路強 賀宇

由于CT.MRI在臨床上的廣泛應用，對肺癌的診斷技術(shù)有了明顯的提高，但是在我們基層醫(yī)院還是以胸部X線檢查為主，往往造成諸多誤診，現(xiàn)對五例誤診病例進行分析，找出誤診原因，以提高x線診斷的準確性，減少誤診所帶來的不良的影響。

一：誤診肺結(jié)核一例

1：特點：患者，女54歲，初診癥狀不明顯，初次胸部后前位片上表現(xiàn)左肺第三前肋間見一2x1.5大小的片狀影，密度較淡，外緣較清晰，內(nèi)緣模糊，無明顯邊界其內(nèi)可見1-2mm小點狀致密影，右肺（—），兩年后復查胸片顯示，左側(cè)胸腔積液，原來的左上肺病灶增大至3.5x4cm，略呈分葉狀，邊緣毛糙，胸腔穿刺檢查出轉(zhuǎn)移癌細胞腺癌。查痰找到癌細胞。

誤診原因：小片狀陰影內(nèi)緣不完整，忽視了其中小結(jié)節(jié)是癌腫早期表現(xiàn)。

2：特點：男性，38歲，曾年患有肺結(jié)核，近期加重并出現(xiàn)上腔靜脈綜合征，x線表現(xiàn)出兩肺有大小不等的密度不均勻的結(jié)核病灶，左側(cè)胸膜增厚，是縱膈氣管心臟偏左，左上肺見塊影，氣管向右推移略呈反“S”字形狀。

誤診原因：沒有注意到氣管反”S”狀移位和上腔靜脈綜合征是惡性腫瘤的表現(xiàn)。

二：誤診為肺膿瘍一例

特點，患者男性，49歲，半年來反復咳嗽濃痰，時有帶血，初次胸片顯示，右肺第五前肋間左心緣旁有一橢圓形6x5cm塊狀影，邊緣模糊，下緣有點條影，其內(nèi)有較完整的空洞，并有液平，左側(cè)位片上相當于下葉背段，半年后復查，塊狀影增大至7.5x6cm空洞消失，，經(jīng)過CT檢查，確診為肺癌。

誤診原因：塊狀影內(nèi)有空洞，液平，邊緣模糊，時有血痰，結(jié)合臨床，不難診斷，此例沒有認真地分析臨床癥狀和胸片及其變化，是造成誤診的主要原因。

三：誤診為胸腔積液一例

特點：患者女性，50歲，右胸痛，呼吸困難一月余，左肺呼吸音弱，叩診濁音，胸片顯示右肺呈一片無結(jié)構(gòu)的致密陰影，縱膈無明顯的移位，，兩側(cè)胸廓基本對稱，，后經(jīng)過胸水檢查確診為腺癌。

誤診原因：沒有系統(tǒng)分析x線征象，單是右胸腔大量積液應有縱膈向?qū)?cè)移位的表現(xiàn)，假若是肺不張引起，應該有收縮變化，，此病人無此征象，表示胸腔積液合并肺不張，壓力相互抵消了，所以沒有引起縱膈的移位。

四：誤診為肺炎一例

特點：男性，55歲，x線胸片提示，左第三四前肋間有模糊的點片狀和條索狀陰影，從肺門向外散布，密度一致，左側(cè)位片相當于下葉背段，氣管纖支鏡檢查為鱗狀細胞癌。

誤診原因：臨床癥狀不典型，呼吸系統(tǒng)病史時間短，當時考慮為左肺下葉背段阻塞性肺炎。

討論

1：周圍型肺癌的典型的x征象是肺野內(nèi)有腫塊陰影，呈分葉狀，邊緣有短毛刺。但是在其早期（《2cnm）病變不典型，容易與浸潤型肺結(jié)核相混淆而誤診，我們認為片狀和小點狀（1-2cm）致密影是診斷肺癌的依據(jù)之一，它代表癌瘤小結(jié)節(jié)組織，其間夾雜著正常肺組織，，表現(xiàn)為“空泡征”；結(jié)核的x密度相對均勻，有的結(jié)核灶內(nèi)可見條索狀影，但是有時癌腫小片狀陰影輪廓邊緣不完整，造成診斷困難，可進一步做CT檢查，爭取早期診斷。

2：中央型肺癌的主要表現(xiàn)為肺門區(qū)腫塊和支氣管阻塞性變化，，無特征性，早期往往容易誤診，所以無論是中央型肺癌還是周圍型肺癌，雖未見腫塊，有下列征象者，要高度懷疑，（1）一側(cè)胸腔大量積液，縱膈心臟移位不相稱，表示合并肺不張，（病例三），（2）局部氣管移位，與縱膈不一致者（病例2），（3）因支氣管不通暢引起肺段性阻塞性肺炎（病例四），有時癌腫空洞要與肺膿瘍相鑒別，如第二例癌性空洞合并感染表現(xiàn)為肺膿瘍征象，其中有液平，邊緣模糊，無分葉狀，結(jié)合臨床有濃痰，診斷較為困難病（例二），但是在治療過程中病變增大，臨床不符合肺膿瘍表現(xiàn)，若能仔細觀察，追蹤隨訪，結(jié)合臨床不至于漏診。值得注意。

為了防止不必要的誤診，我們分析x線片要全面觀察，系統(tǒng)的分析并且密切結(jié)合臨床資料，避免發(fā)生片面主觀的誤診，暫時不能下結(jié)論的要進一步檢查和隨訪。