李娟　聶麗

摘要：早產(chǎn)低體重兒是指胎齡小于37周，體重小于2.5千克，身長(zhǎng)小于47厘米的活產(chǎn)嬰兒。其胃腸發(fā)育不成熟，吸吮及吞咽功能不協(xié)調(diào)，從胃腸道獲取營(yíng)養(yǎng)的能力差，而營(yíng)養(yǎng)需求又相對(duì)較高，故需腸外營(yíng)養(yǎng)支持使其逐漸成熟，早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)關(guān)系到患兒的存活及神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，必須予以重視。

關(guān)鍵詞：早產(chǎn)低體重兒；全靜脈營(yíng)養(yǎng)混合液；PICC

傳統(tǒng)的腸道外營(yíng)養(yǎng)單一輸注葡萄糖，并發(fā)癥較多如血糖不穩(wěn)等，早期的全靜脈營(yíng)養(yǎng)液輸注可提供早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育所需各種營(yíng)養(yǎng)，不僅提供早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育所需的營(yíng)養(yǎng)，而且能防止傳統(tǒng)的腸道外營(yíng)養(yǎng)引起的并發(fā)癥[1]。由于輸注時(shí)間較長(zhǎng)，需經(jīng)PICC置管，對(duì)置管并發(fā)癥的護(hù)理也顯得尤為重要[2]。經(jīng)過(guò)大量的閱讀文獻(xiàn)，現(xiàn)綜述如下：

1. 早產(chǎn)低體重兒喂養(yǎng)方式

1.1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素營(yíng)養(yǎng)支持方式。其決定于時(shí)間長(zhǎng)短、精神狀態(tài)與胃腸道功能。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑有口服和經(jīng)導(dǎo)管輸入兩種其中經(jīng)導(dǎo)管輸入以包括鼻胃管，鼻十二指腸管，空腸管和胃空腸造瘺管。早產(chǎn)兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持最好選擇母乳喂養(yǎng)[3]，給予最佳的喂養(yǎng)體位護(hù)理 ，預(yù)防感染，同時(shí)給予腹部按摩，改善胃腸喂奶耐受性，保障每日正常營(yíng)養(yǎng)供給[4]。但是現(xiàn)在許多醫(yī)院NICU大都未開(kāi)展母乳喂養(yǎng)，而且保存母乳所需要的護(hù)理技術(shù)要求較高，護(hù)士資源緊缺，所以單純的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在臨床較難普遍推廣。

1.2腸外營(yíng)養(yǎng)

腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）是指完全由靜脈輸入各種人體所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)來(lái)滿足機(jī)體代謝及生長(zhǎng)發(fā)育需要。早產(chǎn)兒在出生后早期無(wú)吸允能力或吸允能力較弱，并且受各種疾病的影響導(dǎo)致喂養(yǎng)困難，而早產(chǎn)兒對(duì)熱量的需求又很高，腸道又不能耐受所需營(yíng)養(yǎng)量，所以加強(qiáng)早產(chǎn)兒的胃腸道外營(yíng)養(yǎng)支持非常重要[5]。腸外營(yíng)養(yǎng)可明顯改善早產(chǎn)低體重兒營(yíng)養(yǎng)狀況，縮短住院時(shí)間，提高治愈率，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，是一種安全有效的營(yíng)養(yǎng)支持治療方法。

早產(chǎn)低體重兒的生活能力弱，體內(nèi)貯備能量少，胃腸道功能不完善，吸吮能力差，經(jīng)口喂養(yǎng)不能滿足其基礎(chǔ)熱卡需求，必需考慮其氮平衡的問(wèn)題，而且由于早產(chǎn)低體重兒胃腸運(yùn)動(dòng)及胃腸功能均不成熟，同時(shí)在宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)存儲(chǔ)不足，對(duì)熱卡需求高，不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，常需部分或全部腸道外營(yíng)養(yǎng)。所以早期應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)能更加充分滿足早產(chǎn)兒低體重兒生長(zhǎng)發(fā)育所需，且無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)所產(chǎn)生的并發(fā)癥如喂養(yǎng)不耐受、胃潴留、嘔吐腹脹甚至胃腸衰竭導(dǎo)致腸麻痹及NEC（壞死性小腸炎）等[6]。

2全靜脈營(yíng)養(yǎng)液在早產(chǎn)低體重兒中的應(yīng)用

2.1全靜脈營(yíng)養(yǎng)液的配置及適應(yīng)癥

全靜脈營(yíng)養(yǎng)液易于配置，營(yíng)養(yǎng)全面，非常適合用于腸外營(yíng)養(yǎng)，其配制成分和適應(yīng)癥如下：

2.1.1配置：主要為糖類、氨基酸、脂肪乳、維生素、電解質(zhì)及微量元素等，具體配置成分為：5%葡萄糖4-6mg/Kg.min，根據(jù)血糖水平調(diào)整輸注濃度和速度；同時(shí)加用氨基酸，選用8.5%樂(lè)凡命，以0.5g/Kg.d開(kāi)始，每天遞增0.5g/Kg.d至3.5g/Kg.d，但濃度不能大于2.5-3%：；同時(shí)加用脂肪乳，選用20%中長(zhǎng)鏈脂肪乳，以0.5g/Kg.d開(kāi)始，每天遞增0.5g/Kg.d至3.5g/Kg.d，10%Nacl 2mmol/Kg.d ；10%kl 1.5mmol/Kg.d[6] .

2.1.2適應(yīng)癥：a.胃腸道攝入不能達(dá)到總熱量的70%，或預(yù)計(jì)不能腸道喂養(yǎng)3天以上。b.極低出生體重兒、早產(chǎn)兒、宮內(nèi)發(fā)育遲緩等，胃腸道功能不成熟，特別是有呼吸衰竭等并發(fā)癥，不能耐受胃腸道喂養(yǎng)需從全胃腸道營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始。

2.2全靜脈營(yíng)養(yǎng)液輸入途徑及速度

2.2.1 外周靜脈 適用于連續(xù)兩周以內(nèi)的短期靜脈營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用，及靜脈營(yíng)養(yǎng)需要量不很大的患兒。操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，但是不能長(zhǎng)期耐受高滲性液體輸入[7]。

2.2.2 中心靜脈 適用于周兩以上的長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)且能耐受高滲性液體輸入。有3種形式：1.經(jīng)外周靜脈進(jìn)入上腔靜脈（PICC）2.經(jīng)頸內(nèi)、頸外、鎖骨下靜脈置管進(jìn)入上腔靜脈3.臍靜脈插管。由于中心靜脈較粗大、血流快，故除置管時(shí)間長(zhǎng)外，還可耐受高滲液體，輸糖濃度可達(dá)25%，甚至30-35%。PICC以其穿刺成功率高、留置時(shí)間長(zhǎng)、血栓發(fā)生率低、節(jié)省時(shí)間、可防止藥物外滲等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越受青睞，可作為安全可靠的靜脈輸液通道[8]。早產(chǎn)低體重兒往往需要靜脈輸液時(shí)間較長(zhǎng)，有時(shí)為防治低血糖需輸注高滲糖等，所以PICC可作為營(yíng)養(yǎng)液輸入途徑的首選。

2.2.3 全靜脈營(yíng)養(yǎng)液的輸入速度：微量泵控制速度不能小于4ml/h，并根據(jù)輸注計(jì)劃按時(shí)（18-24小時(shí)）、按量均勻輸入體內(nèi)。

2.3全靜脈營(yíng)養(yǎng)液在臨床應(yīng)用中的優(yōu)勢(shì)

傳統(tǒng)的腸外營(yíng)養(yǎng)方式是早產(chǎn)兒出生后的2-3天才給予葡萄糖，之后漸進(jìn)給予氨基酸和脂肪乳，其主要依據(jù)是認(rèn)為低出生體重的早產(chǎn)兒不能耐受足量的靜脈營(yíng)養(yǎng)，并可導(dǎo)致代謝性酸中毒、腎功能損害等并發(fā)癥。然而近年的多項(xiàng)研究顯示，即使危重的超低體重早產(chǎn)兒在出生后也可立即耐受積極的氨基酸和脂肪乳的治療[9]。故出生24小時(shí)內(nèi)即給予全靜脈營(yíng)養(yǎng)液，可有效改善早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減少傳統(tǒng)腸外營(yíng)養(yǎng)方式帶來(lái)的各種并發(fā)癥如高血糖、代謝性酸中毒等的發(fā)生，同時(shí)促進(jìn)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育和疾病恢復(fù)[10]。 常立文[12]認(rèn)為全靜脈營(yíng)養(yǎng)液可以及時(shí)補(bǔ)充機(jī)體所需的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，其優(yōu)點(diǎn)在于非蛋白熱量與氨基酸同時(shí)輸入，利于蛋白質(zhì)的合成，從而達(dá)到增加節(jié)氮效果。在早產(chǎn)兒腸外營(yíng)養(yǎng)方面，全靜脈營(yíng)養(yǎng)液不僅能減少傳統(tǒng)的腸外營(yíng)養(yǎng)所導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生，而且還能促進(jìn)組織和器官蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)生發(fā)育，較傳統(tǒng)腸外營(yíng)養(yǎng)優(yōu)勢(shì)明顯。

3 全靜脈營(yíng)養(yǎng)液在輸注中的并發(fā)癥

3.1全靜脈營(yíng)養(yǎng)液在輸注中的常見(jiàn)并發(fā)癥

3.1.1與PICC置管有關(guān)的并發(fā)癥：局部滲血水腫、導(dǎo)管相關(guān)性感染、靜脈炎、導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管脫出、敷貼過(guò)敏等。

3.1.2與代謝有關(guān)的并發(fā)癥：糖代謝紊亂、氨基酸代謝紊亂、脂肪乳代謝紊亂、電解質(zhì)代謝紊亂、代謝性酸中毒、臟器并發(fā)癥，其它如代謝性骨病、佝僂病、微量元素缺乏等。與置管有關(guān)的并發(fā)癥可通過(guò)提高穿刺水平、避免粗暴送管、加強(qiáng)置管后護(hù)理等措施來(lái)減少甚至避免發(fā)生。而與代謝有關(guān)的并發(fā)癥則需加強(qiáng)相關(guān)生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整輸液量及成分[11]。

3.2 PICC置管常見(jiàn)并發(fā)癥的護(hù)理

PICC置管后加強(qiáng)護(hù)理，能有效減少患者反復(fù)性外周靜脈穿刺的痛苦，減少醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)擔(dān)，已被臨床廣泛應(yīng)用。但容易發(fā)生靜脈炎、導(dǎo)管阻塞、感染等并發(fā)癥。常見(jiàn)并發(fā)癥及其護(hù)理如下：

3.2.1.局部滲血水腫：是PICC置管后24-72小時(shí)常見(jiàn)的并發(fā)癥。表現(xiàn)為局部疼痛，穿刺點(diǎn)紅腫、滲血、皮膚青紫。其預(yù)防要點(diǎn)為穿刺前了解凝血功能，穿刺時(shí)選擇粗、直、彈性好的血管，盡量一次穿刺成功，穿刺后局部按壓穿刺點(diǎn)10-15分鐘。若出現(xiàn)滲血后給予局部冷敷并按壓。

3. 2.2.導(dǎo)管相關(guān)性感染：由靜脈插管引起的感染。表現(xiàn)為局部的

紅腫熱痛等炎癥反應(yīng)及患者生命體征改變。對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行PICC插管與維護(hù)、并發(fā)癥預(yù)防及處理、導(dǎo)管感染相關(guān)內(nèi)容的系統(tǒng)培訓(xùn)可使導(dǎo)管相關(guān)性感染顯著降低。輕者給予局部照射，重者抗生素應(yīng)用，拔出導(dǎo)管[12]。

3.3.3導(dǎo)管相關(guān)性靜脈炎：分為機(jī)械性、血栓性和化學(xué)性靜脈炎，為PICC最常見(jiàn)的并發(fā)癥。當(dāng)穿刺點(diǎn)上方順著血管走行部位出現(xiàn)紅、腫、疼痛或伴有條索狀硬結(jié)，可確診為靜脈炎。穿刺前選擇與人體組織相容度好、型號(hào)適宜的導(dǎo)管。PICC置管后立即外涂喜療妥并輔助TDP燈照射，可大大降低靜脈炎的發(fā)生[13]。

3.2.4.導(dǎo)管阻塞：分為血栓性和非血栓性堵塞。預(yù)防及處理措施（1）采用正壓脈沖式?jīng)_管、封管（2）輸入分子量大、粘稠性高的藥品或血制品時(shí)加強(qiáng)巡視，結(jié)束時(shí)采用生理鹽水沖管、肝素封閉。（3）接肝素帽松緊適宜，對(duì)血粘度高或長(zhǎng)期留置患者，使用低分子肝素鈉5000U，每日1次皮下注射，可減少血凝后堵管。若發(fā)生堵塞時(shí)給予常規(guī)沖洗、溶栓等治療。

3.2.5.導(dǎo)管脫出：導(dǎo)管固定方法不正確、輸液管長(zhǎng)度不夠、導(dǎo)管插入過(guò)淺、患者缺乏自我保護(hù)知識(shí)等均是導(dǎo)管脫出的常見(jiàn)原因。勞永聰[17]認(rèn)為防止導(dǎo)管脫出的主要措施是妥善固定，掌握正確的固定方法，呈S或C形固定外露導(dǎo)管，可避免導(dǎo)管受外力牽拉時(shí)意外拔出。做好相關(guān)知識(shí)宣教，指導(dǎo)患者較少穿刺肢體活動(dòng)等均可有效減少導(dǎo)管脫出[14]。

4 全靜脈營(yíng)養(yǎng)液經(jīng)PICC在治療早產(chǎn)低體重兒中的趨勢(shì)

對(duì)早產(chǎn)低體重兒早期全靜脈營(yíng)養(yǎng)，臨床療效顯著，能夠顯著改善患兒的臨床癥狀及體征，為提高其生活質(zhì)量和下一步診治打下基礎(chǔ)[15]。近些年來(lái)，PICC應(yīng)用于危重新生兒尤其是早產(chǎn)兒的比例成逐年上升趨勢(shì)，已發(fā)展成為一種安全性高的血管通路，特別適用于長(zhǎng)期實(shí)施靜脈治療的新生兒。

綜上所述，早期經(jīng)PICC置管給予早產(chǎn)低體重兒全靜脈營(yíng)養(yǎng)混合液的治療，減輕患兒反復(fù)周圍靜脈穿刺的痛苦，而且具有操作方便、安全、成功率高、耐高滲，留置時(shí)間長(zhǎng)，減少了輸液連接過(guò)程使污染的可能性減少，降低了并發(fā)癥。在一定程度上降低了護(hù)士的工作量。但隨著臨床應(yīng)用增多，并發(fā)癥已成為護(hù)理工作的問(wèn)題，怎樣制定標(biāo)準(zhǔn)的，規(guī)范的導(dǎo)管維護(hù)以降低感染率。輸注全靜脈營(yíng)養(yǎng)混液向患兒提供各種營(yíng)養(yǎng)素，從而使患兒整個(gè)代謝過(guò)程更接近生理狀況，有利于患兒的生長(zhǎng)和發(fā)育。

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