劉偉偉

【中圖分類號(hào)】R713 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）02-0111-02

輸卵管妊娠是一種常見(jiàn)而又十分危險(xiǎn)的妊娠相關(guān)疾病，近年來(lái)，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，發(fā)病年齡趨向年青化?，F(xiàn)有資料表明，首次輸卵管妊娠后約有1/ 3 左右的患者可獲得正常宮內(nèi)妊娠，包括各種流產(chǎn)、早產(chǎn)或足月妊娠，約1/ 3 的患者日后繼發(fā)不孕不育，剩余1/ 3 患者可再次發(fā)生異位妊娠[1] 。腹腔鏡下手術(shù)治療是最佳的手術(shù)治療方法，輸卵管妊娠患者多數(shù)為無(wú)生育史或有生育要求的人群，她們?cè)谥委熭斅压苋焉锏耐瑫r(shí)迫切希望知道對(duì)以后生育狀況的影響。對(duì)于手術(shù)治療的病人，術(shù)中進(jìn)行輸卵管常規(guī)通液違背輸卵管通液原則，以免發(fā)生輸卵管子宮內(nèi)膜異位，或造成新的堵塞，多數(shù)術(shù)者只能根據(jù)患側(cè)輸卵管的手術(shù)方式、對(duì)側(cè)輸卵管的外觀形態(tài)如有無(wú)粘連、傘端有無(wú)閉鎖等來(lái)判斷將來(lái)的生殖功能，其通暢性難以判斷，準(zhǔn)確性較差；完全治愈后下次月經(jīng)干凈3～7天行輸卵管通液或造影術(shù)又無(wú)法滿足患者的迫切心情，故術(shù)中治療輸卵管妊娠的同時(shí)進(jìn)行對(duì)側(cè)輸卵管將來(lái)生殖狀態(tài)的評(píng)估已成為研究的需要。

1 資料

2010年6月至2012年6月我院選擇性對(duì)68例有生育要求的輸卵管妊娠患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療，手術(shù)同時(shí)進(jìn)行對(duì)側(cè)輸卵管逆行通液，了解對(duì)側(cè)輸卵管通暢度，與2年后68位患者宮內(nèi)妊娠、不孕等情況做對(duì)比，了解逆行通液與術(shù)后宮內(nèi)妊娠率、不孕率的關(guān)系。

2 手術(shù)方法

取截石位，氣管內(nèi)插管全麻下手術(shù)，鏡下全面觀察盆腹腔，盡快吸凈積血，尋找異位妊娠病灶，根據(jù)病灶大小、妊娠部位、內(nèi)出血量等決定手術(shù)方式。

2.1 輸卵管切除術(shù)

病變輸卵管直徑≥5cm，或已破裂，破壞明顯，或血HCG≥5000mIU/ml，即行患側(cè)輸卵管切除術(shù)。如妊娠輸卵管有粘連，分離粘連使妊娠輸卵管游離。從輸卵管近宮角處的正常部分開(kāi)始用雙極電凝凝固、切斷輸卵管，然后緊靠輸卵管分次凝固、切斷輸卵管系膜，直至切除輸卵管。置入標(biāo)本袋取出妊娠輸卵管。溫生理鹽水沖洗手術(shù)野，至血凝塊、組織碎片等被洗去為止。手術(shù)野干凈。盆腔炎癥反應(yīng)輕者可不放置引流。盆腔粘連重、組織充血水腫明顯者應(yīng)放置引流管。

2.2 保守性手術(shù)

對(duì)有要求保留患側(cè)輸卵管的患者實(shí)施輸卵管開(kāi)窗術(shù)。在輸卵管系膜對(duì)側(cè)，輸卵管妊娠腫塊的表面最薄弱處縱行切開(kāi)輸卵管。切口的長(zhǎng)度略長(zhǎng)于腫塊的長(zhǎng)度，一般為2～3cm。由于輸卵管腫塊內(nèi)有一定的壓力，輸卵管一旦切開(kāi)妊娠產(chǎn)物會(huì)自動(dòng)向切口外排出，鉗夾輸卵管腫塊兩端輕輕擠壓，妊娠產(chǎn)物會(huì)自然排出。妊娠產(chǎn)物置入標(biāo)本袋取出。沖洗切口及輸卵管腔，雙極電凝切緣出血點(diǎn)止血，切口不縫合。操作中應(yīng)當(dāng)避免用反復(fù)搔抓輸卵管腔，這樣會(huì)損傷輸卵管粘膜；還應(yīng)避免對(duì)輸卵管腔內(nèi)的粘膜進(jìn)行過(guò)多的凝固止血操作，這樣會(huì)導(dǎo)致輸卵管的功能喪失。傘部妊娠的病例，可行輸卵管妊娠囊擠出術(shù)，夾持輸卵管妊娠部位近側(cè)，向傘部擠壓驅(qū)趕妊娠產(chǎn)物，后將妊娠產(chǎn)物及血凝塊從傘部擠出。然后沖洗輸卵管傘部將血凝塊清除。

2.3 附加手術(shù)

盆腔粘連松解術(shù)：術(shù)中發(fā)現(xiàn)有雙側(cè)或單側(cè)附件粘連及其它部位盆腔粘連患者，鈍性分離及電凝分離盆腔各處粘連，以恢復(fù)盆腔各器官的解剖位置，電凝創(chuàng)面止血。

輸卵管傘端造口術(shù)：對(duì)側(cè)輸卵管傘端閉鎖患者，先松解粘連游離傘端，于傘端作“X”型切開(kāi)，探棒能進(jìn)入輸卵管管腔，邊緣盡可能外翻，盡可能不作電凝處理，出血自凝最佳，必要時(shí)進(jìn)行鏡下縫合。

2.4輸卵管逆行通液

為研究組需要進(jìn)行的手術(shù)步驟，照組省略此步。以上手術(shù)步驟完畢后，無(wú)創(chuàng)傷鉗鉗夾對(duì)側(cè)輸卵管傘部，停止氣腹、放氣，輕輕向同側(cè)治療孔牽拉，同時(shí)退出trocar，將傘部提出腹外，將輸卵管通液管氣囊端插入輸卵管傘并達(dá)壺腹部，徒手夾持輸卵管傘與壺腹部之間，陰道放置窺器，經(jīng)輸卵管通液管注入美藍(lán)溶液20～40ml，觀察宮頸外口美藍(lán)液溢出情況。保持持續(xù)的推注壓力，使傘部無(wú)或少量美藍(lán)溢出為好。判定標(biāo)準(zhǔn)：傘端美藍(lán)溢出少、宮頸有美藍(lán)流出則說(shuō)明輸卵管通暢；輸卵管傘端美藍(lán)溢液較多，推注美藍(lán)40ml，宮頸口無(wú)美藍(lán)流出，則說(shuō)明輸卵管不通；傘端美藍(lán)溢出較多、宮頸口有少量美藍(lán)流出說(shuō)明通而不暢。通液完畢還納輸卵管。

3. 結(jié)果

3.1 術(shù)中情況及結(jié)果

68例手術(shù)均順利完成，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)，無(wú)一例出現(xiàn)持續(xù)性輸卵管妊娠、感染、出血等情況。

3.2對(duì)側(cè)輸卵管通液情況

對(duì)側(cè)輸卵管的狀態(tài)及通液情況見(jiàn)表1。

4 討論

腹腔鏡下治療輸卵管妊娠直觀、微創(chuàng)、準(zhǔn)確、快速、安全、精確易行，易被患者接受，是異位妊娠治療中一種較理想的治療方法，為有生育要求的異位妊娠患者的首選手術(shù)方式[2] 。文獻(xiàn)報(bào)道輸卵管異位妊娠保守手術(shù)后再次妊娠主要取決于對(duì)側(cè)輸卵管的情況[3] 。因此評(píng)估對(duì)側(cè)輸卵管將來(lái)的生殖功能有著重要的意義。判斷輸卵管的生功能主要看其有無(wú)粘連，管腔是否通暢。常規(guī)經(jīng)宮腔通液的適應(yīng)癥為：月經(jīng)干凈3～7天，術(shù)前3天無(wú)性生活，體溫不超過(guò)37.5℃，無(wú)嚴(yán)重陰道宮頸炎，無(wú)急性盆腔炎，月經(jīng)期或不規(guī)則陰道流血均不宜進(jìn)行。如果在輸卵管妊娠手術(shù)時(shí)常規(guī)置管通液操作會(huì)增加盆腔感染機(jī)會(huì)或?qū)е伦訉m內(nèi)膜異位，進(jìn)而增加輸卵管再次堵塞的機(jī)會(huì)，醫(yī)師們通常會(huì)放棄術(shù)中通液，延至下次月經(jīng)干凈后3～7天進(jìn)行。次月通液無(wú)疑會(huì)增加患者對(duì)此次手術(shù)效果的擔(dān)心，增加再次手術(shù)操作的痛苦，增加經(jīng)濟(jì)、心理壓力。本資料68例均采取輸卵管傘端提出腹外進(jìn)行逆行通液，方法簡(jiǎn)單，容易操作，無(wú)一例出現(xiàn)感染征，術(shù)后均滿意出院。對(duì)側(cè)輸卵管逆行通液通暢的患者，宮內(nèi)妊娠率高（81.8%），通而不暢的患者宮內(nèi)妊娠率較低（33.3%），不通的患者妊娠率為0。由表1及表2可以看出，對(duì)側(cè)輸卵管的狀態(tài)及通暢性與術(shù)后宮內(nèi)妊娠率成正相關(guān)，對(duì)側(cè)輸卵管逆行通液術(shù)在輸卵管妊娠腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用是安全可行的，可以評(píng)估該側(cè)輸卵管的生殖功能。

參考文獻(xiàn)

[1] 曹澤毅. 中華婦產(chǎn)科學(xué)[M] . 第2 版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2004 ：1454.

[2]劉彥. 實(shí)用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué)[M]. 北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社， 2002. 76 - 89.

[3]李光儀.實(shí)用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，408.