梁世榮

【摘要】 目的探討腹腔鏡技術(shù)在消化性潰瘍穿孔治療中的應(yīng)用。方法對(duì)應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)治療消化性潰瘍穿孔的患者（觀察組）及開(kāi)腹手術(shù)的患者（對(duì)照組）的臨床資料進(jìn)行分析，并對(duì)兩組治療效果進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口大小、住院時(shí)間、切口感染率均明顯少于對(duì)照組，下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)治療消化性潰瘍穿孔安全可靠，創(chuàng)傷小，出血少，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，住院時(shí)間短，是一種理想的手術(shù)方法，效果滿意。

【關(guān)鍵詞】 潰瘍，穿孔；穿孔修補(bǔ)術(shù)；腹腔鏡術(shù)

【中圖分類號(hào)】R656.62 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）03-0159-02

自2013年5月至2014年8月，我院對(duì)其中收治的56例消化性潰瘍穿孔患者分為治療組和對(duì)照組，并對(duì)兩組治療效果進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料本組56例，其中男35例，女21例；年齡18～65歲，平均40.2歲，均以急性上腹疼痛就診。有潰瘍病史45例，病史0.2～21年；患者發(fā)病前均未行規(guī)律的藥物治療；發(fā)病至住院時(shí)間1.5～38 h，平均15 h；空腹穿孑L15例，餐后穿孔41例；胃竇部前壁穿孔36例，胃體部小彎側(cè)穿孔6例，十二指腸球部前壁穿孔l4例；穿孔直徑≤8mm 45例，>8 mm ll例。胃潰瘍術(shù)后病理檢查均為良性潰瘍組織。入院體格檢查：痛苦面容，腹肌緊張，呈板狀腹或舟狀腹，上腹部壓痛明顯伴明顯反跳痛，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失。入院后做好相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，急診行腹腔鏡探查穿孔修補(bǔ)術(shù)。

1.2方法56例上消化道穿孔的患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組28例，根據(jù)納入及剔除原則，兩組的患者在性別、年齡、就診時(shí)間及基礎(chǔ)病等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。年齡大于65歲，術(shù)前合并心肺功能不全，就診時(shí)間長(zhǎng)于48 h，就診時(shí)已出現(xiàn)其他并發(fā)癥（如出現(xiàn)感染性休克、全身炎癥反應(yīng)綜合征、急性呼吸窘迫綜合征等）以及術(shù)中發(fā)現(xiàn)為胃腫瘤的患者不納入本研究范圍。

1.3手術(shù)方法均采用氣管插管靜脈全麻，其中觀察組先于臍上或下緣切口建立氣腹，氣腹壓為l2 mmHg，經(jīng)臍部10 mm Trocar行腹腔鏡探查，于左右鎖骨中線與肋弓交匯點(diǎn)下3～5 cm處分別置人2個(gè)5 mm Trocar，觀察穿孔部位、大小、瘢痕范圍、水腫程度，胃潰瘍剪取穿孔緣少許組織或取附近腫大淋巴結(jié)活檢。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫物質(zhì)地硬，有多個(gè)淋巴結(jié)明顯腫大，高度懷疑為胃癌，且患者病情允許，可中轉(zhuǎn)開(kāi)腹探查行胃癌根治術(shù)；如判斷為非癌性潰瘍穿孔后，鏡下用7號(hào)絲線距穿孔緣約lo mm縱向全層間斷縫合2～3針，大網(wǎng)膜覆蓋或填塞穿孔處再打結(jié)。吸盡腹腔內(nèi)滲液和食物殘?jiān)瑳_洗清理腹腔，穿孔附近或右肝下放置引流管經(jīng)右上腹Trocar引出。對(duì)照組為上腹正中切口或上腹探查切口長(zhǎng)8～10 cm，常規(guī)探查腹腔后行穿孔修補(bǔ)術(shù)，

對(duì)胃潰瘍常規(guī)行潰瘍組織病理活檢。術(shù)后兩組均予以禁食、胃腸減壓、抗炎、抑酸及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等治療，術(shù)后均痊愈出院，出院后繼續(xù)正規(guī)三聯(lián)法治療消化性潰瘍6～8周。

1.4觀測(cè)指標(biāo) 對(duì)兩組患者的穿孔的時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣的時(shí)問(wèn)、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、切口的大小、術(shù)后切口感染及住院時(shí)間進(jìn)行比較。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS l3.0統(tǒng)計(jì)軟件，兩組問(wèn)的差異用t檢驗(yàn)和x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

觀察組中有2例患者因術(shù)中未發(fā)現(xiàn)穿孔部位而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行穿孔修補(bǔ)術(shù)。對(duì)兩組患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口大小、住院時(shí)間、切口感染率均明顯少于對(duì)照組，下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而在穿孔時(shí)間上觀察組與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)兩組切口感染比較發(fā)現(xiàn)，觀察組的切口感染率明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

對(duì)所有的患者術(shù)后進(jìn)行隨訪，隨訪3～28個(gè)月，術(shù)后未見(jiàn)有明顯近期并發(fā)癥。其中有48例患者在術(shù)后3～6個(gè)月行電子胃鏡檢查，穿孔處表面平坦，無(wú)出血，可見(jiàn)瘢痕組織，23例周邊均有不同程度的表淺潰瘍，胃鏡病檢未見(jiàn)癌細(xì)胞。

3討論

手術(shù)治療消化性潰瘍穿孔的術(shù)式雖有多種，但尚無(wú)一致意見(jiàn)和統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，隨著質(zhì)子泵抑制劑的問(wèn)世后，僅治療潰瘍并發(fā)癥本身不行胃大部切除術(shù)的治療方式基本達(dá)到一致意見(jiàn)，隨著腹腔鏡器械的不斷發(fā)展完善及腹腔鏡技術(shù)的成熟，腹腔鏡消化道潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)符合經(jīng)典開(kāi)腹手術(shù)表1兩組患者臨床指標(biāo)比較 X±s

項(xiàng)目 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 穿孔時(shí)間（h） 術(shù)中出血量 （mL） 術(shù)后排氣時(shí)間 （h） 下床活動(dòng)時(shí)間 （h） 切口長(zhǎng)度 （cm） 切口感染（例） 住院時(shí)間 （d）觀察組 28 56.7±13.8 8.5±1.2 12.5±2.5 25.6±6.1 18.2 ±2.6 3.0±0.5 0 5.6±1.5對(duì)照組 28 65.5±14.3 9.0±0.9 35.6±5.2 30.2±6.5 26.7±4.5 7.5±3.1 4 8.5±2.1t（x2）值 2.39 1.77 21.19 2.74 8.67 7.63 6.86 4.46P值 <0.05 >0.05 <0.001 <0.Ol <0.001 <0.001 <0.01 <0.001的要求。l990年Mouret等首先報(bào)道腹腔鏡胃、十二指腸球部潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)[1]，國(guó)內(nèi)專家學(xué)者相繼開(kāi)展此項(xiàng)手術(shù)，隨著技術(shù)水平的提高，逐漸顯示出了其的優(yōu)越性：手術(shù)時(shí)間短，切口小，胃腸道干擾?。恍g(shù)后疼痛輕，早期下床活動(dòng)，胃腸功能恢復(fù)快，腸粘連、腸梗阻發(fā)生率低，不易發(fā)生切口感染及切口疝[2-3]；腹腔鏡下手術(shù)視野大，可對(duì)全腹實(shí)行實(shí)時(shí)直觀探查[4]，廣泛沖洗腹腔，最大限度地清除潛在腹腔感染灶，有效防止術(shù)后腹腔膿腫及粘連性腸梗阻的發(fā)生。

本研究中觀察組與對(duì)照組在穿孔時(shí)間上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這與其他文獻(xiàn)[5-6]得出的結(jié)論類似；觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口大小、住院時(shí)間、切口感染率均明顯少于對(duì)照組，下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這與大多數(shù)文獻(xiàn)[5-6]的報(bào)道相符，手術(shù)時(shí)問(wèn)的長(zhǎng)短可能與術(shù)者手術(shù)操作的熟練程度有關(guān)，開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)的早期手術(shù)時(shí)間會(huì)較長(zhǎng)，但操作熟練后手術(shù)時(shí)間會(huì)明顯縮短，較開(kāi)腹有明顯優(yōu)勢(shì)，同時(shí)顯示出腹腔鏡手術(shù)的其他優(yōu)點(diǎn)：如切口小、胃腸功能恢復(fù)快、早期下床活動(dòng)、不易發(fā)生切口感染，住院時(shí)間短等。

在腹腔鏡上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)的臨床應(yīng)用中，我們的治療體會(huì)是：（1）腹腔鏡縫合打結(jié)較困難，我們的體會(huì)是：我們用長(zhǎng)6～8 cm的縫線，用7號(hào)絲線穿針后尾線再穿過(guò)針尖，鏡下距穿孔緣至少8 mm縱向全層間斷縫合（如出針困難可分兩次縫合，可先自穿孔處取出，再?gòu)拇┛滋庍M(jìn)針縫合到對(duì)側(cè)），縫合時(shí)進(jìn)出針盡可能超越潰瘍邊界，打結(jié)時(shí)可用分離鉗先打一個(gè)外科結(jié)（打結(jié)時(shí)可囑臺(tái)下護(hù)士配合凋整患者的體位），為防止穿孔縫合處不嚴(yán)密，我們常規(guī)用附近網(wǎng)膜覆蓋修補(bǔ)穿孔，也可以在縫針時(shí)將大網(wǎng)膜一起縫合再打結(jié)，效果可靠，有的文獻(xiàn)報(bào)道也可在穿孔處填塞明膠海綿或噴涂生物蛋白膠，也有很好的效果。術(shù)中探查腹腔，發(fā)現(xiàn)膿液應(yīng)盡可能吸凈，腹腔置管引流應(yīng)列為常規(guī)。術(shù)后給予正規(guī)的內(nèi)科治療及隨診，并復(fù)查胃鏡。（2）尋找穿孔部分困難，本研究觀察組中有2例患者術(shù)中未找到穿孔而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，究其原因是腹腔鏡手術(shù)開(kāi)展的早期，經(jīng)驗(yàn)不夠豐富，操作熟練及經(jīng)驗(yàn)豐富后就再也未出現(xiàn)類似情況。術(shù)中尋找穿孔困難，我們的體會(huì)是：一般穿孔附近膿苔較多，炎癥明顯，粘連較嚴(yán)重，腹腔鏡下對(duì)常規(guī)探查未能找到穿孔部位時(shí)，可利用氣過(guò)水聲原理尋找穿孔，即如術(shù)中尋找穿孔出現(xiàn)困難，用生理鹽水沖洗腹腔，暫不吸盡，同時(shí)讓臺(tái)下護(hù)士配合自胃管內(nèi)快速注入空氣，可短時(shí)間內(nèi)讓胃擴(kuò)張，可能將穿孔處的食物殘?jiān)崎_(kāi)或小的穿孔處漏氣出現(xiàn)氣泡而幫助找到穿孔位置，降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率，總結(jié)前2例探查失敗的原因后，觀察組利用此法找到1例常規(guī)探查下未能發(fā)現(xiàn)的穿孔。 （3）腹腔鏡手術(shù)處理不同部位病變比傳統(tǒng)剖腹探查更靈活，用于潰瘍病穿孔可以明確其診斷，同時(shí)腹腔鏡下術(shù)中遵循全腹有序探查原則，可按順時(shí)針或逆時(shí)針順序進(jìn)行探查，可減少漏診[7]。（4）腹腔鏡手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)是胃潰瘍，則需常規(guī)鏡下用取活檢以明確潰瘍的性質(zhì)，避免漏診。對(duì)檢出的癌性潰瘍穿孔患者，在腹腔鏡下明確病變部位、累及范圍和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，在病情及患者身體允許情況下中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行根治性手術(shù)，不應(yīng)僅滿足行腹腔鏡單純縫合術(shù)，根據(jù)手術(shù)方式原則選擇最準(zhǔn)確、合理的手術(shù)。（5）值得注意的是雖然腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)手術(shù)優(yōu)點(diǎn)眾多，但同樣有著一定的缺點(diǎn)和局限性：首先，靠器械碰觸感覺(jué)潰瘍的良惡性不如直接用手觸摸準(zhǔn)確，有些小穿孔穿孔時(shí)間長(zhǎng)，腹腔鏡直視下很難發(fā)現(xiàn)，就不如手直接觸摸方便，針對(duì)腹腔鏡特有的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率，就是腹腔鏡只能通過(guò)直視下操作，不能觸摸，有它一定的局限性，本組中就有2例患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹完成手術(shù)；其次，腹腔鏡手術(shù)在潰瘍良惡性的鑒別準(zhǔn)確度上不如傳統(tǒng)手術(shù)；而且手術(shù)中取組織病理會(huì)加大穿孔，導(dǎo)致出血，增加手術(shù)難度；再次，年齡>70歲、休克、幽門(mén)梗阻、大穿孔或基礎(chǔ)病多不能耐受氣腹的病例，不適合采用腹腔鏡手術(shù)方式[8]。

腹腔鏡消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)既符合微創(chuàng)外科的發(fā)展趨勢(shì)，又符合消化性潰瘍治療的現(xiàn)狀，具有操作簡(jiǎn)單、患者創(chuàng)傷小、腹壁損傷輕、臟器干擾少、腹腔沖洗方便徹底、術(shù)后康復(fù)快、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，安全實(shí)用，成本低廉，值得臨床推廣，具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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