陳瑩 金艷蓉 楊海燕

關(guān)鍵詞：慢性心力衰竭;康復(fù);研究進(jìn)展

中圖分類號(hào)：R541R256文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi：10.3969/j.issn.16721349.2015.01.0010

文章編號(hào)：16721349（2015）01002503

慢性心力衰竭是目前唯一發(fā)病率仍在顯著上升的心血管疾病[1]，且醫(yī)療費(fèi)用比較高。近年來(lái)，康復(fù)治療作為慢性心衰治療的一個(gè)重要組成部分，正越來(lái)越受到人們的關(guān)注。運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療是一種安全有效、簡(jiǎn)便易行的治療方法，能改善心衰患者活動(dòng)耐量、生活質(zhì)量，并降低死亡率和再住院率，也是心衰康復(fù)治療過(guò)程中不可或缺的必要環(huán)節(jié)[2]。重視心衰康復(fù)治療的效果，鼓勵(lì)和積極開展心衰康復(fù)治療，是目前慢性心衰治療的研究熱點(diǎn)之一?，F(xiàn)就慢性心力衰竭的康復(fù)治療做一綜述。

1康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法的作用及機(jī)制

張舒等[3]目前已明確康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)心血管系統(tǒng)的作用，①外周效應(yīng)：提高并改善骨骼肌對(duì)氧的攝取能力及利用能力，提高機(jī)體的最大攝氧量，改善血流動(dòng)力學(xué);②心臟本身：促進(jìn)冠脈側(cè)支形成和冠脈舒縮，增加心搏量和冠脈血流量，增加心臟射血分?jǐn)?shù)及電穩(wěn)定性;③降低危險(xiǎn)因素：改善脂肪及糖代謝，降低血小板聚集?？祻?fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)心血管疾病的主要改變是周圍系統(tǒng)循環(huán)的練習(xí)效應(yīng)。增加冠脈的血流和血管儲(chǔ)備能力，并可延緩動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展[4]。伊東春樹[5]闡述運(yùn)動(dòng)療法可改善最大氧攝取量和無(wú)氧閾值，血管擴(kuò)張功能

和運(yùn)動(dòng)中血壓的反應(yīng)，增加心毎搏出量，改善通氣模式，糾正運(yùn)動(dòng)時(shí)過(guò)度通氣，提高換氣效率，同時(shí)增加骨骼肌量，使肌纖維的比例正常化。對(duì)左室功能低下的病例進(jìn)行6個(gè)月的運(yùn)動(dòng)療法，證實(shí)去甲腎上腺素和腦鈉肽減少。郭蘭等[6]闡述大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究證實(shí)：運(yùn)動(dòng)療法本身能提高副交感神經(jīng)活性， 降低交感神經(jīng)及腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的活性， 改善血管內(nèi)皮功能，提高骨骼肌和心肌有氧代謝能力，降低周圍血管阻力，改善患者的運(yùn)動(dòng)耐量和心功能，改善患者的生活質(zhì)量，可以逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，對(duì)降低心血管風(fēng)險(xiǎn)和主要心血管事件發(fā)生率有顯著的作用。

2康復(fù)方法

2.1中醫(yī)療法姚成棟等[7]選擇150例慢性心衰患者（心功能Ⅱ級(jí)）在常規(guī)心衰藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行太極拳康復(fù)運(yùn)動(dòng)，為期6個(gè)月。結(jié)果表明：太極拳運(yùn)動(dòng)能有效改善慢性心力衰竭患者的心功能、生活質(zhì)量、情緒及運(yùn)動(dòng)自我效率。程勝軍等[8]針刺采用補(bǔ)瀉手法，一般不留針。選穴：主穴，取內(nèi)關(guān)、間使、心俞、神門、足三里等。配穴，氣促配膻中、肺俞，腹脹配足三里、中脘，尿少配腎俞、三陰交;心煩失眠配安眠。對(duì)早期輕度心衰患者，采用柔和的向心性按摩;對(duì)重癥心功能不全，有肢體水腫者，作肢體按摩。按摩手法宜輕柔，從遠(yuǎn)心端向近心端作按摩和輕柔，結(jié)果表明可改善慢性心衰患者氣促、尿少、肢腫等癥狀。

2.2簡(jiǎn)化三階段心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序表韓玲等[916]等依據(jù)簡(jiǎn)化三階段心衰康復(fù)運(yùn)動(dòng)程序表，根據(jù)患者的實(shí)際情況，制定相應(yīng)的康復(fù)方案，結(jié)果表明：能夠改善慢性心衰患者的生活質(zhì)量，提高實(shí)際生活能力。羅發(fā)強(qiáng)等[17]對(duì)充血性心衰患者在實(shí)施臨床醫(yī)療措施的同時(shí)， 早期采用簡(jiǎn)化三階段心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序表介入運(yùn)動(dòng)康復(fù)，其平均住院時(shí)間及住院費(fèi)用顯著節(jié)省， 可促進(jìn)臨床表現(xiàn)的好轉(zhuǎn)，并發(fā)癥發(fā)生率低，可增強(qiáng)患者身體活動(dòng)能力， 提高出院時(shí)生活質(zhì)量。

2.3有氧運(yùn)動(dòng)李淑榮等[18]，Aanersen[19]，Belardinelli等[20]對(duì)慢性心衰患者進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練康復(fù)治療，結(jié)果表明：可改善患者心功能及生活質(zhì)量;延緩病程進(jìn)展。有氧運(yùn)動(dòng)可以改善慢性心衰患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，提高最大心輸出量、心率、每搏輸出量。也可以通過(guò)周圍機(jī)制起作用，提高內(nèi)皮舒張能力、增加細(xì)胞氧化酶活性、激活神經(jīng)內(nèi)分泌功能（交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活程度下降，而迷走神經(jīng)系統(tǒng)的激活程度加強(qiáng)）、加強(qiáng)骨骼肌的功能等。使心衰患者運(yùn)動(dòng)耐力增加，氣短、焦慮、抑郁等得以改善，提高日常生活能力，改善生活質(zhì)量[2124]。韓強(qiáng)等[25]觀察研究有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)痰濕體質(zhì)者中醫(yī)體質(zhì)積分及代謝指標(biāo)的影響。結(jié)論：①痰濕體質(zhì)者較平和質(zhì)者在中醫(yī)體質(zhì)積分、血壓、體重指數(shù)、腹圍以及總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖、血胰島素、血尿酸各指標(biāo)上存在一定程度的差異;②有氧運(yùn)動(dòng)能不同程度地改善痰濕體質(zhì)者的中醫(yī)體質(zhì)積分、血壓、體重指數(shù)、腹圍以及總膽固醇、三酰甘油、空腹血糖、血胰島素各指標(biāo)。

2.4其他療法包括腹式呼吸、呼吸養(yǎng)生操、物理療法、體外反搏。王茂斌等[26]發(fā)現(xiàn)17例慢性心力衰竭患者經(jīng)過(guò)8周交叉、對(duì)照性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練， 其中腹式呼吸訓(xùn)練也是心衰患者康復(fù)治療的一種方法。丁家崇等[27]認(rèn)為慢性心衰患者通過(guò)腹式呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，對(duì)淤血的肝臟、脾臟起按摩作用，可減少內(nèi)臟的淤血，改善內(nèi)臟的功能及血液流變學(xué)，減少靜脈血栓的形成和預(yù)防肺炎。李歐等[28]選擇48例冠心病合并心功能不全患者，采用呼吸養(yǎng)生操，進(jìn)行心肺功能康復(fù)訓(xùn)練，呼吸養(yǎng)生操訓(xùn)練可改善心肺功能。程勝軍等[8]提到物理療法可進(jìn)行水療及脈沖超短波治療。據(jù)日本《醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》報(bào)道[29]，對(duì)慢性心衰患者設(shè)定適當(dāng)?shù)乃疁亍逶r(shí)間的溫水浴或桑拿浴， 可減少末梢血管阻力， 增加心搏出量，改善血運(yùn)狀態(tài)。體外反搏作為一種無(wú)創(chuàng)性心臟康復(fù)手段，越來(lái)越受到重視[30]，但體外反搏在慢性心力衰竭心臟康復(fù)患者中的具體作用還值得研究[31]。謝巖等[32]對(duì)60例慢性心力衰竭患者采用體外反搏與心臟康復(fù)聯(lián)合治療， 可以改善左室的收縮功能，提高心衰患者的運(yùn)動(dòng)耐量。

3康復(fù)運(yùn)動(dòng)的評(píng)價(jià)方法

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療慢性心衰患者已初步顯露出獨(dú)特的療效[33，34]。6 min步行試驗(yàn)作為一種新穎獨(dú)特的診斷和診療方法在國(guó)內(nèi)外已有較深入的研究并應(yīng)用于臨床[3537]。常用以評(píng)價(jià)心衰治療的療效。沈玉芹等[38]闡述心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中常用指標(biāo)，最大耗氧量，無(wú)氧閾值，最大心率，肺通氣指標(biāo)，耗氧量與功率的關(guān)系在慢性心衰患者有氧運(yùn)動(dòng)中的意義。付彩虹[39]對(duì)30例慢性心衰患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)，監(jiān)測(cè)完成運(yùn)動(dòng)平板的時(shí)間和運(yùn)動(dòng)平板的最大代謝當(dāng)量。結(jié)果表明能有效反應(yīng)慢性心衰患者運(yùn)動(dòng)耐量的提高。蔡愛(ài)寧等[40]對(duì)77例慢性心衰患者（心功能Ⅱ級(jí)～Ⅲ級(jí)）采用氣體代謝運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果制定康復(fù)方案，此康復(fù)方案可以改善心衰患者運(yùn)動(dòng)功能，最大攝氧量，6 min步行距離。參數(shù)可以用于評(píng)價(jià)康復(fù)治療效果，指導(dǎo)制定恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)處方，指導(dǎo)功能分級(jí)判定，評(píng)價(jià)康復(fù)治療的效果[41，42]。明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量表是目前國(guó)際上用于慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量評(píng)價(jià)最為常用的工具之一。該表是國(guó)際上廣泛應(yīng)用的專為慢性心衰患者設(shè)計(jì)的生活質(zhì)量量表，其信度、效度在國(guó)內(nèi)外均已得到證實(shí)。

4小結(jié)

臨床心臟病治療已經(jīng)不僅是心臟疾病本身的治療，還應(yīng)該包括心臟疾病的預(yù)防和心臟疾病康復(fù)。康復(fù)訓(xùn)練和藥物治療是兩個(gè)相輔相成，不可缺少的治療環(huán)節(jié)[3]。運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療可以提高患者的運(yùn)動(dòng)能力，增強(qiáng)患者回歸社會(huì)的信心，提高患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)在建立規(guī)范化的康復(fù)醫(yī)療體系還有很長(zhǎng)的道路要開辟，找出并發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合綜合康復(fù)治療的優(yōu)勢(shì)。作為現(xiàn)代醫(yī)生應(yīng)該勇于探索，為患者提供最好及最佳治療方案。

參考文獻(xiàn)：

[1]Forker AD.Cardiologists perspective on evolving concepts in the management of congestive heart failure [J] .J ?Clinical Pharmacology， 1996， 36： 973984.

[2]姜薇薇.慢性心力衰竭的運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療[J].老年醫(yī)學(xué)與保健， 2009，15（3）：187189.

[3]張舒，陳慧妍，王秋，等.心力衰竭病人早期康復(fù)在治療的臨床研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33（11）：14481449.

[4]Xiao SZ，Cai SX， Liu GC.Studying the sisnm canoe of cardiac contractility ability[J].Engl Med Biol，2010，19（3）：8183.

[5]伊東春樹.慢性心力衰竭的運(yùn)動(dòng)療法[J].日本醫(yī)學(xué)介紹，2007，28（6）：224247.

[6]郭蘭，李梅.慢性心力衰竭康復(fù)治療的研究進(jìn)展[J].嶺南心血管病雜志，2013，19（4）：381384.

[7]姚成棟，李福，馬毅兵，等. 太極拳運(yùn)動(dòng)對(duì)慢性心力衰竭患者康復(fù)的作用[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010，19（4）：364365.

[8]程勝軍，廖艷林，方顯明.慢性充血性心力衰竭的康復(fù)研究進(jìn)展[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2007，22（10）：951952.

[9]韓玲，劉芳，周云，等.中藥結(jié)合康復(fù)運(yùn)動(dòng)綜合治療慢性心力衰竭臨床療效觀察[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，34（7）：665667.

[10]楊紅亞，楊寬.中西醫(yī)結(jié)合對(duì)慢性心力衰竭康復(fù)治療的作用[J].天津中醫(yī)藥，2011，28（2）：115117.

[11]官穎，官捷.益氣溫陽(yáng)法對(duì)老年慢性心衰康復(fù)治療的臨床觀察[J].遼寧中醫(yī)雜志，2009，36（5）：789790.

[12]鄭光敏，龐菲.地高辛佐治充血性心力衰竭康復(fù)療效[J].甘肅醫(yī)藥，2008，27（6）：2021.

[13]黃培紅，靳利利，李典鴻，等.加味參附顆粒配合心臟康復(fù)療法治療慢性心衰臨床觀察[J].按摩與康

復(fù)醫(yī)學(xué)，2011，6（2）：1920.

[14]陳繼紅，韓軼，冉亞軍，等.寧心通痹膠囊結(jié)合康復(fù)治療對(duì)痰瘀互阻型心力衰竭的療效分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2010，12（5）：910.

[15]王曉峰，安冬青，陳繼紅，等.天香丹結(jié)合康復(fù)治療慢性心力衰竭的療效分析[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2007，30（5）：443445.

[16]吳致安，王曉峰，陳繼紅.益氣溫陽(yáng)法對(duì)慢性心衰康復(fù)治療作用的臨床研究[J].新中醫(yī)，2006，38（9）：3940.

[17]羅發(fā)強(qiáng)，尹梅祥，陳啟華，等.充血性心衰患者早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)的應(yīng)用研究[J].嶺南心血管病雜志， 2001，7（2）：101103.

[18]李淑榮，王艷，朱志中.有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)慢性心力衰竭患者心功能的影響[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2010，18（4）：105106.

[19]Andersen K， Jonsdottir S， Sigurethsson AF， et al.The effect of physical training in chronic heart failure[J].Laeknabladid，2006，92（11）：759764.

[20]Belardinelli R， Scocco V， Mazzanti M， et al.Effects of aerobic training in patients with ?moderate chronic heart failure[J].G Ital Cardiol， 1992，22（8） ： 919930.

[21]Fletcher GF， Balady GJ， Amsterdam EA， et al.Exercise standards ?for testing and training：A statement for healthcare professionals from the American Heart Association[J].Circulation，2001，104（14）：16941740.

[22]Yu CM， Lau CP， Chau J， et al.A short course of cardiac rehabilitation program is highly cost effective in improving longterm quality of life in patients with recent myocardial infarction or percutaneous coronary intervention[J].Arch Phys Med Rehabil，2004，85（12）：19151922.

[23]VenturaClapier R， Mettauer B， Bigard X.Beneficial effects of endurance training on cardiac and skeletal muscle energy metabolism heart failure[J].Cardiovasc Res，2007，73（1）：1018.

[24]Stewart KJ， Badenhop D， Brubaker PH，et al.Cardiac rehabilitation following ?percutaneous revascularization heart transplant， heart valve surgery， and for chronic heart failure[J].Chest，2003，123（6）：21042111.

[25]韓磊，顧寧.有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)痰濕體質(zhì)者中醫(yī)體質(zhì)積分及代謝指標(biāo)影響的臨床研究[D].南京：南京中醫(yī)藥大學(xué)，2011.

[26]王茂斌， 曲鐳.心臟疾病的康復(fù)醫(yī)療學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2000： 193.

[27]丁家崇，陳漢娜.心力衰竭患者的康復(fù)治療[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2001，10（5）：479480.

[28]李鷗，劉毅，汪春，等.呼吸養(yǎng)身操對(duì)冠心病心功能不全患者運(yùn)動(dòng)耐量的影響[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2012，14（3）：319320.

[29]洪奇.心力衰竭可用溫?zé)岑煼╗N].中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)， 1999，25 （43）： 7.

[30]Feldman AM， Silver AM， Francis GS， et al.Treating heart failure with enhanced external counter pulsation（EECP）：Design of the Prospective Evaluation of EECP in Heart Failure（PEECH） Trial[J].J ?Cardiac Failure ，2005，11（3）：240245.

[31]Feldman AM， Silver AM， Francis GS， et al.Enhanced external Counter pulsation improves exercise tolerance in patients with chronic heart failure[J].J Am Coll Cardiol，2006，48（6）：1199，1206.

[32]謝巖，齊國(guó)先.體外反搏在慢性心力衰竭患者心臟康復(fù)治療中的作用[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，9（17）：104105.

[33]Coats AJ， Adamopoulos S， Radaelli A， et al.Controlled trial of physical training in chronic heart failure.Exercise performance， hemodynamics， ventilation， and autonomic ?function[J].Circulation，1992，85（6）：21192131.

[34]Hambrecht R， Hiltrichl，Erbss，Correction of end othelial dysfunction in ?chronic ?heart failure：Additional effects of exercise training and oral Larginint supple mentation[J].J ? Am Coll Cardiol，2000，35（3）：706713.

[35]Bittner V， Weiner DH， Yusuf S， et al.Prediction of mortality and morbidity with a 6minute walk test in patients with left ventricular alysfunction.SOLVD Investigators[J].J ? Am Med Association ，1993，270（15）：17021707.

[36]惠海鵬，許頂立，劉伊麗.慢性心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2000，15（3）：280281.

[37]許頂立，惠海鵬，侯玉清，等.六分鐘步行運(yùn)動(dòng)對(duì)充血性心力衰竭患者血漿可溶性炎性細(xì)胞因子和氧化應(yīng)激的影響[J].中華心血管病雜志，2000，29（5）：406409.

[38]沈玉芹，宋浩明，王樂(lè)民.慢性心力衰竭的有氧運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療[J].中華內(nèi)科雜志，2010，49（4）：342344.

[39]付彩虹.運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)慢性心力衰竭患者的療效評(píng)估[J].中國(guó)廠礦醫(yī)學(xué)，2008，21（2）：192193.

[40]蔡愛(ài)寧，滕志濤，郭志勇，等.氣體代謝運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指導(dǎo)心力衰竭病人康復(fù)治療的效果[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2012，21（5）：550552.

[41]Stringer WW.Cardiopulmonary exercise testing：Current applications[J].Expert Rev Respir Med，2010，4（2）：179188.

[42]李壽霖，孟申.攝氧效率斜率：評(píng)價(jià)心臟病患者心肺功能的指標(biāo)[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010，19（1）：97100.

（收稿日期：20140705）

（本文編輯王雅潔）