徐文軍 紀(jì)程宏 郭久冰

摘要：目的 ：探討開(kāi)腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)對(duì)膽囊結(jié)石急性發(fā)作患者術(shù)后腸粘連率的影響。方法： 隨機(jī)選取2012年7月至2014年7月在我院接受住院治療的80例膽囊結(jié)石急性發(fā)作患者作為研究對(duì)象，分為研究組和對(duì)照組，對(duì)照組給予開(kāi)腹手術(shù)治療，研究組行腹腔鏡膽囊手術(shù)，比較2組手術(shù)療效及術(shù)后腸粘連發(fā)生率。結(jié)果： 研究組手術(shù)用時(shí)、術(shù)中失血量、術(shù)后疼痛時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間及住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組（P<0.05）。對(duì)照組6例腸粘連，發(fā)生率15%；研究組1例，發(fā)生率2.5%。對(duì)照組術(shù)后腸粘連發(fā)生率顯著高于研究組（P<0.01），對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 ：相比而言，腹腔鏡膽囊術(shù)治療膽囊結(jié)石急性發(fā)作療效更確切，更利于控制和減少術(shù)后腸粘連發(fā)生，推廣應(yīng)用價(jià)值高。

關(guān)鍵詞：膽囊結(jié)石；急性發(fā)作；開(kāi)腹；腹腔鏡；腸粘連

膽囊結(jié)石是比較常見(jiàn)的肝膽系統(tǒng)疾病，也是臨床高發(fā)的消化系統(tǒng)疾病。膽囊結(jié)石早期癥狀不明顯，多數(shù)患者并無(wú)明顯癥狀反應(yīng)，僅表現(xiàn)有腹痛疼痛，但一旦急性發(fā)作疼痛難忍，嚴(yán)重干擾生活和工作[1]。腸粘連是膽囊結(jié)石手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，重度腸粘連嚴(yán)重威脅患者的生命健康。有報(bào)道顯示，不同的術(shù)式對(duì)術(shù)后腸粘連發(fā)生率高低有不同的影響[2， 3]。本研究選取具有代表性的開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石急性發(fā)作患者，比較二者在術(shù)后腸粘連發(fā)生率上的差異，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年7月至2014年7月在我院接受住院治療的80例膽囊結(jié)石急性發(fā)作患者作為研究對(duì)象，排除合并膽總管結(jié)石患者。隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各40例，其中研究組男22例，女18例；年齡22～67歲，平均（44.3+3.2）歲；發(fā)病時(shí)間8～35h，平均（10.3+2.3）h；對(duì)照組男23例，女17例；年齡24～65歲，平均（42.1+3.5）歲；發(fā)病時(shí)間6～40h，平均（12.3+2.5）h。2組年齡、性別、發(fā)病時(shí)間等基礎(chǔ)信息對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 2組入組后均開(kāi)展詳細(xì)檢查，并立即給予對(duì)癥支持治療。對(duì)照組接受開(kāi)腹膽囊切除手術(shù)。取仰臥位，硬膜外麻醉，于右肋邊緣下 2 cm 左右部位采用斜切口進(jìn)腹，分離粘連，解剖膽囊三角區(qū)，游離膽囊血管及膽囊管后切斷并結(jié)扎，膽囊管殘端縫扎，游離膽囊床，電刀噴灑電凝膽囊床，逐層關(guān)腹，術(shù)后繼續(xù)予抗感染治療至血象正常。

研究組采取腹腔鏡膽囊手術(shù)。方法是：選擇四孔法，臍下切1cm弧形小口后將Veress針置入腹腔。同時(shí)保證腹內(nèi)壓維持在12～15 mm Hg，置入腹腔鏡。探查腹腔狀況，分離粘連的網(wǎng)膜組織，并利用電凝鉤、吸引器頭結(jié)合鈍、銳性分離，沿膽囊壺腹分離Calot三角的上、下三角區(qū)，顯露膽囊動(dòng)脈及膽囊管，用Hemolock夾閉并離斷膽囊動(dòng)脈，再用Hemolock夾閉膽囊管，離斷。游離膽囊床，電凝棍噴灑電凝膽囊床，沖洗腹腔，取出膽囊。

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察并記錄2組手術(shù)用時(shí)、術(shù)中失血量、住院時(shí)間及

胃腸功能恢復(fù)時(shí)間等指標(biāo)；（2）觀察并記錄2組患者術(shù)后腸粘連發(fā)生情況。評(píng)判腸粘連標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)食后出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛或腹脹，伴或不伴有嘔吐，查體腸鳴音亢進(jìn)，腹部平片提示腸梗阻或不全性腸梗阻。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)（x+s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率描述，x2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)用時(shí)、術(shù)中失血量、術(shù)后疼痛時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間及住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組（P<0.05），對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腹腔鏡膽囊術(shù)治療膽囊結(jié)石急性發(fā)作整體優(yōu)勢(shì)更突出，有助于減少并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 2組術(shù)后腸粘連發(fā)生情況 80例患者共發(fā)生腸粘連7例，占總數(shù)的8.75%，其中對(duì)照組6例，占總粘連數(shù)的85.7%，占總例數(shù)7.5%；研究組1例，占總粘連數(shù)的14.3%，占總例數(shù)的1.25%。對(duì)照組術(shù)后腸粘連發(fā)生率顯著高于研究組（P<0.01），對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 關(guān)于膽囊結(jié)石術(shù)后腸粘連的認(rèn)知：所謂的腸粘連，多是指腸管間、腸管與腹膜間、腸管與腹腔臟器間發(fā)生粘連的總稱(chēng)[4， 5]。腸粘連是膽囊結(jié)石膽囊切除術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，患者個(gè)體情況不同，腸粘連程度各異，輕度腸粘連主要表現(xiàn)為腹部隱痛；重度腸粘連則表現(xiàn)為腹部脹痛外，還會(huì)陸續(xù)出現(xiàn)腸道排氣不暢、大便干結(jié)等腸道癥狀，給患者生活造成困擾。目前報(bào)道多認(rèn)為與腹膜纖維蛋白沉積、纖維蛋白溶解能力失衡有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，腹膜對(duì)于光電熱、缺氧及擠壓等外界刺激異常敏感，進(jìn)而產(chǎn)生炎性反應(yīng)，滲出富含纖維蛋白的物質(zhì)，并在腹腔內(nèi)進(jìn)一步形成纖維蛋白黏附。纖維蛋白若未溶解但產(chǎn)生機(jī)化，會(huì)最終形成富含膠原蛋白纖維和血管的纖維狀條索，導(dǎo)致粘連出現(xiàn)。臨床根據(jù)粘連部位多少又分為膜狀粘連和索帶狀粘連兩種，但無(wú)論是膜狀還是索帶狀，粘連狀態(tài)下均會(huì)造成腸管局部扭曲變窄，導(dǎo)致腸內(nèi)容物運(yùn)行受阻，若長(zhǎng)期得不到疏通會(huì)引起內(nèi)容物淤積，產(chǎn)生腹痛、炎癥等不良反應(yīng)[6， 7]。

3.2 不同術(shù)式治療膽囊結(jié)石急性發(fā)作與腸粘連發(fā)生率關(guān)系 膽囊切除術(shù)后易出現(xiàn)腸粘連癥狀。有報(bào)道，膽囊手術(shù)后腸粘連發(fā)生率高達(dá)20%以上[5]。本研究80例膽囊結(jié)石急性發(fā)作患者膽囊切除后，并發(fā)腸粘連或腸梗阻，發(fā)生率在8.75%，低于上述報(bào)道的20%，原因或與選取的樣本量偏少或術(shù)式有關(guān)。有報(bào)道表明，不同的手術(shù)方式對(duì)術(shù)后腸粘連發(fā)生率有不同的影響。以往臨床多采用開(kāi)腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石，開(kāi)腹手術(shù)操作簡(jiǎn)單，易控制，費(fèi)用低，且經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐，該技術(shù)存在著手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，恢復(fù)慢等缺點(diǎn)，尤其是對(duì)于腸粘連并發(fā)癥預(yù)控而言，該術(shù)式卻具有明顯的缺陷。開(kāi)腹手術(shù)侵入操作頻繁，腸內(nèi)組織暴露時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中牽拉、鉗夾或擦拭等動(dòng)作均可能造成腸道損傷，增加腸粘連發(fā)生率。而相比之下，腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，且腔鏡技術(shù)術(shù)野更寬闊，能清晰地探查到內(nèi)部組織，避免手術(shù)過(guò)程中損傷組織，對(duì)腸胃侵?jǐn)_下小。本研究顯示，腹腔鏡手術(shù)的研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間及住院時(shí)間均短于開(kāi)腹手術(shù)的對(duì)照組（P<0.05），這與國(guó)內(nèi)有關(guān)文獻(xiàn)研究一致，說(shuō)明腹腔鏡在治療膽囊結(jié)石急性發(fā)作方面有著顯著的手術(shù)優(yōu)勢(shì)。關(guān)于膽囊切除術(shù)后腸粘連發(fā)生率影響，40例腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后腸粘連1例，而開(kāi)腹手術(shù)患者6例，對(duì)比差異有顯著性差異（P<0.01），原因是腹腔鏡手術(shù)使組織及氣管暴露與空氣中的時(shí)間更短，且對(duì)內(nèi)部組織侵襲和刺激少，患者下床活動(dòng)時(shí)間提前，利于術(shù)后腸蠕動(dòng)，促進(jìn)肛門(mén)排氣，這對(duì)降低術(shù)后腸粘連發(fā)生率十分關(guān)鍵。

3.3 預(yù)防術(shù)后腸粘連的舉措 （1）防止醫(yī)源性感染，嚴(yán)格無(wú)菌操作。在術(shù)前應(yīng)對(duì)無(wú)菌手套所含有的滑石粉進(jìn)行沖洗干凈；術(shù)中操作需穩(wěn)準(zhǔn)輕柔，防止鈍性剝離。盡量縮短患者腸管的暴露時(shí)間，積極修復(fù)撕裂漿膜；術(shù)后需清理腹腔積液、積血以及線(xiàn)頭等物質(zhì)，防止異物刺激[6]。（2）有效阻止或減少纖維蛋白沉積。通過(guò)干預(yù)減少纖維蛋白沉積是防止腸粘連發(fā)生最直接有效的方法?？蓱?yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇和非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎藥物， 如奧曲肽、抑肽酶等藥物，或使用等滲鹽水預(yù)防炎癥發(fā)生。此外，對(duì)于腸胃功能不良患者，可服用具有行氣止痛、活血化瘀等功效的中成藥，預(yù)防腸粘連。（3）對(duì)有明確手術(shù)指征患者，建議盡可能選擇腹腔鏡膽囊手術(shù)進(jìn)行治療。（4）腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中應(yīng)使用富含溶解吸收作用的藥物膜劑、粉劑等，也可使用細(xì)胞生長(zhǎng)抑制劑、鈣通道阻滯劑等防止粘連藥物，已達(dá)到防止粘連的目的。

綜上所述，腹腔鏡膽囊術(shù)開(kāi)腹手術(shù)均是治療膽囊結(jié)石急性發(fā)作有效的方法，二者各有優(yōu)勢(shì)和適應(yīng)癥，不過(guò)整體來(lái)看腹腔鏡膽囊術(shù)更占優(yōu)勢(shì)，尤其是在預(yù)防和控制術(shù)后腸粘連發(fā)生方面具有更突出的價(jià)值，故建議首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎。

參考文獻(xiàn)：

[1] Ye L， Liu J， Tang Y， et al. Endoscopic minimal invasive cholecystolithotomy vs laparoscopic cholecystectomy in treatment of cholecystolithiasis in China： a meta-analysis. International journal of surgery （London， England）， 2015，13：227-38.

[2] Karmacharya A， Malla BR， Joshi HN， et al. The predictive value of pre-operative symptoms including upper gastrointestinal endoscopy before laparoscopic cholecystectomy for elective symptomatic cholecystolithiasis. Kathmandu Univ Med J （KUMJ）， 2013，11（44）：300-4.

[3] Tan YY， Zhao G， Wang D， et al. A new strategy of minimally invasive surgery for cholecystolithiasis： calculi removal and gallbladder preservation. Dig Surg， 2013，30（4-6）：466-71.

[4] 吳志明， 婁建平， 孟興成， 等. 腹腔鏡與開(kāi)腹腸粘連松解術(shù)的對(duì)比研究. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志， 2004，4（1）：41-42，51.

[5] 龔?fù)疗剑?姜淮蕪， 李宗林. 預(yù)防術(shù)后腸粘連的研究進(jìn)展. 山東醫(yī)藥， 2012，52（40）：96-98，101.

[6] 陳小伍， 劇永樂(lè)， 戎禎祥， 等. 腹腔鏡腸粘連松解術(shù)治療粘連性腸梗阻38例報(bào)告. 中國(guó)實(shí)用外科雜志， 2003，23（1）：60-60.

[7] 孫淑明， 吳麗娥. 腸粘連防治進(jìn)展. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志， 2005，11（4）：367-368.