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[摘要] 目的 探討三鏡聯(lián)合治療肝外膽管結(jié)石的臨床效果。 方法 選取本院2013年1月～2014年1月收治的80例肝外膽管結(jié)石患者作為研究對象，根據(jù)手術(shù)方法的不同將其分為治療組與對照組，各40例。對照組采用常規(guī)手術(shù)治療，治療組測采用三鏡（腹腔鏡、十二指腸鏡、膽道鏡）聯(lián)合治療，比較兩組的治療效果。 結(jié)果 兩組術(shù)后均未出現(xiàn)死亡病例。治療組的術(shù)中失血量顯著少于對照組，胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組的有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后的主要并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 三鏡聯(lián)合治療肝外膽管結(jié)石效果顯著，創(chuàng)傷小，出血量少，術(shù)后恢復(fù)快，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；膽道鏡；十二指腸鏡；肝外膽管結(jié)石；臨床價(jià)值

[中圖分類號] R657.4+2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）09（a）-0034-03

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of three-endoscopic combination in the treatment of extrahepatic bile duct stone. Methods 80 patients with extrahepatic bile duct stone in our hospital from January 2013 to January 2014 were selected and divided into the treatment group and the control group according to the different operation methods，40 cases in each group.The control group was treated with conventional operation treatment，and the treatment group rwas given the treatment of three-endoscopic combination （laparoscope，duodenoscope and choledochoscope）.The treatment effect in two groups was compared. Results There was no death case in two groups after operation.The intraoperative blood loss in the treatment group was less than that in the control group，with significant difference（P<0.05）.The recovery time of gastrointestinal motility and getting out-of-bed time in the treatment group was shorter than that in the control group，with significant difference（P<0.05）.The total effective rate of the treatment group was higher than that of the control group，with significant difference（P<0.05）.There was no significant difference for incidence rate of complication between two groups after operation （P>0.05）. Conclusion The effect of three-endoscopic combination in the treatment of extrahepatic bile duct stone is significant，trauma is small，the amount of bleeding is small，postoperative recovery is fast，it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Laparoscope；Duodenoscope；Choledochoscope；Extrahepatic bile duct stone；Clinical value

肝外膽管結(jié)石是臨床普通外科中的常見病，一般以手術(shù)治療為主，而常規(guī)的傳統(tǒng)手術(shù)治療方法包括開腹膽總管切開取石術(shù)和“T”管引流術(shù)等[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷進(jìn)步和發(fā)展，十二指腸鏡、腹腔鏡等在該領(lǐng)域內(nèi)被廣泛應(yīng)用，這就使得膽道結(jié)石的治療方式發(fā)生了革命性的改變，這些微創(chuàng)治療方式從根本上改變了原有膽道結(jié)石的治療方式[2-3]。近年來，本院針對不同肝外膽管結(jié)石的實(shí)際情況，采用不同的內(nèi)鏡聯(lián)合方案實(shí)施微創(chuàng)肝膽管外結(jié)石手術(shù)，取得了較滿意的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2013年1月～2014年1月收治的80例肝外膽管結(jié)石患者作為研究對象，其中男39例，女41例；年齡為25～69歲，平均（56.50±1.50）歲；21例在入院時(shí)就伴有膽道梗阻癥狀；單發(fā)者44例，多發(fā)者26例；根據(jù)Child-Pugh分級肝功能進(jìn)行分級，其中A級55例，B級25例；結(jié)石直徑為0.8 mm～2.5 cm，平均（1.25±0.50） mm。根據(jù)手術(shù)方法的不同，將入選患者隨機(jī)分為治療組和對照組，各40例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)手術(shù)治療，術(shù)中未采用腹腔鏡。治療組采用三鏡（腹腔鏡、十二指腸鏡、膽道鏡）聯(lián)合輔助以實(shí)施手術(shù)治療，具體方法如下：在全身麻醉、建立氣腹后，對膽囊管、膽囊動(dòng)脈進(jìn)行解剖并上鈦夾，剪斷膽囊動(dòng)脈并對膽囊床加以游離；經(jīng)劍突下套管，將纖維膽道鏡置于膽總管內(nèi)，從肝門、壺腹的方向觀察，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后將其用取石網(wǎng)取出[4-5]，然后對膽石進(jìn)行收集并將其拉出腹外；遠(yuǎn)端的探查則可以通過十二指腸鏡進(jìn)行觀察；“T”管要盡量選擇較大型號，將“T”管短臂置入膽總管，縫針與持針器經(jīng)劍突下套管放入，縫合“T”管上下的膽總管切口[6]。最后放置腔引流管，并實(shí)施常規(guī)的監(jiān)護(hù)及抗生素、胃腸減壓治療等。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組接受治療1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行隨訪，對兩組的失血量、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、臨床治療總有效率等進(jìn)行比較、分析[7-8]。本研究中治療的有效率主要根據(jù)結(jié)石的消除情況、癥狀的恢復(fù)情況來確定，結(jié)石完全消除、無須二次手術(shù)，并且治療后患者無相應(yīng)不良反應(yīng)為治療有效，反之為治療無效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組術(shù)后均未出現(xiàn)死亡病例，治療組的術(shù)中失血量顯著少于對照組，胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組有效率及并發(fā)癥發(fā)生率的比較

治療組的有效率為92.50%，顯著高于對照組的82.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后的主要并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3 討論

以往肝外膽管結(jié)石的手術(shù)方法為開腹行膽總管切開取石以及“T”管引流術(shù)，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)局限性非常明顯，創(chuàng)傷大，術(shù)后放置“T”管時(shí)間長，且在膽總管切開后也可發(fā)生膽管狹窄、膽瘺等并發(fā)癥[9-11]。在科學(xué)技術(shù)高速發(fā)展的今天，肝外膽管結(jié)石治療中的十二指腸鏡、膽道鏡、腹腔鏡（臨床為三鏡聯(lián)合治療）被廣泛應(yīng)用，其顛覆了以往傳統(tǒng)的治療模式和觀念。三鏡聯(lián)合治療具有明顯優(yōu)勢，能夠充分發(fā)揮膽道鏡、腹腔鏡、十二指腸鏡各自的優(yōu)勢，比如十二指腸鏡無須麻醉、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低，腹腔鏡能夠在直視下進(jìn)行膽石觀察，聯(lián)合使用能夠更好地了解膽道情況，進(jìn)而優(yōu)化治療[12-13]。

三鏡聯(lián)合治療肝外膽管結(jié)石可以針對不同患者的實(shí)際情況，采取一鏡法、二鏡法以及三鏡法治療。三鏡聯(lián)合治療可以治療大部分肝外膽管結(jié)石，能夠很好地發(fā)揮三鏡各自的優(yōu)點(diǎn)。單純膽總管結(jié)石一般在十二指腸鏡輔助下即可完成手術(shù)治療[14]，但是在很多時(shí)候，十二指腸鏡并不能取出一些膽總管結(jié)石，由于已經(jīng)放置了鼻膽管，可在LCBDE后一期對膽總管加以縫合，在術(shù)后以ENBD導(dǎo)管代替原來的“T”管進(jìn)行引流，避免了以往放置“T”管引流而引起的的相關(guān)并發(fā)癥。由于事先了解了膽管的一期縫合，因此明顯縮短了術(shù)后住院時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間。膽總管結(jié)石較多、較大者一般難以一次性取凈，當(dāng)結(jié)石直徑>2.5 cm時(shí)，碎石就會變得十分困難，這個(gè)時(shí)候可以考慮先采用術(shù)前影像檢查對其作出評估，然后在膽總管內(nèi)放置鼻膽管，在腹腔鏡的密切觀察下，將膽總管切開實(shí)施取石，最后再進(jìn)行膽總管一期縫合[15-16]。經(jīng)過這樣的操作后，術(shù)后一般不必放置“T”管進(jìn)行引流，這就有效避免了因較長時(shí)間放置“T”管而引發(fā)的一些問題，也能在很大程度上縮短住院時(shí)間。采用三鏡漸進(jìn)或者聯(lián)合治療的方式治療肝膽管外結(jié)石，能最大限度地發(fā)揮各鏡的優(yōu)勢，取長補(bǔ)短，同時(shí)也有效擴(kuò)大了肝外膽管結(jié)石微創(chuàng)治療的范圍。

三鏡聯(lián)合手術(shù)治療肝膽管外結(jié)石的成功率一般>95%，目前其已經(jīng)代替了大部分的開腹手術(shù)。本研究結(jié)果顯示，治療組的術(shù)中失血量顯著少于對照組，胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療組的有效率為92.50%，顯著高于對照組的82.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示三鏡聯(lián)合手術(shù)治療肝膽管外結(jié)石效果顯著。需要注意的是，在三鏡聯(lián)合法手術(shù)治療肝膽管外結(jié)石中，有些步驟的操作難度較大，其成功率與技術(shù)的熟練程度有直接關(guān)系，因此在治療過程中最好由同一組醫(yī)生處理，這樣可以更好地把握病情，而在具體的治療中，還要根據(jù)患者的具體情況選擇最合適的治療方法，避免盲目追求微創(chuàng)而強(qiáng)行進(jìn)行三鏡聯(lián)合治療，尤其是對伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者更要注意。

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（收稿日期：2015-04-21 本文編輯：祁海文）