劉進(jìn)生 黃良祥 李建黨 何協(xié)

摘要：目的：探討醫(yī)源性結(jié)腸穿孔的臨床特征、診斷及治療。方法：回顧性分析我院2006 年01 月至2014 年12 月期間醫(yī)源性結(jié)直腸穿孔31例患者的臨床資料，并對(duì)所有患者的年齡、性別、穿孔原因、穿孔方式、穿孔時(shí)間及住院時(shí)間進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析；結(jié)果：穿孔時(shí)間小于24h的21例，行穿孔修補(bǔ)術(shù)13例；腸管切除吻合6例，內(nèi)鏡下鈦夾夾閉穿孔2例，平均住院時(shí)間7.41±2.58d；穿孔時(shí)間超過24h的10例，其中2例行腸管切除吻合術(shù)，8例行腸管切除吻合術(shù)外加末端回腸造口術(shù)，其中1例死于吻合口漏導(dǎo)致的感染性休克，平均住院時(shí)間 13.29±4.30d，住院時(shí)間顯著延長；結(jié)論：腸鏡治療是醫(yī)源性結(jié)腸穿孔的主要原因，縮短穿孔時(shí)間是治療醫(yī)源性結(jié)腸穿孔的關(guān)鍵；

關(guān)鍵詞：醫(yī)源性結(jié)腸穿孔；結(jié)腸鏡檢查

醫(yī)源性結(jié)腸穿孔最常見于結(jié)腸鏡操作所致[ 1-4] 。結(jié)腸腔內(nèi)細(xì)菌含量多，一旦發(fā)生穿孔，腹腔污染較嚴(yán)重，感染性休克的發(fā)生率及病死率均較高，故醫(yī)源性結(jié)腸穿孔的診斷治療應(yīng)慎重。今回顧分析我科2006 年1月至2014 年12 月期間收治的31例醫(yī)源性結(jié)腸穿孔患者并將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料與方法

1. 1 一般資料

本組31例結(jié)腸穿孔患者， 其中男13例， 女18例；年齡37～ 72 歲， 平均年齡54.4 歲。均因消化道癥狀行纖維結(jié)腸鏡檢查或治療，診斷性結(jié)腸穿孔10例，其中1例患者原發(fā)疾病為Crohns氏病，其余9例結(jié)腸鏡檢查未見異常；治療性結(jié)腸穿孔21例，橫結(jié)腸多發(fā)息肉4例，降結(jié)腸管狀腺瘤 8例，乙狀結(jié)腸管狀腺瘤 7例， 乙狀高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變 2 例。

1.2 臨床表現(xiàn)與診斷

本組腹腔內(nèi)穿孔患者22例，均有不同程度腹痛腹脹，或伴發(fā)熱 ，或伴肛門停止排便、 排氣； 查體可見腹膜刺激征；所有患者腹部X線均提示不同程度的隔下游離氣體[5] ，根據(jù)上述臨床癥狀、 體征和輔助檢查可確診為腸穿孔；腹膜外穿孔9例，診斷比較困難，開始無明顯腹部體征及主訴，于穿孔后約12h或更長時(shí)間開始出現(xiàn)腹脹、定位不確定的腹痛，或伴皮下氣腫，或伴不明原因的高熱，查血常規(guī)可見白細(xì)胞增多，腹部立位X 線平片檢查腹部無膈下游離氣體，但可出現(xiàn)小腸積氣、積液，或患側(cè)的腹膜后積氣、腰大肌水腫及患側(cè)肺底炎癥性改變，CT 可提示腹膜后及腰部不規(guī)則低密度區(qū)[ 6] 。

1.3 治療

1.3.1 內(nèi)鏡下治療 腸鏡操作中發(fā)現(xiàn)穿孔，即用鈦夾將穿孔夾閉，術(shù)后行禁食、靜脈營養(yǎng)及抗感染治療；

1.3.2 手術(shù)治療 ①根據(jù)術(shù)前腸鏡檢查評(píng)估穿孔大概的部位，確定開腹切口位置；②尋找穿孔部位：先探查全腹， 后集中于結(jié)腸， 腹腔內(nèi)穿孔部位集聚分泌物或膿苔最多，有些針尖樣小穿孔很難發(fā)現(xiàn)，需要較長時(shí)間尋找；而腹膜后穿孔患者腹腔無明顯的膿液，僅見少許滲液及擴(kuò)張的腸管，穿孔部位不易尋找，需從正常的組織選擇解剖入路，進(jìn)入正常的腹膜后間隙，向穿孔部位拓展，直至尋及穿孔部位；③穿孔的處理：找到穿孔部位， 沖洗周圍的分泌物， 根據(jù)穿孔時(shí)間，穿孔部位，穿孔原因，病灶性質(zhì)，穿孔大小及腸管及周圍組織水腫、炎癥情況， 選擇合適的手術(shù)方式。周圍組織炎性水腫不嚴(yán)重，縫合打結(jié)過程腸壁組織無切割撕裂， 可用無損傷線行腸壁全層縱形縫合2 ～ 4 針行單純的穿孔修補(bǔ)術(shù)。如周圍組織水腫、炎癥嚴(yán)重或結(jié)腸系膜有損傷時(shí)， 需游離腸段， 將病變腸管切除并行吻合，如果吻合口質(zhì)量不牢靠，或患者腹腔炎癥嚴(yán)重，腸功能恢復(fù)慢，可酌情行末段回腸預(yù)防性造口。如術(shù)前腸鏡有高度懷疑組織有惡變， 遂先于穿孔周圍取組織快速冰凍病理檢查。證實(shí)癌變后， 可根據(jù)患者的病情及耐受情況酌情選擇根治手術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用EXCEL2003進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與整理，應(yīng)用SAS9.1進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，統(tǒng)計(jì)方法為：年齡采用成組t檢驗(yàn)，其余指標(biāo)均采用Fisher精確檢驗(yàn)，設(shè)P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組21例患者穿孔時(shí)間小于24h，13例行穿孔修補(bǔ)術(shù)，6例行部分結(jié)腸切除術(shù)，2例行內(nèi)鏡下鈦夾夾閉術(shù)； 10例患者穿孔時(shí)間超過24h，2例行部分結(jié)腸切除術(shù)，8例行部分結(jié)腸切除加末段回腸預(yù)防性造口術(shù)，其中1例死于繼發(fā)于吻合口漏的感染性休克；其余病例術(shù)后未發(fā)生吻合口漏、腹腔感染等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪1～ 26 個(gè)月， 平均隨訪10 個(gè)月， 全組術(shù)后無腸瘺、梗阻、腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生。

3討 論

外國文獻(xiàn)報(bào)道報(bào)道結(jié)腸鏡檢查致腸穿孔的總發(fā) 生率為0.08 %～ 0 .12 %，診斷性結(jié)腸穿孔的發(fā)生率為0.03% ～ 0.65 %， 而治療性結(jié)腸穿孔的發(fā)生率是0 .02 %～ 2 .14 % [7-9] 。近年隨著結(jié)直腸息肉切除、EMR及ESD等內(nèi)鏡治療技術(shù)的發(fā)展，接受內(nèi)鏡治療手術(shù)病例迅速增加，有國外文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)腸息肉內(nèi)鏡下切除導(dǎo)致結(jié)腸穿孔的發(fā)病率為0.2%，而EMR及ESD術(shù)后結(jié)腸穿孔的發(fā)病率高達(dá)10%[10-12] 。由于醫(yī)源性結(jié)腸穿孔病情復(fù)雜，治療尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，筆者將圍繞穿孔原因、穿孔方式及穿孔時(shí)間三個(gè)要素來對(duì)醫(yī)源性結(jié)腸穿孔的臨床特征、診斷及治療進(jìn)行分析討論。

本組穿孔時(shí)間大于24小時(shí)的患者21例，其中18例屬腹腔內(nèi)穿孔，該類型穿孔直接通往腹腔，穿孔一旦出現(xiàn)，光線直接泄漏進(jìn)入腹腔，腸腔內(nèi)注氣不能保留，腸內(nèi)容物進(jìn)入游離腹腔刺激腹膜產(chǎn)生的劇烈腹痛，醫(yī)生馬上可以根據(jù)上述征象做出診斷，既往亦有文獻(xiàn)報(bào)道近75% 的腹膜內(nèi)結(jié)腸穿孔可于術(shù)中及術(shù)后24 h 內(nèi)發(fā)現(xiàn)[13]。本組10例診斷性穿孔患者均屬腹腔內(nèi)穿孔且穿孔時(shí)間小于24h（表1），診斷性穿孔主要是因?yàn)槟c鏡前行的力度過大及角度不對(duì)撕拉腸管所致，但腸管后壁有腹膜后間隙內(nèi)的結(jié)締組織遮蓋保護(hù)不易穿孔，而腸管前壁游離于腹腔，一旦受力腸管前壁將向腹腔產(chǎn)生位移最終撕拉穿孔，故診斷性穿孔均屬腹腔內(nèi)穿孔，易早期發(fā)現(xiàn)、診斷。當(dāng)穿孔時(shí)間小于24h時(shí)腹腔污染輕，腹膜炎局限，腸壁組織水腫輕且組織韌性尚好，所以一期單純穿孔修補(bǔ)甚至內(nèi)鏡下即可夾閉治愈穿孔，如穿孔過大內(nèi)鏡下不易修補(bǔ)則可行腸管切除吻合術(shù)，本組病例13例行單純的穿孔修補(bǔ)術(shù)、2例行內(nèi)鏡下鈦夾夾閉穿孔、6例行部分結(jié)腸切除吻合，平均住院時(shí)間7.41±2.58d，所有患者術(shù)后無一例發(fā)生吻合口漏或腹腔感染等并發(fā)癥，均順利出院。

再分析穿孔時(shí)間大于24h的10個(gè)病例發(fā)現(xiàn)它們均屬治療性穿孔，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)4例為腹腔內(nèi)針尖樣穿孔，而腹膜外穿孔占了6例。4例腹腔內(nèi)穿孔中1例因乙狀結(jié)腸高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變行ESD，3例因降結(jié)腸管狀腺瘤行EMR，內(nèi)鏡治療產(chǎn)生的針尖樣穿孔即使通往腹腔也無典型的光線泄漏及注氣不易保留的現(xiàn)象，內(nèi)鏡治療時(shí)不易發(fā)現(xiàn)而被遺漏，由于穿孔小向腹腔泄漏的腸內(nèi)容物很少，術(shù)后癥狀不典型，導(dǎo)致診斷延遲，這4例患者術(shù)后早期均是稍感腹脹，及不明部位的輕微腹痛，無明顯的腹膜刺激征，由于癥狀不典型故先給予禁食、靜脈營養(yǎng)及抗感染治療，但療效不佳，隨著患者開始出現(xiàn)發(fā)熱，查血常規(guī)白細(xì)胞增高，腹部立位X線檢查提示膈下游離氣體，小腸積氣、積液，遂急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)3例EMR術(shù)后均是腸管漿膜面的針尖樣穿孔，而ESD術(shù)后患者可見腸管大面積呈暗紅色，中央?yún)^(qū)腸管發(fā)黑壞死穿孔，考慮是由于腸鏡治療后創(chuàng)面大，血供遭破壞所致。穿孔處均帶膿胎，有腸內(nèi)容物及氣體溢出，腸管炎性水腫嚴(yán)重，組織脆性高，無法行穿孔修補(bǔ)術(shù)，遂行腸管切除吻合術(shù)，其中2例因患者腹腔感染嚴(yán)重，考慮腸功能恢復(fù)需要較長時(shí)間，為預(yù)防長時(shí)間禁食導(dǎo)致的腸道菌群移位而危及生命，故行預(yù)防性末段回腸造口，促進(jìn)患者腸道早期通氣恢復(fù)經(jīng)口飲食。腸鏡治療導(dǎo)致的腹膜外穿孔病情最為復(fù)雜，首先因?yàn)榇┛字苯油ㄍ鼓ず箝g隙，腹膜后組織將穿孔遮蓋，光線及腸腔內(nèi)的氣體均不會(huì)泄露故不易在腸鏡檢查中即刻發(fā)現(xiàn)，術(shù)后腸內(nèi)容物不進(jìn)入游離腹腔引起腹膜炎，而是向腹膜外組織滲透，由于腹膜外組織對(duì)腸內(nèi)容物的反應(yīng)及對(duì)毒素的吸收能力均弱于腹膜，因此穿孔剛開始時(shí)感染中毒癥狀較輕、腹膜炎體征不典型，因而早期發(fā)現(xiàn)比較困難[ 6]。隨著穿孔時(shí)間的延遲，大量的毒素吸收引起全身的中毒癥狀，表現(xiàn)為高熱、腹脹、腹痛及肛門停止排氣、排便等腸麻痹的表現(xiàn)，術(shù)中探查可見腸管擴(kuò)張、積氣積液，腸腔及腹腔內(nèi)壓力增加，腸管、腸系膜及腹膜后間隙組織炎性水腫，解剖結(jié)構(gòu)不清，腸壁組織無法承受縫線的打結(jié)的組織擠壓，這使得本組6例均被迫行結(jié)腸切除吻合術(shù)外加末端回腸預(yù)防性造口，其中1例術(shù)后死于結(jié)腸吻合口漏導(dǎo)致的感染性休克；本組住院時(shí)間13.29±4.30d明顯長于穿孔時(shí)間小于24h的患者（表1）。

本組31例穿孔患者，治療性穿孔21例（67.74%）顯著多于診斷性穿孔病例（見表1），可見腸鏡治療已經(jīng)成為近年醫(yī)源性結(jié)腸穿孔的主要原因，同時(shí)腸鏡治療導(dǎo)致的針尖樣穿孔及腹膜后穿孔是診斷延遲而使穿孔時(shí)間超過24h的主要原因，本組的治療經(jīng)驗(yàn)告訴我們?cè)诮Y(jié)腸鏡診療術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的病情變化，全面仔細(xì)的體格檢查及必要的X線、CT 等輔助檢查有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)腸穿孔[14-15]，縮短穿孔時(shí)間有利于減輕手術(shù)創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥發(fā)病率及死亡率，由此可見縮短穿孔時(shí)間是醫(yī)源性結(jié)腸穿孔治療的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：

[1] Araghizadeh FY， Timmcke AE ， Opelka FG ， et a l .Colonoscopic perforations [J] .Dis Colon Rectum ， 2001 ；44（5）：713-716

[2]王忠裕.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：562.]

[ 3]張雪峰，王大全.纖維結(jié)腸鏡診療致結(jié)腸腹膜外穿孔2 例報(bào)告[ J] .中國普通外科雜志， 2012 ；21（10）： 1318-1319.

[4]Anderson M L， Pasha TM ， Leighton JA .Endoscopic perforation of the colon ：lessons f rom a 10-year study [ J] .Am J Gastroenterol ， 2000 ；95（12）：3418-3422 .

[5] Tran DQ， Rosen L， Kim R， et a l.Actual colonoscopy ：w hat are the risks of perforation ？ [ J] .Am Surg ， 2001 ；67（9）：845-847 .

[6]毛偉芳， 顧秀珍.結(jié)腸鏡檢查并發(fā)腸穿孔的分析[ J] .中華消化內(nèi)鏡雜志， 2004 ；21（6）：414-415 .