殷志成 耿榮蓉 李育祥

摘要：目的：評(píng)價(jià)MSCTHR掃描+動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描在診斷肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)的價(jià)值。方法：收集直徑≤3cm的肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)（SPN）患者80例為研究對(duì)象，先行常規(guī)胸部CT掃描，對(duì)感興趣區(qū)行HRCT掃描及同層動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描；通過對(duì)SPN的形態(tài)學(xué)特征及強(qiáng)化時(shí)間-密度曲線（T-DC）模式、測(cè)量其CT值增強(qiáng)幅度等多因素分析。結(jié)果：惡性、良性及活動(dòng)性炎性結(jié)節(jié)顯示不同T-DC模式；深分葉征、空泡征及鈣化在良、惡性結(jié)節(jié)的出現(xiàn)率有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；惡性結(jié)節(jié)大多均勻增強(qiáng)，且增強(qiáng)CT增加值大多為20Hu-60Hu；良性結(jié)節(jié)大多周邊及輕度增強(qiáng)，且增強(qiáng)CT增加值<20Hu；活動(dòng)性炎性結(jié)節(jié)增強(qiáng)CT增加值>60Hu。結(jié)論：根據(jù)MSHRCT對(duì)SPN全方位顯示及同層動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃提供的強(qiáng)化特征，并結(jié)合臨床資料，能較好、無創(chuàng)地提高SPN的診斷準(zhǔn)確性。

關(guān)鍵詞：肺；SPN；同層動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描；HRCT

SPN是指肺內(nèi)直徑≤3cm的孤立病灶，不伴有肺不張、肺炎、衛(wèi)星病灶和局部淋巴結(jié)腫大[1]。對(duì)于SPN良、惡性的判斷及早期診斷，一直都是胸部CT診斷研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。隨著多層螺旋（MSCT）的臨床應(yīng)用，使SPN的影像學(xué)形態(tài)特征及強(qiáng)化特點(diǎn)能更加充分地顯示。為此，我們收集了2009年1月-2013年12月我院SPN80例，研究分析SPNHRCT形態(tài)學(xué)特征及MSCT同層動(dòng)態(tài)增強(qiáng)強(qiáng)化特點(diǎn)，病灶的強(qiáng)化時(shí)間一密度曲線（T-DC）模式等多因素分析，以提高對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)的認(rèn)識(shí)和鑒別診斷水平，為臨床診療提供可靠依據(jù)。

1資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2009年1月-2013年12月經(jīng)手術(shù)切除或CT引導(dǎo)下穿刺活檢經(jīng)病理證實(shí)的SPN患者80例，并將SPN分為惡性、活動(dòng)性炎性、良性3組。其中男性46例，女性34例，年齡在23-80歲。惡性結(jié)節(jié)55例，其中周圍型肺癌53例，單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤2例；良性結(jié)節(jié)15例，其中結(jié)核瘤9例，錯(cuò)構(gòu)瘤4例，支氣管肺腺瘤2例；活動(dòng)性炎性結(jié)節(jié)10例，其中炎性肉芽腫8例，化膿性肺炎2例。53例周圍型肺癌病理組織類型為腺癌45例，鱗癌3例，小細(xì)胞癌2例，未分化癌2例，表皮樣細(xì)胞癌1例。本組病例中，45例無癥狀，在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，35例有咯血、咳嗽、胸痛等表現(xiàn)。

1.2 方法 利用飛利浦64排螺旋CT機(jī)，掃描方式采用囑患者深吸氣后屏氣自肺尖至膈肌用5mm層厚及層距，矩陣512×512，行常規(guī)螺旋CT掃描，顯示出SPN后，再行興趣區(qū)HRCT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)掃描的CT值應(yīng)盡量避開血管影。增強(qiáng)后與增強(qiáng)前的CT值相減得SPN強(qiáng)化的CT增加值，通過CT工作站建立SPN的時(shí)間-密度曲線，最后與病理結(jié)果對(duì)照。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析[2] 測(cè)量并記錄動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描各結(jié)節(jié)不同時(shí)相同層面的CT值；所有數(shù)據(jù)均用SPSS1.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，采用t檢驗(yàn)，分別比較各種性質(zhì)結(jié)節(jié)的CT凈增值。描述并分析CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的時(shí)間-密度曲線（T-DC）的特點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1.80例HRCT良惡性SPN邊緣、形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征見表1。

表1 80例SPN MSHRCT影像學(xué)表現(xiàn)

2.2 SPN的強(qiáng)化特點(diǎn)：

表2 80例SPNMSCT同層增強(qiáng)表現(xiàn)類型（例）

2.3 SPN強(qiáng)化程度與時(shí)間一密度曲線的關(guān)系：

圖1 80例SPN同層動(dòng)態(tài)增強(qiáng)T-DC形態(tài)圖

3 討論

3.1 HRCT掃描在顯示SPN形態(tài)特征方面的優(yōu)勢(shì) HRCT掃描具有良好的空間分辨率.可以更好地顯示病變的細(xì)節(jié)。因此在顯示病變惡性征象方面尤為可靠，除能顯示病灶內(nèi)的“空泡征”、鈣化，小脂滴等征象外，對(duì)深分葉，細(xì)小毛刺、棘狀突起、支氣管截?cái)?、血管糾集征、胸膜凹陷征等肺癌的特異性表現(xiàn)的顯示率較SCT明顯提高。如分葉征或切跡：惡性結(jié)節(jié)分葉明顯，可有較深的臍樣切跡，良性結(jié)節(jié)一般無明顯分葉，病灶多呈三角形、方形或病灶某一邊緣有刀削樣表現(xiàn)。毛刺征：惡性結(jié)節(jié)毛刺密集、短細(xì).良性結(jié)節(jié)無或偶有粗長(zhǎng)毛刺。血管集中或截?cái)啵鹤疃嘁娪谥車头伟芙┲?、粗大、邊緣較清.而良性結(jié)節(jié)可有一些擴(kuò)張?jiān)龃值难芗y理，但無僵直和受牽拉表現(xiàn)。胸膜凹陷征：惡性結(jié)節(jié)多見，較局限，胸膜凹陷處可有液體存在；良性結(jié)節(jié)胸膜呈反應(yīng)性增厚、粘連，較廣泛?？諝庵夤苷骱涂张菡鳎簩?duì)惡性結(jié)節(jié)診斷有明顯優(yōu)勢(shì)。鈣化：鈣化形態(tài)為層狀、同心圓狀、中心巢狀、斑片狀及爆米花狀，大多為良性結(jié)節(jié)；鈣化形態(tài)為偏心性、針尖樣，傾向于惡性。

3.2 SPN強(qiáng)化程度、特點(diǎn)、T-DC及血供 SPN強(qiáng)化程度取決于對(duì)比劑進(jìn)入血管內(nèi)外間隙量與結(jié)節(jié)的富血管度，而良惡性結(jié)節(jié)T-DC表現(xiàn)不同主要反映其細(xì)胞外液量和對(duì)比劑彌散速度的差異。惡性SPN常有血管異常吻合，腫瘤血管基底膜不完整等，故強(qiáng)化時(shí)間早，峰值出現(xiàn)要較早，由于淋巴回流受阻，對(duì)比劑回流慢，故強(qiáng)化持續(xù)時(shí)問較長(zhǎng)，因此，其TDC達(dá)峰值后并不立刻下降，而是持續(xù)一段時(shí)間后才緩慢下降。炎性SPN其微血管常增粗、增多，對(duì)比劑易進(jìn)入到SPN實(shí)質(zhì)內(nèi)，故強(qiáng)化非常明顯，但峰值較惡性出現(xiàn)晚，一般在注入對(duì)比劑后5min左右達(dá)到峰值，表明炎性SPN的后期強(qiáng)化程度比惡性SPN顯著，強(qiáng)化持續(xù)時(shí)間較惡性長(zhǎng)。因此，炎性SPN與惡性SPN比較，二者TDC的形態(tài)不同。目前認(rèn)為，肺癌的血液供應(yīng)是雙重的，腫瘤中心以支氣管動(dòng)脈血供為主，腫瘤邊緣以肺動(dòng)脈供血為主。因此，肺癌可呈均勻或不均勻強(qiáng)化。由于肺癌內(nèi)支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張、迂曲及腫瘤內(nèi)微血管的增加，使增強(qiáng)后進(jìn)人瘤體的對(duì)比劑迅速增加，達(dá)到峰值；同時(shí)，由于腫瘤內(nèi)外引流的淋巴管減少或缺如，以及血管容積、毛細(xì)血管通透性增高，從而使對(duì)比劑的排泄時(shí)間延長(zhǎng)。一般認(rèn)為炎性結(jié)節(jié)強(qiáng)化特點(diǎn)無明顯特征可尋，可為均勻、不均勻或周圍強(qiáng)化，本組病例8例為均勻強(qiáng)化。發(fā)生炎性結(jié)節(jié)時(shí)，肺小動(dòng)脈阻塞，支氣管動(dòng)脈補(bǔ)償性供血，且支氣管動(dòng)脈增粗、增多，使炎性結(jié)節(jié)的CT值增高，并且強(qiáng)化峰值可超過肺癌。炎性結(jié)節(jié)達(dá)到峰值的時(shí)間比肺癌延后，且增強(qiáng)的持續(xù)時(shí)間比肺癌長(zhǎng)。炎性結(jié)節(jié)有豐富的擴(kuò)張血管，其壓力低、血流慢，且結(jié)節(jié)周圍的水腫壓迫引流靜脈使回流受阻，對(duì)比劑可早期大量進(jìn)人病灶內(nèi)，但在病灶內(nèi)卻分布較慢、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。因此，炎性結(jié)節(jié)增強(qiáng)的T-DC表現(xiàn)為早期持續(xù)的上升，后期無明顯下降，且后期增強(qiáng)程度比肺癌顯著。炎性結(jié)節(jié)與肺癌有著不同的T-DC，可作為區(qū)分這兩種疾病的特征。結(jié)核球是少血供的病變，結(jié)核球的強(qiáng)化與肉芽組織生成有關(guān)。當(dāng)結(jié)核球被新生的纖維肉芽組織包裹時(shí)，增強(qiáng)掃描后只有周邊的肉芽組織強(qiáng)化，而中心的壞死組織不強(qiáng)化，形成薄壁強(qiáng)化。少數(shù)結(jié)核球可均勻強(qiáng)化，這種情況發(fā)生在結(jié)核球內(nèi)只有肉芽組織一種成分組成。一般認(rèn)為CT凈增值<20Hu為結(jié)核球明確診斷的指標(biāo)。無肉芽組織形成的結(jié)核球一般不強(qiáng)化。CT凈增值可以很好的鑒別結(jié)核球和肺癌。結(jié)核球強(qiáng)化不明顯，峰值不高，因此曲線波動(dòng)不大，這也是良性結(jié)節(jié)的典型增強(qiáng)曲線。錯(cuò)構(gòu)瘤根據(jù)瘤內(nèi)組織成分的不同而有不同的強(qiáng)化狀態(tài)。錯(cuò)構(gòu)瘤內(nèi)以脂肪和鈣化為主，因此強(qiáng)化不明顯。若錯(cuò)構(gòu)瘤以血管成分為主，則強(qiáng)化明顯。筆者通過對(duì)80例SPN的HRCT及同層動(dòng)態(tài)增強(qiáng)研究后認(rèn)為；惡性結(jié)節(jié)的特點(diǎn)是：空泡征、深分葉征、細(xì)短毛刺征、棘突征、偏心空洞，強(qiáng)化凈增值大多在20-60Hu，TDC多呈拋物線型；良性結(jié)節(jié)的特點(diǎn)是：邊緣光滑，或有淺分葉，粗大鈣化，薄壁空洞，增強(qiáng)后CT值增幅<20Hu，T-DC呈平坦型；>60Hu考慮炎性結(jié)節(jié)可能大，炎性結(jié)節(jié)TDC呈持續(xù)升高型，到達(dá)峰值時(shí)間較晚。本研究方法把MSCT平掃、HRCT掃描、同層動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描技術(shù)融為一體，克服了常規(guī)CT掃描的局限性，為研究SPN提供了更可靠、更接近于實(shí)體的詳實(shí)資料，這無疑對(duì)SPN的定性診斷有很大的幫助；此外，此項(xiàng)技術(shù)也與其他技術(shù)一樣，它在診斷SPN的良惡性上不可能是100%的正確，因此，在應(yīng)用此技術(shù)時(shí)也要充分結(jié)合臨床資料、相關(guān)化驗(yàn)檢查及穿刺活檢等綜合分析，這樣才能使SPN的診斷準(zhǔn)確性進(jìn)一步提高。

參考文獻(xiàn)：

1、常娜，張成琪，張顯齊，等。HRCT掃描結(jié)合MSCT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描在肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值[J]，醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013，21（3）：323-327。

2、魯顯志。動(dòng)態(tài)CT增強(qiáng)掃描對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值分析[J]，現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué)，2014，23（06）：703-704。

3、劉立成，易櫻。多層螺旋CT對(duì)肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)的診斷及其鑒別診斷價(jià)值[J]，中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥， 2014，9（20）：103。

4、李永，朱丹紅，裴潘，等。肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描診斷價(jià)值的探討[J]，淮海醫(yī)藥， 2015，33（01）：16-19。