馮遠(yuǎn)軍 鄒小明

摘要：目的：分析血液透析患者血漿同型半胱氨酸水平，以期用臨床及生活手段進(jìn)行干預(yù)，降低血液透析患者心腦血管事件的發(fā)生率。方法： 隨機(jī)選擇我院透析室自2014年5月-2015年5月維持性透析患者52例，健康對(duì)照組36例。按性別及腎小球?yàn)V過(guò)率進(jìn)行分組，分別在凌晨空腹及首次透析時(shí)檢測(cè)兩組血漿同型半胱氨酸實(shí)驗(yàn)值，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。結(jié)果：不同性別、不同腎小球?yàn)V過(guò)率患者血漿同型半胱氨酸實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)數(shù)據(jù)差異較大，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異有顯著意義。結(jié)論： 血液透析患者血漿同型半胱氨酸較對(duì)照組明顯增高，增高的同型半胱氨酸加大了此類患者心腦血管事件的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞： 血液透析 血漿同型半胱氨酸 腦血管事件 生活質(zhì)量

Abstract： Objective Homocysteine levels of patients receiving hemodialysis were analyzed in this paper， aiming to make intervention using clinical and life methods and reduce the incidence of cardiovascular events in patients receiving hemodialysis. Method 52 cases receiving maintenance hemodialysis from May 2014 to May 2015 in the Dialysis Room of Guizhou Aerospace Hospital were randomly selected， and 36 healthy cases were chosen as a control group. These groups were divided according to gender and glomerular filtration rate （GFR）. The experiment values of homocysteine in two groups of patients were tested respectively under the empty stomach in early morning and the first hemodialysis， and all the data was expressed with mean±SD （standard deviation）. Result The difference between the patients of different gender and GFR was great in the laboratory testing data of homocysteine， which was of noteworthy significance after statistical processing. Conclusion Homocysteine levels of patients receiving hemodialysis were significantly higher than those of the control group， and the incidence of cardiovascular events in this type of patients increased.

Keywords： Hemodialysis； Homocysteine； Cerebrovascular Events； the Quality of Life

慢性腎衰竭是各種慢性腎臟病持續(xù)發(fā)展的共同結(jié)局，目前慢性腎臟病的換病濾為10.8%，而慢性腎衰竭的發(fā)病率為100/百萬(wàn)人口[1]，近年來(lái)，隨著國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生政策支持，維持性血液透析患者持續(xù)增多，延長(zhǎng)這部分患者的生存期，提高他們的生存質(zhì)量已成為各級(jí)醫(yī)護(hù)工作者的主要問(wèn)題，尿毒癥患者由于機(jī)體的生理病理改變和患者飲食結(jié)構(gòu)的影響導(dǎo)致各種代謝產(chǎn)物儲(chǔ)留引起的各種并發(fā)癥日益增多，并給患者帶來(lái)嚴(yán)重的生理心理負(fù)擔(dān)，本研究旨在分析作為心腦血管疾病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的血漿同型半胱氨酸對(duì)尿毒癥患者的影響[2-5]，以期進(jìn)行臨床干預(yù)，降低患者的致殘率和死亡率。

一 資料與方法

1 研究對(duì)象 觀察組選自2014年5月-2015年5月來(lái)本院透析室進(jìn)行維持性血液透析患者52例，男41例，女11例，年齡小于20歲2例，平均年齡（17±1）歲，20-40歲28例，平均年齡（31±8）歲，40-65歲15例，平均年齡（50±9）歲，大于65歲7例，平均年齡（70±6），病因以慢性腎小球疾病和腎小管疾病42例，糖尿病腎病5例，腎結(jié)核和多囊腎各2例，血管炎性腎病1例。對(duì)照組選取某單位在本院體檢中心進(jìn)行體檢員工36人，男22人，女14人，年齡小于20歲3人，平均年齡（16±3）歲，20-40歲20人，平均年齡（33±6）歲，40-60歲13人，平均年齡（48±11）歲。

2 方法 血漿采集取首次透析前和體檢員工的空腹靜脈血，數(shù)據(jù)檢測(cè)用美國(guó)生產(chǎn)BECKMAN COULTER AU5800全自動(dòng)生化分析儀，數(shù)值以同組標(biāo)本的均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，本院血漿同型半胱氨酸正常參考值為0-15umol /I。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS14.0軟件對(duì)有關(guān)資料進(jìn)行處理，組內(nèi)檢驗(yàn)用t檢驗(yàn)，組間比較用方差分析。

二 結(jié)果

1 根據(jù)性別差異檢測(cè)結(jié)果 觀察組（首次血液透析患者）血漿同型半胱氨酸檢測(cè)值男性為（22.47±5.1）umol/L，女性為（17.01±2.3）umol/L，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察期間發(fā)生心腦血管事件5例，發(fā)生率9.6%，男性3例，女2例，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），對(duì)照組檢測(cè)高血漿同型半胱氨酸3例，年齡均大于45歲，有高血壓病，這是否合乎我國(guó)成年高血壓是以“H”型為主的高血壓，即“H”型高血壓[6]。但男性的檢測(cè)值（10.25±2.1）umol/L明顯高于女性（6.80±1.8）umol/L，，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異有顯著性（P<0.05）。觀察組與對(duì)照組比較差異有非常顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體見(jiàn)表 1

2 血液透析患者不同腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR，單位 ml/min，本院正常參考值為>70ml/min）的血漿同型半胱氨酸比較顯示，隨著患者的腎臟功能損害，GFR呈進(jìn)行性下降，（本組資料中GFR在10-15 ml/min者28人，5-10ml/min者14人， <5 ml/min者10人）患者尿量亦減少或者到無(wú)尿狀態(tài)，血漿同型半胱氨酸檢測(cè)值同比例增高，組內(nèi)比較經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異有非常顯著的意義。對(duì)照組體檢者GFR均>70ml/min，具體見(jiàn)表2。

表 2 不同腎小球?yàn)V過(guò)率血漿同型半胱氨酸水平比較 （X 士s） umol/L

三 討論

血漿同型半胱氨酸（又稱高半胱氨酸，homocysteine， Hcy）為一種含硫氨基酸，是蛋氨酸代謝過(guò)程中的中間產(chǎn)物。Hcy 在細(xì)胞內(nèi)代謝途徑有三條：（1）Hcy在蛋氨酸合成酶（Methionine synthase，MS）及輔酶維生素B12參與下，與5-甲基四氫葉酸合成蛋氨酸和四氫葉酸，而5-甲基四氫葉酸是在亞甲基四氫葉酸還原酶（Methylenetetrahydrofolate reductase ， MTHFR）催化下還原而來(lái)；（2）Hcy在胱硫醚-β-合成酶（Cystathionine-β Synthase，CBS）及輔酶維生素B6參與下，與絲氨酸縮合成胱硫醚，胱硫醚進(jìn)一步斷裂成胱氨酸和α-酮丁酸；（3）Hcy 在細(xì)胞內(nèi)形成后排出至血漿參加循環(huán)。由此可見(jiàn)血漿同型半胱氨酸合成和代謝途徑及其相關(guān)的酶系統(tǒng)、營(yíng)養(yǎng)（葉酸，維生素B12和維生素B6）的缺乏、MTHFR、甲硫氨酸合成酶（MS）、CBS的缺陷都可引起高同型半胱氨酸血癥。造成機(jī)體同型半胱氨酸血癥增高的機(jī)制主要有內(nèi)在因素（遺傳因素）和環(huán)境因素（營(yíng)養(yǎng)與疾病）等，本文旨在討論因尿毒癥所導(dǎo)致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)失調(diào)造成患者血漿同型半胱氨酸增高對(duì)機(jī)體的損害并作出針對(duì)性的預(yù)防和治療，尿毒癥患者由于擔(dān)心內(nèi)環(huán)境紊亂和水儲(chǔ)留，限制大多數(shù)水果和蔬菜攝入，加之疾病引起的胃腸吸收功能紊亂，導(dǎo)致維生素B6，維生素B12和葉酸的缺乏 ，造成了血漿同型半胱氨酸增高，在本組資料中尿毒癥患者血漿同型半胱氨酸增高明顯，和對(duì)照組比較，差異有顯著的相關(guān)性（P<0.01），且和患者的腎小球?yàn)V過(guò)率呈負(fù)相關(guān)。由此筆者認(rèn)為針對(duì)這部分特有人群應(yīng)制定個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)治療方案，避免患者因營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題而出現(xiàn)各種疾病之外的并發(fā)癥，降低了患者的生活質(zhì)量。

在上個(gè)世紀(jì)六十年代末由 Mccully 首次發(fā)現(xiàn)高同型半胱氨酸尿癥的兒童尸體存在廣泛的動(dòng)脈血栓和動(dòng)脈粥樣硬化[7-8] 。由此提出 HHcy 可能導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化性血管性疾病的假說(shuō)。到了七十年代， Wilcken 通過(guò)流行病學(xué)的研究最先提出 Hcy 可能是心血管疾病的一個(gè)危險(xiǎn)因素。近年來(lái)，隨著臨床醫(yī)學(xué)對(duì)心腦血管疾病研究的深入，Hcy 在體內(nèi)的作用、 功能以及與疾病的關(guān)系逐漸被人們了解和認(rèn)識(shí)。認(rèn)為Hcy 是心腦血管疾病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，與心腦血管疾病的發(fā)生、 發(fā)展密切相關(guān)[2-5]，本組資料觀察對(duì)象的52例患者中，病因已除外高血壓腎病，在觀察期間發(fā)生心腦血管事件5例，發(fā)生率9.6%，由此筆者認(rèn)為尿毒癥血液透析患者長(zhǎng)期處于輕度脫水，容量負(fù)荷相對(duì)不足，患者血粘度較高，高同型半胱氨酸尿血癥增加了患者心腦血管事件發(fā)生率，血液透析醫(yī)師應(yīng)把Hcy作為高危因素予以重視；血漿同型半胱氨酸是否參與尿毒癥患者高血壓的形成，或者作為一個(gè)助推因素還有待于臨床觀察，但控制血漿中同型半胱氨酸增加非常必要。

根據(jù)血漿同型半胱氨酸在機(jī)體內(nèi)的代謝過(guò)程及血漿同型半胱氨酸對(duì)血管損傷的機(jī)理，如何減少體內(nèi)同型半胱氨酸的產(chǎn)生，并阻斷血漿同型半胱氨酸對(duì)血管內(nèi)皮的損傷，從而避免或減少終末期腎病患者的致殘率和死亡率，是本組資料研究的目的。由于Hcy 在蛋氨酸合成酶和亞甲基四氫葉酸還原酶的催化下轉(zhuǎn)化為蛋氨酸及四氫葉酸和Hcy在CBS及輔酶維生素B6參與下，與絲氨酸縮合成胱硫醚，胱硫醚進(jìn)一步斷裂成胱氨酸和α-酮丁酸，這兩個(gè)過(guò)程需要維生素 B 6 、 B 12 及葉酸的參與，所以， 臨床可應(yīng)用 B 族維生素及葉酸治療來(lái)降低血漿同型半胱氨酸；有研究資料顯示，如血漿同型半胱氨酸下降 3 um ol/ L ，則腦血管病風(fēng)險(xiǎn)降低高達(dá) 24% ，心臟病風(fēng)險(xiǎn)降低 16%[9] ， 在透析患者中是否有同等的效果，有待于我們進(jìn)一步觀察。血漿同型半胱氨酸在機(jī)體內(nèi)通過(guò)多種路徑損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血管的炎癥反應(yīng)，細(xì)胞增生；破壞凝血和纖溶平衡，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)；結(jié)合尿毒癥相對(duì)不足血容量，三者協(xié)同作用，增加了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，增加這類患者發(fā)生心腦血管事件的慨率。機(jī)體內(nèi)的葉酸還具有抑制單核細(xì)胞分泌趨化因子-1（MCP-1）和白細(xì)胞介素-8（IL-8），減輕炎癥反應(yīng)，減少氧化應(yīng)激，降低血漿同型半胱氨酸對(duì)血管的損傷，進(jìn)而起到保護(hù)血管的作用。由于B 族維生素又是大部分造血因子的輔體，應(yīng)該說(shuō)B 族維生素是治療尿毒癥患者的良藥，但由于過(guò)量的 B 族維生素可引起哮喘、蕁麻疹、濕疹、面部浮腫及寒顫等過(guò)敏反應(yīng)，嚴(yán)重過(guò)量還可加重腎衰患者的病情惡化；過(guò)量維生素B 12可導(dǎo)致葉酸缺乏；過(guò)量葉酸也可導(dǎo)致維生素B 12缺乏。因此，服藥前要測(cè)定患者血中葉酸、 維生素B 12等B 族維生素的含量，根據(jù)患者體內(nèi)葉酸、 維生素B 12的不同水平， 有針對(duì)性地補(bǔ)充患者所缺乏的特定維生素。進(jìn)行有針對(duì)性的個(gè)體化治療；部分中藥（通心絡(luò)等）有減輕血漿同型半胱氨酸對(duì)血管內(nèi)皮的損傷，改善血管內(nèi)皮能的作用，適當(dāng)時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用。針對(duì)血漿同型半胱氨酸的基因治療是應(yīng)該說(shuō)是透析患者的福音，但由于各方面因素的限制而進(jìn)展緩慢， 需要進(jìn)行更多的可行性和安全性方面的研究才能應(yīng)用到臨床。

尿毒癥透析患者是當(dāng)今社會(huì)的特殊群體，在延長(zhǎng)患者生命的同時(shí)如何提高患者的生存質(zhì)量，減少患者致殘率是腎內(nèi)科醫(yī)師職責(zé)，也是本研究的出發(fā)點(diǎn)。其目的是在基層醫(yī)院廣泛開(kāi)展血液透析的同時(shí)，注意患者機(jī)體的某西內(nèi)在因子（如血漿同型半胱氨酸，甲狀旁腺激素等）的變化，減少此類物質(zhì)對(duì)身體的二次傷害，提高患者的生活質(zhì)量。

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