樸成日

【摘要】通過(guò)五苓散治愈胺碘酮和利多卡因未能控制的嚴(yán)重水逆證合并頑固性頻發(fā)室早患者。分析水逆證為本，頻發(fā)室早為表，西藥徒治頻發(fā)室早未效，中藥治水逆病速愈。選用五苓散達(dá)到方證相應(yīng)，一劑知二劑已，效如桴鼓的療效。進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)仲景經(jīng)方方證體系的重要性。

【關(guān)鍵詞】室性早搏；五苓散；水逆證；方證相應(yīng)

【中圖分類號(hào)】R259 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2015.014..02

頻發(fā)室性早搏是急診科急危癥，患者有心悸、胸悶、胸痛及瀕死感等癥狀，并可能誘發(fā)室顫。及時(shí)有效的控制頻發(fā)室性早搏次數(shù)是急診科非常重要的搶救措施。

五苓散是治療膀胱氣化不利導(dǎo)致小便不利、口渴的主方。但王琦教授反對(duì)把五苓散當(dāng)做單純治療“膀胱蓄水”癥的中藥利尿劑，他的“五苓散化氣布津調(diào)節(jié)全身水液代謝”的觀點(diǎn)對(duì)五苓散的廣泛應(yīng)用有非常好的指導(dǎo)作用[1]。

筆者通過(guò)急診用西藥治療頻發(fā)室早1例，療效不佳，用五苓散治愈的頑固性頻發(fā)室早患者，以期為臨床提供依據(jù)。

1 病例資料

患者，女，62歲，2013年6月5日就診于我院，主訴：心悸、胸悶、胸痛3天。心電圖示頻發(fā)室早、二聯(lián)律，早搏50～60次/min。心內(nèi)科就診后在急診觀察室靜脈滴注利多卡因。筆者在夜班查房時(shí)發(fā)現(xiàn)其已在我院心內(nèi)科就診3天，多位專家及教授就診過(guò)。用過(guò)利多卡因、胺碘酮、倍他樂(lè)克、環(huán)磷腺苷葡胺、丹參酮、丹參多酚、棓丙酯等多種藥物。但頻發(fā)室早未得到控制，心電監(jiān)護(hù)呈二聯(lián)律。發(fā)現(xiàn)患者病情重，就仔細(xì)跟家屬詢問(wèn)病史并查體?；颊甙肽昵鞍l(fā)病，起始患胃腸炎，經(jīng)過(guò)消炎治療腹瀉癥狀好轉(zhuǎn)，但惡心嘔吐未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，不能進(jìn)食。近半年在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療主要以營(yíng)養(yǎng)輸液為主。體重下降20 kg，處于惡病質(zhì)狀態(tài)。約6天前開(kāi)始出現(xiàn)頻發(fā)室早，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議到上級(jí)醫(yī)院就診。患者血壓90/60 mmHg，心率110次/min，

神志清，痛苦面容，消瘦，營(yíng)養(yǎng)差，惡病質(zhì)狀態(tài)。皮膚呈嚴(yán)重脫水狀態(tài)。雙肺未聞及干、濕啰音，腹部呈舟狀腹，無(wú)壓痛及肌緊張。舌質(zhì)淡，舌苔水滑，脈弦細(xì)數(shù)，化驗(yàn)結(jié)果鉀鈉低，有低蛋白血癥。肝腎功、心肌酶、血糖、甲狀腺功能等均正常。

家屬述患者久治不愈，有口渴、欲飲水、水入則吐癥狀，此為傷寒論中典型的水逆證表現(xiàn)，但無(wú)小便不利。因此治療思路為優(yōu)先解決水逆證。預(yù)防患者因脫水、電解質(zhì)紊亂及營(yíng)養(yǎng)不良危及生命，建議家屬用五苓散湯劑，并建議少量喂服。

處方：桂枝5 g，肉桂10 g，澤瀉20 g，茯苓15 g，豬苓15 g，白術(shù)10 g，半夏10 g，生姜15 g。3付，水煎服。因患者嘔吐較嚴(yán)重，五苓散小半夏湯合方。囑家屬緩慢喂服。

第二天早晨查房時(shí)心電監(jiān)護(hù)儀顯示頻發(fā)室早變成偶發(fā)室早，5次/min以下，患者訴心悸、胸悶明顯緩解，有饑餓感?；颊咴谟^察室治療3天，出院時(shí)心電圖示偶發(fā)室早1～2次/ min，能服用流食，未再嘔吐。囑患者回家后繼續(xù)服用香砂六君子丸10天，并注意飲食。三個(gè)月后患者身體完全恢復(fù)，體重恢復(fù)到50 kg

左右。

2 討 論

該患者對(duì)本人的震撼非常強(qiáng)烈，不僅驚嘆于仲景經(jīng)方的一劑知二劑已，效如桴鼓的療效，還有很多對(duì)中西醫(yī)深層次問(wèn)題的思考與理解。

筆者用五苓散治愈過(guò)很多病。如染發(fā)過(guò)敏后頭面部濕疹，腹腔鏡闌尾切除術(shù)后一周腹腔引流液過(guò)多，受風(fēng)感冒以后眼瞼微腫、小便不利服用半付藥就好轉(zhuǎn)等。胃腸炎后頑固性頻發(fā)室早表現(xiàn)為惡心嘔吐，不能進(jìn)食、飲水，在臨床上并不常見(jiàn)，西醫(yī)治療用抑酸、消炎、補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂等藥物但療效不佳。

中醫(yī)以為遷延不愈演變成如此危重的水逆證狀態(tài)，是因?yàn)槲戈?yáng)不足不能氣化水液，導(dǎo)致水液不行，則水入即吐，胃陽(yáng)不足飲停而津液得不到輸布則口渴欲飲，胃陽(yáng)不足不能排泄體內(nèi)水液故舌苔水滑，滿口滴水樣。患者諸癥與五苓散方證相應(yīng)，因此療效快而顯著。筆者認(rèn)為五苓散藥里的桂枝有通陽(yáng)化氣功效，達(dá)到治愈目的。采用仲景經(jīng)方的思路3付藥就能治好，說(shuō)明傷寒論的偉大之處。

五苓散主治的膀胱蓄水證本質(zhì)上也是因?yàn)榘螂椎年?yáng)氣不足導(dǎo)致的。所以應(yīng)用五苓散只要辯證好全身或局部臟器氣化功能低下，水液吸收、代謝、排泄等出現(xiàn)異常的情況，臨床上能適用于非常廣范的疾病里。鑒別好與豬苓湯證，真武湯證，濕熱病的區(qū)別點(diǎn)是應(yīng)用的關(guān)鍵。

本文頑固性頻發(fā)室早患者用西藥3天未能起效，五苓散見(jiàn)效快，說(shuō)明有必要對(duì)患者心律失常的機(jī)理及中醫(yī)方面的病機(jī)進(jìn)行分析。利多卡因、胺碘酮是西醫(yī)治療室性心律失常的最常用藥物，均能抑制心肌細(xì)胞及傳導(dǎo)細(xì)胞的多種離子通道，以達(dá)到降低動(dòng)作電位、延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程、抑制心室異位率、消除折返、穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜等作用。療效明確而快速。胺碘酮對(duì)中醫(yī)分型為心氣陰兩虛、心脈瘀阻、氣滯血瘀型心律失常的有效率并不比中藥治療差[2]。該患者的心律失常為水氣凌心型，是長(zhǎng)時(shí)間水逆證導(dǎo)致心陽(yáng)虛引起水氣凌心。說(shuō)明中醫(yī)強(qiáng)調(diào)的治病必求于本的理念的重要性。水逆證導(dǎo)致胃部充滿廢水、寒水，心臟隔著橫膈膜緊鄰著胃。所以用利多卡因、胺碘酮治療療效差。患者水逆證為本，頻發(fā)室早是表，用五苓散治療胃的水逆證，頻發(fā)室早就好轉(zhuǎn)。

病機(jī)分型為水氣凌心。在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)水氣凌心的心悸治療主方是苓桂術(shù)甘湯[3]，但嚴(yán)重的水逆證用苓桂術(shù)甘湯治療療效未知。傷寒論的方證相應(yīng)在臨床治療上的針對(duì)性就明顯凸顯出來(lái)，因?yàn)橹委熕畾饬栊挠形遘呱?，苓桂劑，真武湯，豬苓湯，腎氣丸，小青龍湯，濕熱病方等多種方證。掌握每個(gè)方證的對(duì)應(yīng)證和鑒別點(diǎn)，對(duì)患者施以個(gè)體化的針對(duì)性治療，才能提高療效，也是經(jīng)方方證相應(yīng)的最高境界[4]?！坝惺亲C，用是方”。概括方證相應(yīng)的重要性。但通過(guò)什么途徑達(dá)到這種境界，很多從事中醫(yī)多年的醫(yī)生也未必能給予滿意的答復(fù)。

離開(kāi)張仲景傷寒論、金匱要略的深入系統(tǒng)學(xué)習(xí)，完整的方證相應(yīng)診病體系無(wú)法形成。所以更加重視經(jīng)典的學(xué)習(xí)，讓更多的年輕中醫(yī)師掌握仲景經(jīng)方體系，以提高中醫(yī)診療水平。

參考文獻(xiàn)

[1] 倪 誠(chéng).王琦教授從化氣布津論五苓散制方思想及其運(yùn)用心法[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，34（10）：699.

[2] 周風(fēng)華.基于循證的中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病室性早搏多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)研究[D].南方醫(yī)科大學(xué)，2013.

[3] 王永炎，魯兆麟.中醫(yī)藥學(xué)高級(jí)叢書-中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：267.

[4] 馮世綸.認(rèn)識(shí)經(jīng)方方證[J].上海中醫(yī)藥雜志，2013，47（1）：28.

本文編輯：楊 麗