陳超琴

摘要：目的：本文主要探討丙泊酚持續(xù)靶控輸注在心臟瓣膜置換手術(shù)麻醉中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：在我院2014年4月至2014年10月期間所收治的心臟瓣膜置換手術(shù)患者中選取60例作為此次研究對象，分為兩組：A和B組。A組30例患者進(jìn)行單純麻醉誘導(dǎo)期觀察目標(biāo)BIS值下丙泊酚靶控輸注血漿濃度（TCIc），目標(biāo)腦電雙頻指數(shù)為45-55；B組30例患者進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)加維持期觀察，目標(biāo)腦電雙頻指數(shù)為45-55；觀察比較兩組患者誘導(dǎo)期，體外循環(huán)（CPB）前中后TCIc值、不同時(shí)間點(diǎn)的血流動力學(xué)水平、在目標(biāo)BIS值下的、誘導(dǎo)時(shí)間、尿量等指標(biāo)。結(jié)果：A組病人麻醉誘導(dǎo)期TCIc值為1.5±0.2ug/ml，B組病人誘導(dǎo)期TCIc為1.6±0.3ug/ml，CPB前TCIc為1.6±0.1ug/ml，CPB中為1.8±0.2ug/ml，CPB后為2.1±0.2ug/ml。麻醉誘導(dǎo)后，患者的心率和平均動脈壓均明顯降低，丙泊酚持續(xù)靶控輸注濃度維持期比誘導(dǎo)期更高，P<0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：心臟瓣膜置換手術(shù)患者采用丙泊酚持續(xù)靶控輸注是安全有效的。

關(guān)鍵詞：心臟手術(shù)；丙泊酚；持續(xù)靶控輸注；瓣膜置換；腦電雙頻譜

在心臟手術(shù)過程中持續(xù)靶控輸注大劑量的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，如：芬太尼、舒芬太尼等，是臨床常用的麻醉技術(shù)，但是這種麻醉方法相對于其他麻醉方法而言，患者手術(shù)過程中的知曉發(fā)生率明顯提高[1]，再加上阿片類藥物術(shù)后存在呼吸抑制，導(dǎo)致患者重癥監(jiān)護(hù)病房滯留時(shí)間延長。持續(xù)靶控輸注技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)麻醉深度的微調(diào)，從而達(dá)到減少輔助藥物用量、提高血流動力學(xué)穩(wěn)定性的目的。本研究的主要目的是在腦電雙頻指數(shù)的指導(dǎo)下，對丙泊酚持續(xù)靶控輸注參數(shù)在心臟瓣膜手術(shù)中的可行性進(jìn)行分析，探討丙泊酚持續(xù)靶控輸注應(yīng)用于此手術(shù)的最佳方案，為臨床醫(yī)師提供參考。

1.資料與方法

1.1基本資料

選擇我院2014年4月至2014年10月期間，年齡20-60歲，體重45-80kg，ASAII-III級擇行心臟瓣膜置換手術(shù)患者60例，隨機(jī)分為兩組：A組30例患者進(jìn)行單純麻醉誘導(dǎo)期觀察目標(biāo)BIS值下丙泊酚靶控血藥濃度，目標(biāo)腦電雙頻指數(shù)為45-55；B組30例患者進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)加維持觀察，目標(biāo)腦電雙頻指數(shù)為45-55；排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)合并其他術(shù)式；有腦血管意外病史；手術(shù)前患者患有嚴(yán)重高血壓、呼吸功能、肝腎功能不全等[2]。

1.2方法

丙泊酚持續(xù)靶控輸注在心臟瓣膜置換手術(shù)麻醉中主要分為三個(gè)步驟：（1）術(shù)前用藥：手術(shù)前，患者在手術(shù)前2小時(shí)口服5毫克的西地泮，手術(shù)前30分鐘肌肉注射0.3毫克的東茛菪堿和0.1毫克/公斤體重的嗎啡。（2）麻醉誘導(dǎo)：所有患者均采用丙泊酚持續(xù)靶控輸注模式行麻醉誘導(dǎo)，麻醉誘導(dǎo)前均監(jiān)測BIS值，丙泊酚靶控輸注血漿濃度起始濃度設(shè)定為每毫升0.5微克，以每毫升0.1微克的梯度逐漸遞增。當(dāng)腦電雙頻指數(shù)小于80時(shí)，對患者靜脈注射肌肉松弛藥羅庫溴銨（0.6mg/kg），鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼（0.6ug/kg）后使用面罩輔助通氣。腦電雙頻指數(shù)下降到目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)，穩(wěn)定一分鐘后進(jìn)行氣管插管。設(shè)置機(jī)械通氣參數(shù)：呼吸頻率12次/分，潮氣量8ml/kg，吸氣呼氣比：1：2。穩(wěn)定10分鐘之后，測動脈血?dú)猓鶕?jù)氧分壓，二氧化碳分壓值調(diào)整相應(yīng)參數(shù)，確保動脈血二氧化碳分壓保持在40毫米泵注左右[3]。（3）麻醉維持，B組患者麻醉維持沿用丙泊酚持續(xù)靶控輸注模式，根據(jù)患者的BIS值對丙泊酚血漿濃度進(jìn)行調(diào)整，使其維持在目標(biāo)水平。切皮前5分鐘，CPB前5分鐘，復(fù)溫時(shí)，以及關(guān)胸穿鋼絲前5分鐘分別追加0.6ug/kg舒芬太尼，術(shù)中順式阿曲庫銨（10mg/h）泵注維持肌肉松弛?；颊唧w外循環(huán)期間選擇非搏動泵，保持鼻咽溫度在32攝氏度以上[4]。根據(jù)患者術(shù)中循環(huán)狀態(tài)使用血管活性藥物。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的麻醉誘導(dǎo)氣管插管前，插管后1min，切皮后即刻，體外循環(huán)開始前，體外循環(huán)后10min，停機(jī)時(shí)，關(guān)胸時(shí)血流動力學(xué)指標(biāo)，麻醉誘導(dǎo)時(shí)間，CPB前，CPB10min時(shí)，CPB后的TCIc值、誘導(dǎo)時(shí)間、阻斷時(shí)間、尿量等。記錄術(shù)后并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次研究得到的所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)和資料都經(jīng)過SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用用（x±s）表示，經(jīng)過t檢驗(yàn)，P<0.05，差異明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；反之，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

本次研究所有患者均順利完成治療，沒有患者出現(xiàn)術(shù)中知曉以及圍術(shù)期并發(fā)癥，手術(shù)后2周內(nèi)順利出院。本研究男性患者36例，女性患者24例；平均年齡（46.38±5.47）歲，平均體重（62.7±6.3）kg。兩組患者的年齡、性別等一般情況比較沒有明顯的差異，具有可比性，P>0.05，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組和B組患者的射血分?jǐn)?shù)、誘導(dǎo)時(shí)間等指標(biāo)見表1，兩組比較沒有明顯的差異，P>0.05，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組患者麻醉誘導(dǎo)劑量為（9±1）毫升，B組患者麻醉誘導(dǎo)劑量為（10±2）毫升，兩組比較沒有明顯的差異，P>0.05，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腦電雙頻指數(shù)在45-55之間，丙泊酚持續(xù)靶控輸注濃度麻醉維持期比誘導(dǎo)期更高，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1A組和B組患者相關(guān)指標(biāo)

2.1單純麻醉誘導(dǎo)期觀察

A組患者目標(biāo)腦電雙頻指數(shù)在誘導(dǎo)插管前、插管后1分鐘分別為50±3和48±3。維持目標(biāo)的腦電雙頻指數(shù)丙泊酚血漿濃度為每毫升（1.5±0.2）微克。誘導(dǎo)后患者的心率和動脈收縮壓明顯低于誘導(dǎo)前，P<0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)行氣管插管后回升到正常水平?；颊呗樽碚T導(dǎo)需要時(shí)間大約為10分鐘，丙泊酚劑量為（7.7±2.1）毫升，誘導(dǎo)過程中，東茛菪堿使用比例為80%，術(shù)中去氧腎上腺素應(yīng)用率為80%，沒有患者使用尼卡地平和艾司洛爾。

2.2麻醉誘導(dǎo)和維持聯(lián)合觀察

B組患者丙泊酚總劑量為（80±33）毫升。維持目標(biāo)BIS值丙泊酚靶控血漿濃度分別為：CPB前1.6±0.1ug/ml，CPB開始后10min為1.8±0.2ug/ml，CPB結(jié)束后為2.1±0.2ug/ml。

3討論

丙泊酚靶控輸注技術(shù)是以藥代學(xué)為基礎(chǔ)，以血漿或者效應(yīng)室濃度為指標(biāo)，由計(jì)算機(jī)根據(jù)藥代動力學(xué)模型計(jì)算并控制藥物輸注速度，從而達(dá)到所學(xué)的麻醉深度。具有操作簡單易于控制的特點(diǎn)。腦電雙頻指數(shù)是臨床常用的用于評價(jià)麻醉和鎮(zhèn)靜程度的腦部監(jiān)測指標(biāo)，特異性為94.4%，敏感性為97.3%[5]。一般認(rèn)為腦電雙頻指數(shù)為90-100時(shí)，患者為清醒狀態(tài)；70-90時(shí)，為輕度鎮(zhèn)靜；60-70時(shí)，為輕度麻醉狀態(tài)；40-60時(shí)，為中度麻醉狀態(tài)，患者無意識，是全麻的理想狀態(tài)，不容易出現(xiàn)術(shù)中知曉；0-40時(shí)，為深麻醉狀態(tài)，可能會出現(xiàn)腦電爆發(fā)抑制，導(dǎo)致循環(huán)動力學(xué)不穩(wěn)定[6]。本次研究選擇腦電雙頻指數(shù)作為麻醉重點(diǎn)的監(jiān)測指標(biāo)，目的在于獲取最佳的麻醉狀態(tài)，避免患者出現(xiàn)術(shù)中知曉和術(shù)后回憶的情況。也可以通過腦電雙頻指數(shù)對丙泊酚持續(xù)靶控輸注的濃度進(jìn)行微調(diào)，提高麻醉藥物的性價(jià)比，減少麻醉藥的用量。過去有報(bào)道指出，麻醉誘導(dǎo)時(shí)單次推注丙泊酚可以降低20%-30%的動脈收縮壓，并且對計(jì)量有依賴性，所以心臟手術(shù)在進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)時(shí)要慎重使用丙泊酚[7]。借助于持續(xù)靶控輸注技術(shù)可以有效避免血藥濃度出現(xiàn)大幅度波動，減少循環(huán)動力學(xué)的不穩(wěn)定。本次研究使用丙泊酚從每毫升0.5微克血藥濃度開始，以每毫升0.1微克的梯度增加，可以保障循環(huán)動力學(xué)的穩(wěn)定性[8]。此外，由于心臟瓣膜置換手術(shù)患者在術(shù)前特殊的心功能狀態(tài)和生理狀態(tài)，為避免病人情緒激動增加心臟負(fù)擔(dān)，術(shù)前患者均給予術(shù)前用藥，為提高手術(shù)的安全性，本次研究根據(jù)患者循環(huán)狀態(tài)作為血管活性藥物的干預(yù)指標(biāo)，研究結(jié)果表明，所有患者在誘導(dǎo)開始后心率都有不同程度的降低，這和丙泊酚降低交感神經(jīng)興奮性和對心臟的抑制作用有著非常密切的聯(lián)系。本次研究結(jié)果表明，心臟瓣膜置換手術(shù)患者采用丙泊酚持續(xù)靶控輸注的最佳劑量為：心臟瓣膜置換手術(shù)麻醉誘導(dǎo)期每毫升1.6微克，體外循環(huán)前、中、后的劑量分別為每毫升1.6、1.8、2.1微克，臨床醫(yī)師可以參考本方案進(jìn)行治療。

參考文獻(xiàn)：

[1] Sebel PS，Lang E， Rampil IJ，et al. A multicenter study of bispectral electroncephalogram analysis for monitoring anesthetic effect. Anesth Analg 1997，84：891-899.

[2]張珍妮，魏海東，張會娟，張勇，李思遠(yuǎn)，王寧，呂建瑞. 丙泊酚閉環(huán)靶控輸注在肝硬化門脈高壓患者手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，10：984-986.

[3]謝先豐，萬永靈，蘭志勛. 心臟手術(shù)中應(yīng)用丙泊酚靶控輸注實(shí)施快通道麻醉技術(shù)效果觀察[J]. 實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2010，03：35-36.

[4]胡永初，李永華，傅海龍，朱秋峰，徐文韻，田謀利. BIS監(jiān)測下靶控輸注瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚在胃腸鏡檢查中的應(yīng)用[J]. 臨床軍醫(yī)雜志，2010，03：380-382.

[5]劉鐵成，岳靜，周升柱，劉國梁，張秋雷，王澤平，隋成玉，柳克祥，周明. 不同劑量丙泊酚靶控輸注對體外循環(huán)心臟手術(shù)患者血清中促炎細(xì)胞因子mRNA表達(dá)的影響[J]. 吉林大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2013，02：339-342.

[6]郭正軒，侯建民，康紅燦，劉明政. 瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚把空輸注在非體外循環(huán)冠脈搭橋手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 醫(yī)學(xué)信息（手術(shù)學(xué)分冊），2008，04：313-314.

[7]黃煥森，鄭志遠(yuǎn)，高崇榮，何榮芝. 丙泊酚閉環(huán)靶控輸注全憑靜脈麻醉在顱腦手術(shù)的應(yīng)用[J]. 中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2006，06：623-625.

[8]黃煥森，鄭志遠(yuǎn)，高崇榮，盧振和. 腦電雙頻譜指數(shù)反饋調(diào)控丙泊酚靶控輸注在顱腦手術(shù)麻醉的應(yīng)用研究[J]. 廣東醫(yī)學(xué)，2005，06：749-751