劉樹雄

老年肺炎是老年人的常見病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)80歲以上老年人肺炎的發(fā)病率約是20多歲年齡段人發(fā)病率的5倍，死亡率幾乎是100倍。我國(guó)老年人的肺炎發(fā)病率為0.5%-15%，超過年輕人的2倍。所以，關(guān)注老年肺炎的診斷與治療，顯得特別重要。

一、為什么老年人易患肺炎

老年人易患肺炎主要有以下原因：①上呼吸道黏膜和腺體萎縮，黏液、唾液分泌減少，黏膜功能下降，病原體易繁殖。②遇有異物時(shí)吞咽時(shí)間比年輕人明顯延長(zhǎng)，病原體易被吸入。③胸廓桶狀，小氣道周圍彈力纖維減少，管壁彈性牽引力減弱，小氣道變窄、塌陷，難以甚至無法排出氣管、支氣管異物和分泌物。④胸腺逐漸退化、胸腺激素減少，T淋巴細(xì)胞減少，中性粒細(xì)胞活化性降低，吞噬細(xì)胞的吞噬及殺滅病原體的能力下降等，致使免疫功能全面減退。⑤基礎(chǔ)疾病多。70%-90%的老年人患有一種或多種基礎(chǔ)疾病，削弱了呼吸系統(tǒng)免疫力，導(dǎo)致患肺炎的幾率更大。

二、老年肺炎的臨床特點(diǎn)

1 起病隱匿。往往是患者的健康狀況逐漸惡化?；A(chǔ)疾病突然惡化和恢復(fù)緩慢，肺炎的某些病原菌被控制后，另外的致病菌又會(huì)產(chǎn)生，使患者在不知不覺中發(fā)病，且表現(xiàn)并非肺炎癥狀。肺炎的發(fā)病時(shí)間和持續(xù)時(shí)間較難確定。

2 癥狀不典型。與其他年齡段的成年人肺炎比，老年肺炎臨床癥狀不典型，無發(fā)熱、咳嗽、咯痰、胸痛等典型的肺炎癥狀，有人稱其為“無呼吸道癥狀的肺炎”。有報(bào)道稱，一組老年肺炎者僅13%的患者病程中有發(fā)熱癥狀?？人?、無力、痰多為白色黏痰或黃色膿性痰，這些癥狀易與慢支和上呼吸道感染混淆。較常見的癥狀是呼吸頻率增加，呼吸急促或呼吸困難，少數(shù)胃腸道癥狀較為突出，或與呼吸道癥狀伴隨發(fā)生。

3 體征無特異性。典型肺實(shí)變體征少見。據(jù)國(guó)外媒體報(bào)道，放射影像學(xué)診斷肺炎的患者只有1/4在相應(yīng)區(qū)域可聞及細(xì)濕啰音，49%的患者在肺的任何部位都聽不到濕啰音，16%的患者在相應(yīng)部位可聽到干鳴音、喘鳴音或呼吸音減低。沒有異常聽診發(fā)現(xiàn)患病的占25%。

4 并發(fā)癥多?；颊叱２l(fā)休克、嚴(yán)重?cái)⊙Y或膿毒血癥、心律失常、水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，及呼吸衰竭、心力衰竭、腎功能衰竭、多器官功能衰竭等。這些并發(fā)癥是老年肺炎患者死亡的重要原因。如并發(fā)敗血癥，死亡率達(dá)30%～50%。

三、老年肺炎的診斷

由于表現(xiàn)不典型，老年肺炎的漏診率達(dá)3.3%～61.4%，誤診率為10.8%-39.3%。診斷方法包括兩方面：

1 重視非特異表現(xiàn)。非特異性表現(xiàn)有以下幾種：①出現(xiàn)不能用其他原因解釋的精神萎靡、食欲減退、呼吸急促及不同程度的意識(shí)障礙：②出現(xiàn)不能用原發(fā)心血管疾病解釋的心功能不全、血壓下降、呼吸衰竭等嚴(yán)重癥狀；③出現(xiàn)呼吸道癥狀、膿性痰、肺部濕性啰音；④出現(xiàn)輕度或中度發(fā)熱，白細(xì)胞與中性粒細(xì)胞增高難以用其他原因解釋；⑤發(fā)生不明原因的脫水體征者。

2 進(jìn)行相關(guān)檢測(cè)。相關(guān)檢測(cè)包括：①血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)增多，或20%不增多但半數(shù)以上核左移，C蛋白反應(yīng)陽性，血沉快等，均提示可能患有肺炎；②胸部X線：檢查發(fā)現(xiàn)肺紋理增多，病灶多呈大小、范圍不等的小片狀或點(diǎn)片狀、條索狀陰影，邊緣不清，密度不均勻，散在分布，雙肺中下多見等，均提示可能患有肺炎；③痰培養(yǎng)：是病原學(xué)診斷的主要方法。肺炎一經(jīng)確診，應(yīng)立即做血液、痰菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，可連續(xù)送檢2-3次。

四、老年肺炎的治療

一旦確診患有老年肺炎，患者應(yīng)立即住院治療，以降低病死率。

1 一般治療。包括：①靜脈輸液。發(fā)熱、呼吸急促、入量不足、需用抗生素靜脈滴注者應(yīng)輸液，并維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。②對(duì)癥治療。胸痛用少量鎮(zhèn)痛劑：體溫過高應(yīng)予物理降溫：鎮(zhèn)咳平喘祛痰藥要利于解除支氣管痙攣和痰液的稀釋排出，但應(yīng)避免用強(qiáng)效鎮(zhèn)咳劑：痰黏稠、咳痰困難者應(yīng)定時(shí)翻身拍背、吸痰，用祛痰藥霧化吸入，可濕化呼吸道，必要時(shí)用纖支鏡吸痰，體位引流，保持呼吸道通暢；對(duì)有明顯延髓性麻痹、意識(shí)障礙者予以半臥位、鼻飼：對(duì)使用人工氣道者，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，避免感染。③缺氧者應(yīng)予低流量持續(xù)給氧，最好使氧分壓保持在7.98kPa以上。④確保患者營(yíng)養(yǎng)的供給，鼓勵(lì)其適當(dāng)活動(dòng)，臥床不起和衰弱者予以按摩和被動(dòng)活動(dòng)。

2 盡早、足量選用抗生素（注意進(jìn)行藥敏試驗(yàn)）。①致病菌未確定，可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，首選青霉素類或第一代頭孢菌素。輕癥可口服抗菌藥如阿莫兩林，或用青霉素G靜脈點(diǎn)滴；中等癥狀以上者，用第二、三代頭孢菌素（西力新），或頭孢三嗪（菌必治），或頭孢派酮（先鋒必），或頭孢他啶（復(fù)達(dá)新）靜滴。②致病菌確定后，應(yīng)根據(jù)病菌種類、藥敏結(jié)果和經(jīng)驗(yàn)性治療的初始反應(yīng)來決定是否更換或調(diào)整抗生素。必要時(shí)聯(lián)合用藥，并適當(dāng)延長(zhǎng)療程。③對(duì)重癥肺炎，初期即應(yīng)“重拳出擊”，抗菌譜盡可能覆蓋所有致病菌，優(yōu)先選擇亞安培南、環(huán)丙沙星、第三代頭孢（如頭孢呱酮、頭孢噻肟、頭孢曲松）等，與舒巴坦聯(lián)用。氨基糖苷類藥雖抗菌活性良好，但老年人腎功能減退，應(yīng)慎用。老年人合并腦血管疾病者較多，用亞安培南時(shí)應(yīng)注意其對(duì)精神、神經(jīng)系統(tǒng)的影響，宜適當(dāng)減量，療程不宜過長(zhǎng)。

責(zé)編/花語