等觸發(fā)喘息發(fā)作因素，堅持長期霧化治療，定期隨訪并及時調(diào)整為合適的治療方案，這樣既可避免撤藥過快引起喘息復(fù)發(fā)又可防止過度治療的傷害；③選擇合適的霧化吸入器并指導(dǎo)患兒正確應(yīng)用。本次研究中患兒平均年齡約2歲，理解和配合能力差，壓力定量氣霧劑聯(lián)合儲霧罐輔助吸入治療不易配合，故選擇不需刻意協(xié)調(diào)配合的帶面罩的噴射霧化器吸入治療。德國百瑞壓縮式霧化機以壓縮空氣為動力將藥液變成霧氣而被吸入，具有以下優(yōu)點：①常溫下，用生理鹽水進行霧化時，藥物顆粒直徑<5 μm的占68%，有利于藥霧沉積在肺組織深部，也可聯(lián)合幾種藥物一起吸入，且減少藥物殘留，使藥物得到最大限度的利用。②吸入器體型小巧、輕便、噪音低，簡單的活瓣設(shè)計方便家長清洗，適合家用，出行攜帶也方便。本項試驗初選患兒45例，對吸入器的使用均反應(yīng)良好，操作簡單，依從性高。6個月總療程結(jié)束時，患兒均在家中完成霧化治療。本次ICS組整個療程中未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。從療效上分析，ICS組較口服孟魯司特鈉組緩解控制率高，復(fù)發(fā)率低，效果肯定。有復(fù)發(fā)跡象4例，表明治療療程需個體化，必要時堅持更長療程的霧化治療。2008年版的哮喘指南同時指出白三烯受體拮抗劑是目前除吸入激素外，唯一可單獨應(yīng)用輕度持續(xù)哮喘的長期控制哮喘的藥物[1]，孟魯司特鈉作為長效白三烯受體拮抗劑，能拮抗體內(nèi)白三烯與其受體的結(jié)合，從而抑制呼吸道慢性炎癥[16]。對暫時不能接受長期ICS霧化吸入的家庭及少數(shù)激素特異性反應(yīng)不強的患兒，口服孟魯司特鈉亦存在其優(yōu)勢。

綜上所述，家庭霧化吸入ICS治療哮喘預(yù)測指數(shù)陽性的嬰幼兒喘息，可顯著改善患兒的咳嗽喘息癥狀至臨床緩解，且減少了喘息發(fā)作次數(shù)，降低了發(fā)作時嚴重程度，最終達到長期臨床控制。整個過程安全性好，患兒和家長的依從性好，值得在兒科臨床中應(yīng)用。本研究隨訪時間尚短，今后在臨床中可收集更多病例，隨訪更長的時間來證明，較早長期霧化吸入布地奈德的治療較孟魯司特鈉的治療可減少反復(fù)喘息患兒發(fā)展為成人哮喘的風險以及有改善肺功能損害的優(yōu)勢。

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（收稿日期：2015-04-13 本文編輯：王紅雙）