楊可心

【摘 要】目的 探討魚骨圖與流程圖在病案歸檔管理中的應(yīng)用。方法 對2014年1-4月份出院病案歸檔現(xiàn)狀進(jìn)行評估分析，制訂病案歸檔不及時(shí)因素魚骨圖與病案歸檔管理流程圖，針對存在的問題修訂整改措施，再對整改效果進(jìn)行評價(jià)。結(jié)果 2015年1-4月份病案3日、5日歸檔優(yōu)于2014年1-4月份病案3日、5日歸檔（差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，p<0.01）。結(jié)論 魚骨圖與流程圖能使病案管理人員有效掌握病案歸檔不及時(shí)的原因，有效控制各種歸檔不及時(shí)的因素，規(guī)范病案歸檔管理，有效提高病案歸檔率。

【關(guān)鍵詞】魚骨圖；流程圖；病案歸檔管理

Abstract Objective To explore the application of fishbone diagram and flow chart in the medical record filing management.Method On 1-4 March 2014 hospital medical record filing status analysis was performed to evaluate，develop medical record filing is not timely factors of fishbone diagram and pigeonhole management flow chart，according to the problems existing in the revised corrective measures，and again on the rectification effect was evaluated.Result 2015 1-4 months of medical record 3，5，，2014 1-4 month 3 days，5 days p<0.01.Conclusion Fishbone diagram and flow chart，makes the medical record management personnel master record filing is not timely，effective control of all not timely filed factors，standardize the management of medical record filing，effectively improve the medical record filing rate.

[Key word]Fishbone diagram Flow chart Medical record management

病案的及時(shí)歸檔就是保證病案及時(shí)獲得、保全證據(jù)、保證病案質(zhì)量，避免由于病案歸檔不及時(shí)帶來的隱患[1]。病案管理學(xué)已成為一門新興的學(xué)科，而信息技術(shù)的調(diào)整發(fā)展也為病案管理工作帶來新的變革[2]?！督K省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》明確將“病歷（案）管理與 持續(xù)改進(jìn)”列為單獨(dú)評審條款。因此，正確、及時(shí)書寫病案、歸檔病案是臨床醫(yī)生和病案管理者永恒的主題工作。為此，2014年6月我院對2014年1-4月份病案歸檔管理工作進(jìn)行調(diào)研，發(fā)現(xiàn)出院病案三日歸檔的工作中存在一些問題，也是醫(yī)院病案質(zhì)量管理和病案統(tǒng)計(jì)工作被困擾的主要問題。因此，我們采用“魚骨圖”找出病案歸檔不及時(shí)的因素，并對病案歸檔管理形成流程圖，將病案歸檔工作進(jìn)行統(tǒng)一流程規(guī)劃和細(xì)節(jié)管理，在短時(shí)間內(nèi)提高病案歸檔率。報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1資料來源 本組資料來源于我院2014年1月-4月和2015年1月-4月出院病案信息。

1.2 方法

1.2.1評估現(xiàn)狀：應(yīng)用回顧性調(diào)查研究方法對2014年1月-4月歸檔病案進(jìn)行調(diào)查，以病案歸檔不及時(shí)為切入點(diǎn)，對我院病案歸檔不及時(shí)存在的問題進(jìn)行根本原因分析，發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)生工作量大的問題客觀存在，上級醫(yī)師不介入書寫病案工作也加大了低年資醫(yī)生的工作量，同時(shí)影響病案歸檔的主要因素還有上級醫(yī)生審閱、簽字不及時(shí)，對病案歸檔不重視，管理部門沒有制定有效的管理和考核措施等。

1.2.2根據(jù)臨床實(shí)際工作情況，從醫(yī)院管理因素、臨床科室管理因素、醫(yī)生因素、護(hù)理人員因素提出促進(jìn)病案歸檔的管理要求，擬制定出院患者3個(gè)工作日病案歸檔的管理目標(biāo)，對逾期歸檔病案實(shí)行三級醫(yī)生、護(hù)理人員按權(quán)重扣罰的考核等措施加以解決。①醫(yī)院管理因素：我院醫(yī)務(wù)處在院例會(huì)上重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)病案的3日歸檔制度，并告知臨床科室嚴(yán)格按照要求及時(shí)歸檔病案，否則將按照院內(nèi)文件規(guī)定進(jìn)行權(quán)重扣罰的考核。針對醫(yī)院病案室不能每天回收病案情況，醫(yī)院安排專人負(fù)責(zé)每天下臨床科室回收病案，保證病案管理科室回收的及時(shí)性。醫(yī)院病案室做出病案回收情況考核系統(tǒng)，每日統(tǒng)計(jì)病案遲交情況，保證病案遲交統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性、公平公正性。醫(yī)務(wù)處每十天在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)公布各科室遲交病案情況，病案室根據(jù)實(shí)際統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)，上報(bào)考核辦進(jìn)行考核。②科室管理因素：臨床科室主任、護(hù)士長重視病案及時(shí)歸檔的管理工作后，對科室醫(yī)護(hù)人員提出3日歸檔病案的管理目標(biāo)，要求醫(yī)生及時(shí)書寫病案，上級醫(yī)生及科主任及時(shí)審閱簽字，科室臨時(shí)性的工作如影響病案的審簽工作，科主任或護(hù)士長及時(shí)向病案室提出申請，病案室調(diào)整病案回收程序，保證病案及時(shí)回收。③醫(yī)生因素：醫(yī)生重視對病案及時(shí)歸檔的認(rèn)識，及時(shí)書寫病案，審簽病案，相關(guān)科室的檢驗(yàn)化驗(yàn)單據(jù)及時(shí)粘貼。④護(hù)士因素：護(hù)士長安排專人負(fù)責(zé)整理病案，保證醫(yī)生上交到護(hù)士站的病案能夠當(dāng)天完成并及時(shí)上交。

1.2.3制訂病案歸檔不及時(shí)因素魚骨圖與病案歸檔管理流程圖

針對病案歸檔存在的問題，2014年6月醫(yī)務(wù)處組織醫(yī)務(wù)處、病案歸檔管理人員、部分科室主任、護(hù)士長進(jìn)行討論分析，從不同角度找出病案歸檔不及時(shí)原因及構(gòu)成要素，并制訂病案歸檔不及時(shí)因素魚骨圖（見圖1）。根據(jù)魚骨圖上病案歸檔不及時(shí)因素，設(shè)計(jì)出病案歸檔管理流程圖（見流程圖2），總結(jié)出病案歸檔流程化管理方法，。

1.2.3.1規(guī)范病案歸檔教育 對病案歸檔管理人員及病案歸檔率比較低的科室主任、護(hù)士長、部分醫(yī)生和護(hù)理人員進(jìn)行因素魚骨圖的解釋和原因分析，使每位人員均充分了解魚骨圖的意義，全面掌握病案歸檔不及時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)因素，強(qiáng)化病案歸檔及時(shí)的法律意識及重要性；同時(shí)進(jìn)行病案歸檔流程圖培訓(xùn)，說明制訂流程圖的依據(jù)，使每位人員充分了解流程圖的意義，熟練掌握該流程的操作方法，并有效執(zhí)行。

1.2.3.2改進(jìn)病案歸檔、借閱、復(fù)印工作流程 以流程為中心的管理方式，其特點(diǎn)是在不斷增加額外人力和太多投入的前提下改善質(zhì)量和提高效益[3]。①優(yōu)化病案管理工作流程，建立病案接待室、復(fù)印室、辦公室?guī)旆?、病案縮微室等，管理狀態(tài)清晰有序；②加強(qiáng)病案入庫環(huán)節(jié)管理，完善出院病案信息查詢系統(tǒng)與轉(zhuǎn)科病案相關(guān)流程；③嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印病歷資料制度，嚴(yán)格落實(shí)外借手續(xù)；④不斷創(chuàng)新服務(wù)，實(shí)施臨床路徑病案可視化管理、設(shè)計(jì)復(fù)印病案的溫馨提示標(biāo)示等。

1.2.3評價(jià)方法：統(tǒng)計(jì)2014年1-4月份（實(shí)施前）與2015年1-4月份（實(shí)施后）歸檔病案情況，進(jìn)行比較。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)輸入SPSS17.0軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)ɑ=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病案歸檔不及時(shí)因素魚骨圖，見圖1

2.2 病案歸檔管理流程圖，見流程圖如下：

流程圖2：

出院病案→科室排序整理、檢查缺陷→病案室核對合格簽收→不合格督促修改催補(bǔ)完善→病案室登記入庫→判斷超時(shí)歸檔→生成扣罰信息

2.3 2014年1-4月份與2015年1-4月份病案3日歸檔比較，見表1

表1 2014年1-4月份與2015年1-4月份病案3日歸檔比較〔n（%）〕

年度 出院

人數(shù)（n） 1月 2月 3月 4月 合計(jì)

2014 14698 3459（37.8%） 3946（28.8%） 3665（31.3%） 3628（32.1%） 4640/10058

2015 15233 3962（77%） 3293（73.1%） 4150（73.5%） 3828（76.9%） 11452/3781

x2 1170.4 1410.09 1393.88 1724.84 5722.97

P 〈0.01 〈0.01 〈0.01 〈0.01 〈0.01

2.4 2014年1-4月份與2015年1-4月份病案5日歸檔比較，見表2

表2 2014年1-4月份與2015年1-4月份病案5日歸檔比較〔n（%）〕

年度 出院人

數(shù)（n） 1月 2月 3月 4月 合計(jì)

2014 14698 3459（47.5%） 3946（32.1%） 3665（36.6%） 3628（42.6%） 5797/8901

2015 15233 3962（98.3%） 3293（95.6%） 4150（98.2%） 3828（97.1%） 14797/436

X 2 2687.91 3041.02 2183.23 2663.57 12748.30

P 〈0.01 〈0.01 〈0.01 〈0.01 〈0.01

3 討論

3.1 使用魚骨圖和流程圖可有效提高病案歸檔率

按照三甲醫(yī)院評審要求，住院病歷在患者出院后72小時(shí)內(nèi)必須回歸病案室，死亡病歷在患者死亡后7日內(nèi)歸檔，借閱病案要按時(shí)歸還，否則會(huì)嚴(yán)重違反病案管理規(guī)定與影響三甲醫(yī)院復(fù)審數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作[4]。因此，探索有效、科學(xué)的病案管理方法很有必要。從本調(diào)查結(jié)果表1、表2顯示，2015年1-4月份病案3日、5日歸檔優(yōu)于2014年1-4月份病案3日、5日歸檔（p<0.01），說明使用魚骨圖和流程圖可以對歸檔病案進(jìn)行科學(xué)管理，用傳統(tǒng)與現(xiàn)代的管理模式相結(jié)合，提高質(zhì)量，提高效率，降低成本，努力做到制度化、標(biāo)準(zhǔn)化和流程化，保證病案及時(shí)有效完整地回收歸檔[5]，從而有效提高病案歸檔率。

3.2 魚骨圖能有效幫助病案管理人員有效掌握病案歸檔不及時(shí)的原因

我們把病案管理作為衡量科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，從不同角度找出病案歸檔不及時(shí)的所有原因及構(gòu)成要素，并制訂病案歸檔不及時(shí)因素魚骨圖（見圖1）。根據(jù)魚骨圖上病案歸檔不及時(shí)因素，成立病案品質(zhì)管理小組，督查病案歸檔與提高病案歸檔質(zhì)量、組織各種形式的年輕醫(yī)師進(jìn)行病歷書寫培訓(xùn)等，加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控力度、醫(yī)師法律意識教育、完善獎(jiǎng)懲制度、改進(jìn)病案歸檔、借閱、復(fù)印流程等，使病案歸檔工作得到醫(yī)院與臨床各科室的的重視，幫助病案管理人員有效控制各種歸檔不及時(shí)的因素，對發(fā)現(xiàn)病案管理上存在的問題予以及時(shí)解決，避免各種 不利因素造成病案歸檔過程中出現(xiàn)的缺失、損壞或遺失等現(xiàn)象，從而提高病案的管理質(zhì)量。

3.3 流程圖的使用可幫助病案管理人員有效控制各種歸檔不及時(shí)的因素

按衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》要求，病案必須及時(shí)歸檔，以保證病案的完整性，防止病案丟失。根據(jù)魚骨圖上病案歸檔不及時(shí)因素，總結(jié)出病案歸檔流程化管理方法，設(shè)計(jì)出病案歸檔管理流程圖（見圖2）。臨床醫(yī)生作為一級病案質(zhì)量的自我監(jiān)控，端正態(tài)度充分認(rèn)識病案的重要性，及時(shí)、真實(shí)、完整書寫病歷；科室質(zhì)控小組作為二級病案質(zhì)量監(jiān)控，應(yīng)將審簽病案列為日常工作事務(wù)中，及時(shí)審查修改；病案質(zhì)控人員作為三級病案質(zhì)量監(jiān)控，對回收病案及時(shí)處理，與各臨床科室的溝通迅捷有效，保證病案歸檔制度和操作流程的順利執(zhí)行。通過應(yīng)用流程圖管理病案，以促進(jìn)病案管理質(zhì)量控制為中心，層層把關(guān)，使病案質(zhì)量管理的重點(diǎn)由病案歸檔后的評判轉(zhuǎn)變?yōu)椴“笟w檔過程的管理，使全院醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行病案管理制度更規(guī)范、有序、溝通更方便，信息反饋更順暢。

3.4 使用魚骨圖和流程圖加強(qiáng)病案室與臨床科室之間的溝通與合作，規(guī)范病案歸檔管理

病案管理是一門科學(xué)，建立在以網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)為依托的基礎(chǔ)上，各個(gè)工作環(huán)節(jié)都緊密聯(lián)系。病案歸檔不是一個(gè)科室的速度問題，是一系列涉及醫(yī)生、護(hù)士、檢查檢驗(yàn)、其他醫(yī)技和輔助科室等各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)部門的病歷資料迅速形成、并完整、準(zhǔn)確歸集到一起的醫(yī)療工作環(huán)節(jié)的效率問題。使用魚骨圖和流程圖進(jìn)行歸檔病案管理，不僅強(qiáng)化病案形成過程的各個(gè)環(huán)節(jié)，精細(xì)化每一個(gè)環(huán)節(jié)和流程，保障病案歸檔工作的順利開展。同時(shí)病案室定期組織與臨床科室交流會(huì)，共同探討解決問題的可行性方案，加強(qiáng)病案室工作和臨床醫(yī)療工作的協(xié)調(diào)，減少不必要的中間流通環(huán)節(jié)，拓寬病案室工作與臨床醫(yī)師的聯(lián)系渠道，從而促進(jìn)歸檔病案的規(guī)范管理。

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