李琰 王翔

【摘要】目的 研究提上瞼肌短縮術(shù)與額肌筋膜瓣懸吊術(shù)治療重度上瞼下垂的臨床效果。方法 將我院65例重度上瞼下垂患者抽簽隨機(jī)分為研究組（35例，41眼）與對(duì)照組（30例，35眼），研究組采取提上瞼肌短縮術(shù)治療，對(duì)照組采取額肌筋膜瓣懸吊術(shù)，比較兩組治療的臨床效果及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 研究組痊愈92.68%顯著高于對(duì)照組71.43%，對(duì)比差異顯著（P<0.05）；研究組并發(fā)癥總發(fā)生率9.76%顯著低于對(duì)照組37.14%，對(duì)比差異顯著（P<0.05）。結(jié)論 提上瞼肌短縮術(shù)治療重度上瞼下垂效果優(yōu)于額肌筋膜瓣懸吊術(shù)，其不僅符合眼瞼的生理功能，還具有較高的安全性。

【關(guān)鍵詞】提上瞼肌短縮術(shù)；額肌筋膜瓣懸吊術(shù)；重度上瞼下垂

【中圖分類號(hào)】R779.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）03-0245-01

重度上瞼下垂為臨床常見疾病，主要因上瞼提肌功能異?；騽?dòng)眼神經(jīng)功能不全所致，大多為雙眼，小部分單眼。重度上瞼下垂指瞼裂高度<4cm，肌力4mm以下。以往主要采取額肌筋膜瓣懸吊術(shù)治療，盡管具有一定療效，但眼瞼外形較差，發(fā)生臃腫、上瞼遲滯幾率高[1]。提上瞼肌短縮術(shù)在近年得到較多應(yīng)用，并取得良好的臨床效果。故本次研究圍繞以上兩種方式治療重度上瞼下垂的臨床療效進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2011年7月至2014年12月65例重度上瞼下垂患者納入研究病例，共76眼，男41例，女24例；單眼50例，雙眼13例；年齡11-30歲，平均（19.03±4.58）歲，均為先天性單純性重度上瞼下垂者，將以上患者抽簽隨機(jī)分為研究組（35例）與對(duì)照組（30例），兩組性別、年齡等基線資料對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 研究組：術(shù)前檢查患者上瞼下垂程度，單側(cè)患者根據(jù)對(duì)側(cè)上瞼皺襞弧度、高度用美藍(lán)在患側(cè)標(biāo)記，健側(cè)單瞼根據(jù)重瞼設(shè)計(jì)線設(shè)計(jì)上瞼皺襞，雙側(cè)上瞼下垂則設(shè)計(jì)切口。前期檢查及設(shè)計(jì)完成后沿畫切開皮膚，輕度分離，于切口下切除瞼板前3-5mm眼輪匝肌，并做上瞼緣中央牽引縫線，朝下方牽拉上瞼。沿眼輪匝肌朝上鈍性潛行分離，使瞼板前提上瞼肌腱膜、眶隔膜和其兩者融合部，在眶隔膜融合線處及偏上2-3mm將眶隔膜水平剪開，用眼瞼拉鉤向上拉開隔后間隙內(nèi)眶脂肪，下方是提上瞼肌腱膜主體部分，腱膜朝上，于瞼板上緣10mm左右可見提上瞼肌表面中節(jié)制韌帶，使用鈍頭蚊式鉗由節(jié)制韌帶朝上沿提上瞼肌繼續(xù)分離，至適合位置后在瞼板上緣橫向切斷提上瞼肌、Muller氏肌等，并且擴(kuò)大分離至適當(dāng)高度。向下牽引提上臉肌、Muller氏肌的肌肉鑷子向下牽引，觀察內(nèi)外角作用牽制方向，后沿原提上瞼肌兩側(cè)切口朝上將內(nèi)角、外角、節(jié)制韌帶剪斷，觀察肌肉活動(dòng)度及彈性，完成提上瞼肌游離后，以鋼尺測(cè)得眶上緣處肌肉斷端在鋼尺上刻度，后朝下大力牽拉，以計(jì)算拉出長(zhǎng)度，根據(jù)兩者之差得出瞼肌伸縮量。彈性15mm上行提上瞼肌短縮治療，將一組褥式縫線穿過預(yù)估縮短肌肉長(zhǎng)度的中央，在瞼板上中間淺層固定打活結(jié)，暫時(shí)中止操作，讓患者平坐直視前方，對(duì)角膜和上瞼緣的位置關(guān)系進(jìn)行分析，矯正滿意后在兩側(cè)加縫一組褥式縫線，穿過瞼板后打結(jié)，最后切除縫線下2-3mm多余的提上瞼肌。

對(duì)照組：結(jié)合患者外眼情況設(shè)計(jì)切口，局麻后沿重瞼線將皮膚和皮下組織切開，剪除1-2mm皮膚一條及瞼板前眼輪匝肌一條，使瞼板暴露，于切口上緣眼輪匝肌下眶隔前朝上分離至眉下0.5cm處切開額肌纖維，在額肌和皮膚之間用眼科剪做銳性分離，在額肌和骨膜間鈍性分離，分離后額肌筋膜瓣外側(cè)剪0.5-1cm，內(nèi)側(cè)剪1-1.5cm，使額肌筋膜瓣無張力由眼輪匝肌下隧道朝下牽拉至瞼板上緣，肌瓣褥式縫合在瞼板1/3處，中間縫合1針觀察高度，后內(nèi)外各固定縫合1針，瞼緣弧度自然，縫合皮膚切口形成重瞼，在下瞼處做Frost縫線，膠布固定頭部并以繃帶加壓包扎，術(shù)后給予抗生素。

1.3 觀察指標(biāo) ①痊愈：平視時(shí)上瞼緣處于角膜上緣下1-2mm，單眼下垂患者與對(duì)側(cè)正常眼基本平行，上瞼緣護(hù)弧度自然、美觀，睫毛方向正常，眼睛閉合不全≤2mm，閉合時(shí)下方角膜未暴露。欠矯：?jiǎn)窝刍颊呱喜€緣低于對(duì)側(cè)1mm以內(nèi)或上瞼緣遮蓋角膜上緣>2mm。過矯：上瞼緣處于角膜上，>3mm的眼瞼閉合不全，閉合時(shí)下角膜明顯外露。②記錄兩組患者不良事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料采取率（%）表示，組間對(duì)比進(jìn)行X2檢驗(yàn)，以P<0.05為有顯著性差異和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

研究組痊愈92.68%顯著高于對(duì)照組71.43%，對(duì)比差異顯著（P<0.05）。見表1。

表1 兩組治療效果比較[例數(shù)（%）]

組別 眼數(shù) 痊愈 欠矯 過矯研究組 41 38（92.68） 3（7.32） 0（0.00）對(duì)照組 35 25（71.43） 7（20.00） 3（8.57）X2值 6.016 2.658 3.659P值 <0.05 >0.05 >0.052.2 兩組并發(fā)癥比較

研究組并發(fā)癥總發(fā)生率9.76%顯著低于對(duì)照組37.14%，對(duì)比差異顯著（P<0.05）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥比較[例數(shù)（%）]

組別 眼數(shù) 眼瞼閉合不全 暴露性角膜炎 上瞼遲滯 總發(fā)生率研究組 41 3（7.32） 0（0.00） 1（2.44） 4（9.76）對(duì)照組 35 5（14.29） 3（8.57） 5（14.29） 13（37.14）X2值 8.155P值 <0.053 討論

目前臨床主要通過額肌力量手術(shù)、增強(qiáng)提上臉肌力量手術(shù)來治療上瞼下垂，采取額肌瓣懸吊術(shù)治療重度上瞼下垂可使上瞼恢復(fù)正常高度，但術(shù)后上瞼呈直線運(yùn)動(dòng)方向、局部組織解剖關(guān)系改變，眼窩深度變淺，眼瞼可能出現(xiàn)內(nèi)翻、外翻，難以達(dá)到滿意的美學(xué)效果[2-3]。而提上瞼肌短縮術(shù)是兼顧美容要求和生理功能的手術(shù)類型，但要求患者提上瞼肌肌力在4mm以上，這樣才能達(dá)到滿意的矯正高度[4]，而提上瞼肌肌力在4mm以下的患者采取提上瞼短縮術(shù)效果不佳。

提上瞼肌短縮術(shù)可將使上瞼到達(dá)正常高度，且術(shù)后弧度自然，無上瞼遲滯，無兔眼，半年后可消失，其主要優(yōu)勢(shì)在于上瞼肌使上瞼向上、后方運(yùn)動(dòng)，且緊貼眼球，眼瞼活動(dòng)符合正常生理現(xiàn)象，因此外觀較為美觀[5]。提上瞼肌短縮術(shù)治療關(guān)鍵在于肌肉縮短量的測(cè)定。本次研究中術(shù)中將提上瞼肌充分游離后大力向下牽拉提上瞼肌，用鋼尺零位測(cè)量拉出長(zhǎng)度，后放松使其自然回縮，得出肌肉端在鋼尺上的刻度，以此計(jì)算出肌彈性。而縮短量以往主要是根據(jù)上瞼肌肌力大小進(jìn)行計(jì)算，而目前認(rèn)為肌力差患者除肌發(fā)育不良外還有其他的因素，因此不可作為提上瞼肌短縮術(shù)的禁忌癥。另外眼瞼位置高度受到諸多方面的影響，例如提上瞼肌切斷位置及肌肉的測(cè)量方法、醫(yī)師的操作技術(shù)等，對(duì)此本研究在手術(shù)完成后縫合，固定肌肉，同時(shí)再進(jìn)行調(diào)整，根據(jù)眼瞼位置高低確定肌肉縮短量。同時(shí)還應(yīng)徹底剪開提上瞼肌肉外角和剪斷節(jié)制韌帶，部分學(xué)者認(rèn)為完全剪斷后會(huì)出現(xiàn)提上瞼肌塌陷，影響矯正效果[6]，而本次研究未見相關(guān)不良事件發(fā)生，表示剪斷節(jié)制韌帶兩側(cè)后不會(huì)發(fā)生提上瞼肌游離塌陷。

提上瞼肌優(yōu)勢(shì)在于對(duì)眼瞼的正常生理解剖結(jié)構(gòu)無影響，且術(shù)后上瞼活動(dòng)符合正常的生理狀態(tài)，瞼緣弧度自然，美觀性好，手術(shù)適用人群較廣[7]。本次研究中研究組痊愈率顯著高于對(duì)照組，且術(shù)后并發(fā)癥低，表示其安全性較高，與葛志紅[8]等研究結(jié)果相符。

綜上，提上瞼肌短縮術(shù)治療重度上瞼下垂效果顯著，具有較高的臨床價(jià)值。

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