周瑜鈺

【摘要】 肺炎克雷伯菌是醫(yī)院內(nèi)感染中常見的致病菌群，同時(shí)也是容易產(chǎn)生多重耐藥的重要菌群之一。近年來，隨著醫(yī)藥科研單位各種新型抗生素的不斷研發(fā)，以及抗生素濫用的情況較為頻繁，導(dǎo)致耐藥菌的耐藥機(jī)制不斷更新。在臨床上，呼吸系統(tǒng)的感染是最常見的感染，而肺炎克雷伯茵作為醫(yī)院內(nèi)呼吸系統(tǒng)感染最多發(fā)的病菌之一，產(chǎn)生多重耐藥的現(xiàn)象亦為常見，并且其發(fā)生多重耐藥的機(jī)制較為復(fù)雜，本文主要通過廣泛閱讀中外文獻(xiàn)，以及結(jié)合臨床上產(chǎn)生多重耐藥的患者的臨床資料，以此對肺炎克雷伯茵產(chǎn)生耐藥的機(jī)制進(jìn)行簡述。

【關(guān)鍵詞】肺炎克雷伯茵；多重耐藥；機(jī)制；分析研究

【中圖分類號(hào)】R378 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）03-0661-01

近年來，新型抗菌藥物的不斷研發(fā)以及推向市場，以及抗生素濫用的情況較為頻繁，導(dǎo)致耐藥菌的耐藥機(jī)制不斷發(fā)生變化。肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumonine）作為一種條件致病菌，主要引起呼吸道系統(tǒng)感染，同時(shí)泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)，手術(shù)切口等也較為易感，是導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)感染的最常見的菌群之一。[1]隨著廣譜抗生素的使用日益廣泛，肺炎克雷伯菌現(xiàn)如今對臨床的多數(shù)一線用藥產(chǎn)生了耐藥反應(yīng)，而且其耐藥機(jī)制也在不斷發(fā)生變化，使得在抗感染治療上，抗生素不斷的使用升級(jí)，對于患者，感染不易控制，病程延長，加重了病情。本研究主要針對其產(chǎn)生耐藥的機(jī)制，進(jìn)行簡述?，F(xiàn)報(bào)道如下

1.一般資料 肺炎克雷伯菌為革蘭陰性菌，屬于腸桿菌科中的克雷伯菌屬菌，無芽孢以及鞭毛，部分分化出莢膜結(jié)構(gòu)，為兼性厭氧菌，易分離培養(yǎng)，形成菌落為灰白色粘液型的較大而又凸起的形態(tài)，挑拉易成絲狀，可以此同其他菌相鑒別。[2]

2.耐藥機(jī)制 目前主要的耐藥機(jī)制是：包括傳統(tǒng)的機(jī)制，生成滅活抗菌藥物的酶、合成被膜、以及新近研究出現(xiàn)的包括有：基因突變、孔蛋白缺失、泵的外排作用等。

2.1藥物滅活酶 是細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的傳統(tǒng)機(jī)制，尤其對于早期的抗菌藥物，如對青霉素類藥物產(chǎn)生滅活作用，改變藥物的結(jié)構(gòu)，從而導(dǎo)致藥物失效。如β-內(nèi)酰胺酶，是格蘭染色陰性細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的經(jīng)典作用機(jī)制。肺炎克雷伯菌作為格蘭染色陰性菌，能夠生成幾乎全部種類的β-內(nèi)酰胺酶，該酶可作用于含內(nèi)酰胺環(huán)結(jié)構(gòu)的抗菌藥物，將內(nèi)酰胺環(huán)水解，破壞抗菌藥物的構(gòu)象，從而導(dǎo)致其喪失作用活性。[3]除了合成傳統(tǒng)的β-內(nèi)酰胺酶，最近研究表明，肺炎克雷伯菌針對新近出現(xiàn)的抗菌藥物，還可以合成超廣譜β-內(nèi)酰胺酶、由質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC酶、氨基糖苷鈍化酶以及碳青霉烯酶，通過生成的酶類作用于不同抗菌藥物的不同部位，使其喪失作用活性，從而導(dǎo)致耐藥性的形成。

2.2生物被膜的形成 在肺炎克雷伯菌的細(xì)胞膜外通常并無覆蓋被膜物質(zhì)，在一些不良的生存環(huán)境中，肺炎克雷伯菌則可以通過在細(xì)胞膜外生成另外一層生物被膜來抵抗外界環(huán)境的不利因素，保護(hù)性菌體免收侵襲。[4]并且膜表面附著大量物體，包被多聚糖蛋白等物質(zhì)，其中構(gòu)成大量營養(yǎng)輸送通道，保證細(xì)菌的營養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)，形成被膜的細(xì)菌相對于無被膜的細(xì)菌在菌體形態(tài)、細(xì)胞生理特征、細(xì)菌的侵襲力以及抵抗外周有害因素的能力差異顯著，特別是對抗菌物質(zhì)，甚至是人體的免疫系統(tǒng)的攻擊有著一定的抵御能力，從而引起抗生藥物的無法作用于菌體，從而失效，造成臨床上感染轉(zhuǎn)入慢性遷延，難治復(fù)發(fā)，嚴(yán)重者甚至引起患者因感染而死亡。

2.3細(xì)胞膜上孔蛋白發(fā)生缺失 肺炎克雷伯菌的細(xì)胞膜上L型通道是通過大量的孔蛋白構(gòu)成，經(jīng)過孔蛋白構(gòu)成的通道，外周物質(zhì)可以通過細(xì)胞膜。當(dāng)孔蛋白放生改變，甚至缺失，從而引起抗生素?zé)o法通過細(xì)胞膜滲入細(xì)菌菌體內(nèi)作用于相應(yīng)的部位，因而導(dǎo)致藥物失效，細(xì)菌耐藥性的形成。主要構(gòu)成孔蛋白的是OmpK35、36以及37三類蛋白，其中OmpK35在肺炎克雷伯菌通過孔蛋白形成耐藥性的發(fā)生機(jī)制中起最主要的作用。[5]

2.4基因突變 肺炎克雷伯菌對于喹諾酮這類通過抑制細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶產(chǎn)生耐藥性的作用機(jī)制，是通過編碼細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶的gyrA基因片段，以及編碼細(xì)菌拓?fù)洚悩?gòu)酶的parC基因的突變，引起上述酶在轉(zhuǎn)錄翻譯的過程中防分子結(jié)構(gòu)以及化學(xué)構(gòu)象改變，從而導(dǎo)致抗菌藥物無法作用在該酶類中，導(dǎo)致耐藥產(chǎn)生。[6]

2.5細(xì)菌外排泵作用能力 肺炎克雷伯菌存在向外界主動(dòng)排泄有害物質(zhì)的運(yùn)輸系統(tǒng)，該系統(tǒng)與肺炎克雷伯菌多重耐藥性的形成有著密切的聯(lián)系。該系統(tǒng)外排的底物不具有特異性，十分寬泛，并且某些菌株可能同時(shí)構(gòu)成多類不同的外排系統(tǒng)，當(dāng)這些系統(tǒng)外排作用增強(qiáng)時(shí)可將多種不同的抗菌藥物通過該系統(tǒng)外排出菌體，從而導(dǎo)致肺炎克雷伯菌對多種抗生素具有耐藥性，即形成多重耐藥性。[7]主動(dòng)外排系統(tǒng)通常包括融合蛋白、外膜通道蛋白以及胞質(zhì)膜外排蛋白構(gòu)成。其中形成肺炎克雷伯菌多重耐藥性的最主要的主動(dòng)外排系統(tǒng)為AcrAB-TolC系統(tǒng)，該系統(tǒng)包括AcrA蛋白、AcrB蛋白以及TolC蛋白。[8]肺炎克雷伯桿菌的多重外排蛋白形成的外排系統(tǒng)不但使得對通過進(jìn)入菌體內(nèi)作用相關(guān)酶類的喹諾酮類抗菌藥物產(chǎn)生高度耐藥，又可使得氯霉素、紅霉素、頭孢類等抗菌藥物的對其作用的敏感度降低；當(dāng)該外排系統(tǒng)的外排泵作用提高，可使得細(xì)菌的細(xì)胞膜的通透性增強(qiáng)，從而使得抗生素的外排量有所增多，對于透過肺炎克雷伯菌細(xì)胞膜能力較差的抗生素，其排出菌體的速度則高于其進(jìn)入菌體的速度，導(dǎo)致耐藥性形成；另一方面部分抗生素脂溶性高，易于通過細(xì)胞膜，則可在一定程度上降低其透過細(xì)胞的能力，降低細(xì)菌對該藥物作用的敏感性。

2.6基因盒一整合子機(jī)制 最新研究表明，細(xì)菌基因盒內(nèi)的整合子導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥性，在其耐藥機(jī)制研究中扮演著非常重要的角色。整合子作為一種可自由傳遞的基因元件，大多數(shù)存在于菌體內(nèi)的染色體或者質(zhì)粒中，在很大程度上，對細(xì)菌耐藥性形成傳播以及其他一些代謝功能基因的傳播起著十分有重要的作用，是肺炎克雷伯菌耐藥性形成的分子生物學(xué)上的重要基礎(chǔ)。結(jié)合國內(nèi)外的研究文獻(xiàn)表明，其作用機(jī)制為該系統(tǒng)中存在有特異性識(shí)別位點(diǎn)，并且具有重組基因的能力，可以通過捕獲外源性耐藥基因，以及重組整合該基因基因，從而引起細(xì)菌耐藥性的生成以及傳播，該整合子主要是3端和5 端的高度的保守基因片段（CS）以及位于二者中間的可變區(qū)域構(gòu)成。3端的長度約2 kb，5 端的長度約為1.4 kb，二者之間的可變區(qū)是一個(gè)或者多個(gè)基因盒序列構(gòu)成。[9]其中的基因盒通常含有抗生素的耐藥基因，是引起多藥耐藥性形成，以及菌株在醫(yī)院傳播流行的重要因素。

3總結(jié)

肺炎克雷伯菌是醫(yī)院內(nèi)呼吸系統(tǒng)常見的感染病菌，特別是一些重癥患者，病情復(fù)雜，長期臥床，機(jī)體抗病能力降低，從而引起機(jī)體感染該病菌。由于抗菌藥物的濫用，其耐藥機(jī)制不斷發(fā)生變化，其在臨床上細(xì)菌導(dǎo)致的感染比例也在不斷增加，傳統(tǒng)的頭孢菌素類抗菌藥物對于克雷伯菌的敏感性亦在不斷降低，導(dǎo)致臨床上抗感染治療面臨的挑戰(zhàn)不斷增強(qiáng)，所使用的抗生素等級(jí)隨之增高，患者的治療花費(fèi)負(fù)擔(dān)越發(fā)增加。為此，正確認(rèn)識(shí)該菌的耐藥機(jī)制，正確合理的使用抗生素，防治肺炎克雷伯菌多重耐藥的形成，并且對出現(xiàn)多重耐藥進(jìn)行早期有效的防治措施。為此，臨床上，早期進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，診斷出對菌株的敏感的抗生素類型，避免濫用廣譜抗生素，對于防治肺炎克雷伯菌意義十分重大。再者，在一定程度上，通過提高患者的免疫抗病力，抵御條件致病菌侵襲，預(yù)防肺部感染。最后，規(guī)范抗生素使用的標(biāo)準(zhǔn)，防止抗生素的過度使用，尤其是廣譜抗生素的濫用，及時(shí)對致病菌對抗生素產(chǎn)生耐藥進(jìn)行檢查，通過其耐藥機(jī)制研究其產(chǎn)生多重耐性的規(guī)律性，從而達(dá)到減少控制多重耐藥菌株，甚至是“超級(jí)細(xì)菌”的產(chǎn)生與傳播，為臨床上抗感染治療提供重要借鑒。

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