祝清 朱玲

【摘要】目的：探討導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)分表在預(yù)防ICU患者非計(jì)劃拔管中的應(yīng)用效果。方法：2012年6月～2013年12月入住ICU符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者123例，將其隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組62例和對(duì)照組61例，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理措施的基礎(chǔ)上，應(yīng)用導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)分表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，并根據(jù)評(píng)分累計(jì)分值采取相應(yīng)的護(hù)理措施。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理措施，比較兩組患者的非計(jì)劃拔管率。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組非計(jì)劃拔管率低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：應(yīng)用導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)分表可顯著降低ICU患者的非計(jì)劃拔管率，改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)分表；ICU；非計(jì)劃拔管

【中圖分類號(hào)】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）03-0132-01

非計(jì)劃拔管（ unplanned extubation， UEX）是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管[1]。ICU患者病情危重，侵入性置管多，其UEX發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通病房。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 病例入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）入住ICU且有3種以上（含3種）導(dǎo)管者；（2）導(dǎo)管留置時(shí)間>24h。選取2012年6月～2013年12月入住ICU符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者123例進(jìn)入本研究。其中男性71例，女性52例；年齡26歲～83歲；診斷：人工股骨頭置換術(shù)后38例，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后15例，呼吸衰歇36例，腦出血16例，癲癇1例，重癥肌無(wú)力2例，多發(fā)傷1例，腎功能衰竭14例。

1.2 方法 將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的123例患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組62例和對(duì)照組61例。對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理措施；實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理措施的基礎(chǔ)上應(yīng)用導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分，并根據(jù)累計(jì)分值采取相應(yīng)的護(hù)理措施。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，分類數(shù)據(jù)采用卡方檢驗(yàn)或fisher精確檢驗(yàn)。P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所用數(shù)據(jù)采用IBM公司spss20.0處理。

2 正確使用導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)分表

2.1導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)分表簡(jiǎn)介 導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)分表是我院專家參考《臨床導(dǎo)管護(hù)理學(xué)》[2]及文獻(xiàn)[3]自制的評(píng)估表。其內(nèi)容包括：一、導(dǎo)管分類：Ⅰ類導(dǎo)管3分（氣管插管/氣管切開(kāi)、腦室引流管、胸腔閉式引流管、T管、動(dòng)脈置管），Ⅱ類導(dǎo)管2分（深靜脈置管/PICC、腹腔雙套管、造瘺管、傷口引流管），Ⅲ類導(dǎo)管1分（尿管、胃管、留置針）。二、意識(shí)狀態(tài)：清醒但不合作2分、輕度煩躁3分、中度煩躁4分、重度煩躁5分。三、呃逆、嗆咳2分。四、護(hù)理措施：健康宣教、使用鎮(zhèn)靜劑、使用約束帶、導(dǎo)管固定、懸掛提示牌。另，其他?？菩缘奶厥鈱?dǎo)管根據(jù)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ分類，填寫在相應(yīng)的導(dǎo)管空白欄內(nèi)；危險(xiǎn)因素有變動(dòng)者需要及時(shí)評(píng)估。

2.2 累計(jì)分值不同護(hù)理措施亦不同

2.2.1清醒患者累計(jì)分值〈12分者為UEX低?；颊?，主要給予心理護(hù)理和疾病相關(guān)健康宣教。ICU患者因病情危重，疾病相關(guān)知識(shí)缺乏，常出現(xiàn)焦慮、恐懼、敵對(duì)、悲觀等負(fù)面情緒，這些情緒會(huì)使病人出現(xiàn)不同程度的異常行為，從而導(dǎo)致UEX的發(fā)生?；颊呒凹覍賹?duì)疾病的自護(hù)能力近年來(lái)逐漸受到國(guó)內(nèi)護(hù)理界的重視，因此，應(yīng)加強(qiáng)置管期間注意事項(xiàng)的宣教和提高患者及家屬的管道自護(hù)能力。

2.2.2 清醒患者累計(jì)分值≥12分者或有意識(shí)改變患者累計(jì)分值≥4分者為UEX高?；颊?，除加強(qiáng)心理護(hù)理和健康宣教外，還應(yīng)：（1）充分鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的目的是減輕和去除患者的疼痛和軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)的過(guò)度興奮。同時(shí)減輕患者焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，改善睡眠，降低患者的代謝速率，減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)[4]。遵醫(yī)囑給予患者鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜，護(hù)士要準(zhǔn)確及時(shí)用藥，保證用藥效果又不過(guò)量?？刹捎肦amsay評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行觀察。1分：患者焦慮、不安、緊張；2分：患者合作、定向、安全；3分：患者僅對(duì)指令有反應(yīng)；4分：患者入睡，對(duì)輕叩眉間或大聲呼喚有明確反應(yīng)；5分：患者入睡，對(duì)輕叩眉間或大聲呼喚反應(yīng)模糊；6分：患者無(wú)反應(yīng)。鎮(zhèn)靜期間使患者處于3分或4分水平可有效防止患者因躁動(dòng)或不耐受所致的UEX發(fā)生。此外，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)每班對(duì)鎮(zhèn)靜患者進(jìn)行Ramsay評(píng)分，并記錄。熟練掌握Ramsay評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，以減少不同評(píng)估者引起的誤差。（2）合理有效的肢體約束。 朱勝春等[3]報(bào)道，UEX的原因中無(wú)約束患者占50.91%，因此適當(dāng)?shù)募s束是十分必要的。在對(duì)患者約束時(shí)要先向患者或其家屬解釋約束的目的及意義，在約束過(guò)程中要注意約束的松緊度，以能伸入1指或2指為宜，每2h松開(kāi)1次并給予被動(dòng)活動(dòng)，并保證在放松約束前充分評(píng)估拔管的可能性，并采取適當(dāng)?shù)奶娲胧?，注意觀察約束肢體皮膚的顏色、溫度及血液循環(huán)，防止并發(fā)癥。（3）有效固定，在固定導(dǎo)管前，先清潔患者固定處皮膚，選擇粘性好的膠布，寧長(zhǎng)勿短，每班檢查膠布粘性，發(fā)現(xiàn)粘性不強(qiáng)時(shí)及時(shí)更換。（4）在患者床頭懸掛防導(dǎo)管滑脫提示牌，給醫(yī)務(wù)人員起到警示作用。（5）加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，責(zé)任護(hù)士要及時(shí)巡視患者。另外，給UEX高?；颊甙才鸥挥薪?jīng)驗(yàn)的責(zé)任護(hù)士。有研究表明[5]，責(zé)任護(hù)士的ICU工作年限<5年，則UEX發(fā)生率高，在所有UEX病例中責(zé)任護(hù)士工作年限<5年占51.6%～86.6%。對(duì)于缺乏經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)使他們能夠勝任工作，從而減少UEX的發(fā)生。

3 結(jié)果

兩組病人非計(jì)劃拔管發(fā)生率比較

組別 例數(shù) 非計(jì)劃拔管（例） 發(fā)生率（%）對(duì)照組 61 8 13.11實(shí)驗(yàn)組 62 1 1.61 注： P=0.017。

4 討論

UEX為發(fā)生在ICU的緊急事件，病人的自主拔管或醫(yī)護(hù)人員的意外拔管常會(huì)給患者帶來(lái)一定的影響，甚至危及患者生命。因此，應(yīng)積極嚴(yán)防UEX的發(fā)生。另外，可根據(jù)導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)分表的累計(jì)分值，就UEX高?；颊卟捎糜嗅槍?duì)性的護(hù)理措施，使繁忙而瑣碎的護(hù)理工作重點(diǎn)突出，從而更好地實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理。本文實(shí)驗(yàn)組UEX的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明對(duì)ICU患者應(yīng)用導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分并根據(jù)累計(jì)分值采取相應(yīng)的護(hù)理措施可有效減少UEX的發(fā)生，不僅提高了護(hù)理質(zhì)量，更提高患者的生命質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

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