張元清

【摘要】目的探討腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)后口服鎮(zhèn)痛與硬膜外鎮(zhèn)痛的效果及安全性。方法收集我院骨科病房近2年共100例下肢骨折的患者作為研究對象。研究組50例和對照組50例。研究組在腦脊液流出后，給予0.5%羅哌卡因3ml聯(lián)合芬太尼5μg，手術(shù)完畢前30min使用0.5%羅哌卡因5ml（含芬太尼10μg）。對照組在腦脊液流出后，予0.5%羅哌卡因3ml，手術(shù)完畢前30min使用0.5%羅哌卡因5ml。比較（1）兩組患者在術(shù)后12h、24h和48h患者臥床靜息時的VAS疼痛評分及術(shù)后總杜冷丁使用劑量。結(jié)果研究組和對照組術(shù)后12h、24h和48h的VAS疼痛評分分別為（5.3±1.3分、3.1±0.5分、0.8±0.2分）、（6.2±1.4分、4.8±1.2分、2.2±0.7分），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；研究組和對照組術(shù)后總杜冷丁使用劑量分別為14.6±5.7mg、27.5±6.5mg，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論小劑量芬太尼復(fù)合羅哌卡因用于腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛較單純使用羅哌卡因，能更好的減輕下肢骨科手術(shù)患者的疼痛并減少杜冷丁的用量。

【關(guān)鍵詞】芬太尼；羅哌卡因；腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛；下肢骨科；麻醉

【中圖分類號】R614【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1005-0019（2015）01-0293-01

骨科手術(shù)后，疼痛為最常見的并發(fā)癥，研究指出如果骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛不全，會影響患者的術(shù)后早期活動、使下肢靜脈血栓、褥瘡的發(fā)生率增加[1]。由于靜脈鎮(zhèn)痛或椎管鎮(zhèn)痛，患者術(shù)后嘔吐、呼吸抑制不良反應(yīng)發(fā)生較高，因此使用較少。目前臨床上多使用羅哌卡因用于腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛，我們查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)小劑量芬太尼復(fù)合羅哌卡因的麻醉報道較少。因此本次研究的目的為探討小劑量芬太尼復(fù)合羅哌卡因腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛用于下肢骨科手術(shù)麻醉效果。

1臨床資料與方法

1.1病例選擇收集我院骨科病房近2年共100例下肢骨折的患者作為研究對象。手術(shù)部位股骨38例，脛排骨62例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，研究組50例和對照組50例。研究組，平均年齡（38.4±10.8）歲，其中男性25人，女性25人；對照組平均年齡（40.5±12.2）歲，其中男性26人，女性24人；2組人員性別，年齡，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。所有研究對象均簽定知情同意書，保密知情書，本次研究通過醫(yī)院倫理道德委員會的批準(zhǔn)、核實。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)及排除指標(biāo)入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均無神經(jīng)肌肉系統(tǒng)和無惡性高熱等遺傳病史。（2）所以研究對象麻醉風(fēng)險評分表（ASA）評級為I～I(xiàn)I級。ASA評級標(biāo)準(zhǔn)為[3]：ASAI級：體格健康，發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能正常。ASAII級：除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全。ASAI、II級病人麻醉和手術(shù)耐受力良好，麻醉經(jīng)過平穩(wěn)。（3）每個研究對象能配合護(hù)理人員，自愿參與本次研究。排除指標(biāo)：（1）入院時生命體征不平穩(wěn)的患者。（2）入院有各種急性、慢性感染，嚴(yán)重肝、腎功能不全，惡性腫瘤，自身免疫性疾病者、藥物有過敏、惡性心律失常者。（3）長期使用阿片類藥物，麻醉禁忌者。

1.4術(shù)前準(zhǔn)備所有患者常規(guī)禁食大于12h，未給予任何術(shù)前用藥，術(shù)前開放靜脈通路輸入林格式液，入手術(shù)室后接監(jiān)護(hù)儀、檢測生命體征，保持手術(shù)室溫度在25℃。

1.5研究組麻醉方法取L2-3間隙腰硬聯(lián)合穿刺，硬膜外穿刺成功后置入25G腰穿針，見腦脊液流出后，給予0.5%羅哌卡因3ml聯(lián)合芬太尼5μg，（羅哌卡因批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20050325，生產(chǎn)企業(yè)：廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司；芬太尼批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20113508，生產(chǎn)單位：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司），速度控制在20s。退出腰穿針，置入硬膜外導(dǎo)管。依據(jù)針刺法測感覺阻滯平面。術(shù)中患者血壓過低時，使用麻黃堿；心動過緩靜注阿托品。手術(shù)完畢前30min使用0.5%羅哌卡因5ml（含芬太尼10μg）。手術(shù)完成后使用硬膜外自控鎮(zhèn)痛（0.15%羅哌卡因100ml，芬太尼0.3mg）。

1.6對照組麻醉方法操作方法同研究組，硬膜外穿刺成功僅給予0.5%羅哌卡因3ml。手術(shù)完畢前30min使用0.5%羅哌卡因5ml。手術(shù)完成后使用硬膜外自控鎮(zhèn)痛（0.15%羅哌卡因100ml）。若患者在上述藥物鎮(zhèn)痛不理想的情況下，可給予肌注杜冷丁，每隔1小時可重復(fù)使用。

1.7評價標(biāo)準(zhǔn)（1）比較兩組患者在術(shù)后12h、24h和48h患者臥床靜息時的VAS疼痛評分，分值為0分-10分，0分：無痛；3分以下：輕微疼痛，能忍受；4分-6分：患者疼痛影響睡眠；7分-10分：疼痛難忍。（2）比較兩組患者術(shù)后總杜冷丁使用劑量。

2結(jié)果

2.1研究組和對照組術(shù)后12h、24h和48hVAS疼痛評分研究組和對照組術(shù)后12h、24h和48h的VAS疼痛評分分別為（5.3±1.3分、3.1±0.5分、0.8±0.2分）、（6.2±1.4分、4.8±1.2分、2.2±0.7分），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1研究組和對照組術(shù)后12h、24h和48hVAS疼痛評分

組別 術(shù)后12h（分） 術(shù)后24h（分） 術(shù)后48h（分）研究組 5.3±1.3 3.1±0.5 0.8±0.2對照組 6.2±1.4 4.8±1.2 2.2±0.7t 6.25 5.89 6.38P <0.05 <0.05 <0.052.2研究組和對照組術(shù)后總杜冷丁使用劑量研究組和對照組術(shù)后總杜冷丁使用劑量分別為14.6±5.7mg、27.5±6.5mg，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2研究組和對照組術(shù)后總杜冷丁使用劑量

組別 總杜冷丁使用劑量（mg）研究組 14.6±5.7對照組 27.5±6.5t 6.79P <0.05

3討論

我們本次研究中首先選用腰硬聯(lián)合麻醉，而未使用硬膜外麻醉。因為腰硬聯(lián)合麻醉起效快，而且硬膜外的麻醉藥物用量少，相比較連續(xù)硬膜外麻醉，腰硬聯(lián)合麻醉能起到良好的肌松效果，對循環(huán)的影響更小，造成呼吸抑制的機(jī)會更小，而且腰硬聯(lián)合麻醉近幾年穿刺設(shè)備的提高，簡化了操作流程，在臨床中使用廣泛。

此外，我們本次研究發(fā)現(xiàn)研究組和對照組術(shù)后12h、24h和48h的VAS疼痛評分及總杜冷丁使用劑量差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。即小劑量芬太尼復(fù)合羅哌卡因較單純使用羅哌卡因有更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。其機(jī)制與超前鎮(zhèn)痛和聯(lián)合鎮(zhèn)痛的疊加理論【】。我們首先在患者蛛網(wǎng)膜下腔注人含芬太尼的羅派卡因，超前可以使周圍神經(jīng)致敏，降低阻滯傷害傳入中樞神經(jīng)。不同與曲馬多等局麻藥，芬太尼椎管內(nèi)應(yīng)用后，不僅在脊神經(jīng)根部阻斷傷害性刺激向中樞傳導(dǎo)，還能通過腦脊液途徑激活內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)。而新型麻醉藥羅哌卡因?qū)δ運動纖維阻滯效果低而對感覺C纖維阻滯效果強(qiáng)的良好特點，加上羅哌卡因沒有致命性心臟毒性，血漿清除率快，表現(xiàn)為鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)而運動阻滯弱的特點，有利于患肢的活動及盡早恢復(fù)正常排尿功能。

綜上所述，小劑量芬太尼復(fù)合羅哌卡因用于腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛較單純使用羅哌卡因，能更好的減輕下肢骨科手術(shù)患者的疼痛并減少杜冷丁的用量。

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