梅元軍

摘要：動靜脈內(nèi)瘺是目前維持性血液透析最常用的血管通路，其優(yōu)點是操作方便、使用壽命長，且感染發(fā)生率低。在臨床中有相當部分患者需要長達數(shù)年甚至數(shù)十年的長期血液透析治療，而動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者能進行充分有效的血透并長期存活的基本條件[1]。因此，對動靜脈內(nèi)瘺的精心護理和維護顯得尤為重要?；仡?009年12月至2012年12月入住我院的128例維持性血液透析患者，對動靜脈內(nèi)瘺使用前后的護理效果滿意，故對我院的動靜脈內(nèi)瘺護理要求、方法及技巧行分析總結(jié)，探討維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的護理特點及技巧，總結(jié)內(nèi)瘺相關(guān)護理經(jīng)驗。以規(guī)范護理行為，達到提高動靜脈內(nèi)瘺相關(guān)的護理質(zhì)量及延長動靜脈內(nèi)瘺使用壽命的目的。方法：對2009年12月至2012年12月入住我院的128例維持性血液透析患者使用動靜脈內(nèi)瘺前后的護理方法、技巧進行總結(jié)、分析。結(jié)果：共128例使用動靜脈內(nèi)瘺行血液透析的患者，其中120例患者積極配合內(nèi)瘺治療、護理，且動靜脈內(nèi)瘺使用良好，研究期間未出現(xiàn)動靜脈內(nèi)瘺閉塞、皮下血腫及感染等并發(fā)癥；動靜脈內(nèi)瘺使用壽命3年以上患者115例。結(jié)論：維持性血液透析的首要條件是建立和維護有效的血管通路，只有在內(nèi)瘺擁有足夠血流量的前提下才能保證有效的血液透析。因此，對患者動靜脈瘺穿刺、拔針要動作輕柔且講究技巧，并對患者行心理疏導以減輕患者的心理壓力；同時，護理人員需嚴密觀察患者病情，對患者加以指導和督促，提高患者治療的依從性，家屬對患者的支持能力，對維持性血液透析患者延長動靜脈內(nèi)瘺的使用壽命及生活質(zhì)量的提升有重要作用。

關(guān)詞鍵：血液透析；動靜脈內(nèi)瘺；護理技巧

腎功能衰竭分為急性和慢性兩種。 急性腎功能衰竭是因多種致病因素影響，致兩腎在短時間內(nèi)喪失排泄功能，簡稱急性腎衰。慢性腎功能衰竭是由各種病因所致的慢性腎病發(fā)展至晚期而出現(xiàn)的一組臨床癥狀所組成的綜合征。腎功能衰竭可引起全身臟器的損害，發(fā)生腎相關(guān)性貧血、高血壓心包炎心肌病心律紊亂及心力衰竭等并發(fā)癥，后期嚴重威脅患者生命健康[2]。

腎功能衰竭患者最主要的治療方法為維持性血液透析。血液透析也稱為人工腎，是根據(jù)膜平衡原理，將患者血液與透析液分別引至半透膜的兩側(cè)，分子做跨膜運動透過半透膜以達到平衡，從而清除體內(nèi)多余水分及毒素，部分代替腎臟功能并補充某些所需物質(zhì)，延長患者生命。血液透析是一種安全、易行、應(yīng)用廣泛的治療腎功能衰竭的手段。

為了提高患者的生活質(zhì)量和長期生存率，慢性腎衰患者就需要規(guī)律透析。建立及維護一條良好的可供患者長期、重復使用的血液透析通路是保證血液透析正常進行的前提。自體動靜脈內(nèi)瘺是目前最為理想、臨床上最常用的血液透析的血管通路，這條通路被視為維持性血液透析患者的“生命線”[3]。 人工動靜脈內(nèi)瘺是指將患者肢體鄰近的動脈、靜脈通過外科手術(shù)吻合，使之成為血流通道，經(jīng)過這個通道高壓力、高流量的動脈血液轉(zhuǎn)流至靜脈。

影響動靜脈內(nèi)瘺使用壽命的因素很多，維持性血液透析患者大多為門診透析患者，透析間期在家度過，因此對患者及家屬的護理輔導顯得更為重要。在了解患者個體情況的基礎(chǔ)上，制訂出周密的護理計劃，形成規(guī)范化護理模式，與患者及家屬及時溝通，保證透析時護理措施的落實到位及透析間期的患者自我管理。合理的護理措施的落實既保護了內(nèi)瘺，從而有效地延長內(nèi)瘺的使用壽命，也提高了患者長期生存率和生活的質(zhì)量。

1.資料和方法

1.1臨床資料

2009年12月至2012年12月入住我院腎臟內(nèi)科進行維持性血液透本研究中所有入組的患者資料來自析治療的患者，共128例患者。其中男性患者72例，女性患者56例，年齡跨度為32-75歲，平均年齡54.5歲，病程3—25年，血液透析時程1年—15年?；颊叩脑l(fā)病為：慢性腎小球腎炎32例，糖尿病腎病28例，高血壓相關(guān)性腎病21例，狼瘡腎炎9例；慢性腎臟病終末期尿毒癥患者38例（由慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓相關(guān)性腎病轉(zhuǎn)變?yōu)槟蚨景Y患者）。所有患者均以動靜脈內(nèi)瘺方式建立血管通路行血液透析治療，主要為前臂內(nèi)瘺和上臂內(nèi)瘺，其中前臂內(nèi)瘺患者102例、上臂內(nèi)瘺患者26例。在128例患者中，動靜脈內(nèi)瘺首次穿刺進行血液透析成功率為96.09%，其中前臂動靜脈內(nèi)瘺首次穿刺使用成功率為98.04%，上臂動靜脈內(nèi)瘺首次穿刺使用成功率為88.46%。在2009年12月至2012年12月入住我院腎臟內(nèi)科進行動靜脈內(nèi)瘺血液透析治療的128例患者中，有115例患者的動靜脈內(nèi)瘺使用壽命超過3年以上，暢通率達到89.84%。

1.2方法

對2009年12月至2012年12月入住我院的128例使用動靜脈內(nèi)瘺建立血管通路行血液透析治療的患者的疾病知識宣教及健康教育、患者的心理護理、動靜脈內(nèi)瘺術(shù)圍手術(shù)期以及血液透析前、后的護理、穿刺護理的方法、經(jīng)驗、技巧（經(jīng)驗和技巧主要依據(jù)為患者使用動靜脈內(nèi)瘺進行血液透析治療效果及整體護理的滿意程度）進行回顧總結(jié)并加以分析，總結(jié)出血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的護理方法和技巧，提高護理人員的技術(shù)水平，以延長患者動靜脈內(nèi)瘺的使用壽命以及提高患者的生活質(zhì)量。

2.護理

護理，主要是在患者進行治療的整個過程中，觀察患者的心理和生理狀況，以科學的方法對患者進行護理。同時，也對患者及家屬行疾病宣傳和健康教育以及術(shù)后的身體康復﹑功能鍛煉、內(nèi)瘺保養(yǎng)等。使用動靜脈內(nèi)瘺進行血液透析治療的護理主要分為：①對患者進行血液透析、動靜脈內(nèi)瘺觀察、維護以及腎相關(guān)性疾病知識的講解；②對患者進行心理護理；③透析前的準備；④穿刺護理和透析時的護理；⑤使用動靜脈內(nèi)瘺血液透析結(jié)束后的護理。針對以上五部分內(nèi)容對透析患者行精心護理來保證患者的動靜脈內(nèi)瘺功能，保證血液透析患者擁有一條使用長久且暢通的血管通路。只有維持好血液透析患者的血管通路，才能減輕患者痛苦，為患者進行血液透析提供便利，從而提高患者生命質(zhì)量的目的[4]。

2.1患者宣教

動靜脈內(nèi)瘺主要用于血液透析治療，是將患者的動脈與靜脈（一般為撓動脈與頭靜脈）吻合，使得動脈與靜脈形成內(nèi)瘺，作為進行維持性血液透析治療的血管通路。首次使用動靜脈內(nèi)瘺如有護理不當極易發(fā)生血栓、內(nèi)瘺閉塞，感染等并發(fā)癥[5]。通過對使用動靜脈內(nèi)瘺血液透析治療的患者進行宣傳教育，包括內(nèi)瘺在血液透析期和血液透析間期護理的常識以及基本注意事項，讓患者積極主動地參與到動靜脈內(nèi)瘺的護理維護中，建立健康的行為方式，增強患者自我護理意識，提高患者對血液透析治療以及護理的依從性。從而將科學的護理方法和患者的積極配合相結(jié)合，來延長動靜脈內(nèi)瘺的使用壽命，保證患者透析的血管通路暢通。

進行維持性血液透析治療的患者與家人相處的時間要遠多余與醫(yī)護人員接觸的時間。因此，在血液透析間期的護理過程中也需要患者家屬的積極參與，患者家屬掌握好內(nèi)瘺護理的相關(guān)知識后可更好的參與到對患者在血透間期的護理工作當中。

通過對患者以及患者家屬對血液透析治療及護理知識的宣傳，可降低患者及家屬的焦慮情緒、加強患者的自我管理能力、提高治療效果和生存質(zhì)量。對患者的護理干預主要采取與患者及患者家屬面對面講解的方式進行血液透析知識以及護理的宣傳教育，包括以下幾方面的內(nèi)容：

（1）動靜脈內(nèi)瘺使用前期，由于內(nèi)瘺剛成熟不久較脆弱，而且患者對內(nèi)瘺的使用不熟悉，更需要精心的護理。前期可進行適當?shù)氖直圻\動來以鍛煉剛成熟的內(nèi)瘺，如每日用內(nèi)瘺側(cè)手臂捏橡皮健身球3次一4次，每次持續(xù)10 min～15 min，或用止血帶壓住內(nèi)瘺側(cè)手臂的上臂，使靜脈適度擴張充盈，2次/d～3次/d，5 min/次～10 min/次；但動作均不宜過大或用力過猛。

（2）血液透析結(jié)束后正確的止血方法，包括按壓部位、壓力、時間、方式。

（3）判斷動靜脈內(nèi)瘺通暢的方法以及內(nèi)瘺的保護及注意事項。用手指放到內(nèi)瘺口縫合處，感覺血管震顫是否存在，如存在明顯震顫即為通暢，反之則可能閉塞；動靜脈內(nèi)瘺的日常護理：內(nèi)瘺側(cè)肢體避免輸液、取血、測血壓、負重、壓迫等等；透析后當天無需清洗內(nèi)瘺側(cè)部位，以防止感染、出血等并發(fā)癥，但下次進行透析前應(yīng)對內(nèi)瘺處進行清洗；透析間期需進行輕緩的手臂運動，加強內(nèi)瘺的鍛煉以維護豐富的血流。

（4）動靜脈內(nèi)瘺常見并發(fā)癥的原因及預防、處理措施。動靜脈內(nèi)瘺使用后最常見的并發(fā)癥為出血和血栓。出血，一般與抗凝劑使用劑量過大、按壓不當或者手臂負重過度有關(guān)。預防措施，降低抗凝藥物劑量或者補注魚精蛋白進行中和治療，透析當天不進行手臂鍛煉運動，負重，掌握好穿刺點穿刺后的壓迫方法。血栓形成主要表現(xiàn)為震顫減弱或消失，一般由透析后血液濃縮處于高凝狀態(tài)、患者脫水或者低血壓等引起。預防措施，日常生活中控制好血壓，加強內(nèi)瘺肢鍛煉，預防腹瀉等各種因素所致的脫水，避免重物壓迫內(nèi)瘺處。

2.2心理護理

進行血液透析的患者主要為慢性腎功能疾病包括高血壓相關(guān)性腎病、糖尿病腎病、狼瘡腎炎等慢性腎病以及后期的尿毒癥等，該類疾病需要通過不斷的血液透析治療來凈化患者體內(nèi)血液，除去血液中的有毒物質(zhì)和多余的水分以延續(xù)病人生命。因患者長期遭受病痛的折磨、頻繁的血液透析治療、同時由于患者疾病給家庭帶來的生活上的不便和經(jīng)濟上的困難，患者易出現(xiàn)焦慮不安、消極壓抑的情緒，甚至出現(xiàn)自殺傾向。部分患者對慢性腎病和血液透析治療的相關(guān)知識的不了解，從而對自己的生命前途感到渺茫，生存價值產(chǎn)生懷疑，在進行血液透析治療的過程中采取消極治療的態(tài)度（不配合醫(yī)生治療）并且給護理工作帶來了一定影響。

因此，作為專業(yè)的護理人員在充分了解患者的情況下，首先需要與患者和患者家屬進行有效的交流，讓患者闡述心聲，并對患者認真講解慢性腎功能疾病和血液透析治療的相關(guān)知識以及血液透析治療的良好療效。如：身邊的患者通過血液透析治療，成功延續(xù)生命達數(shù)十年以上；甚至一部分病人在積極進行血液透析治療以及術(shù)后護理，重新返回到自己的工作崗位繼續(xù)工作。以成功的病例為患者輸入正能量，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

其次，護士要以親切的語言以及細致的護理來引導病人的心理狀態(tài)，向患者介紹內(nèi)瘺的優(yōu)點（如減少術(shù)后感染，出血以及血栓等并發(fā)癥的發(fā)生），向病人傳遞療效良好、護理到位的訊息，以增強患者的信心，堅定患者進行血液透析治療的決心，進而達到血液透析治療成功的目的。同時，應(yīng)鼓勵病人適當參加社會活動、有益身心的娛樂活動（如：?？磮蠹?、娛樂雜志、散步、打太極拳等活動）。

2.3透析前護理

2.3.1 患者準備

患者進行血液透析前，應(yīng)避免在內(nèi)瘺側(cè)手臂進行負重、用力擠壓、穿刺輸液、測血壓等；且內(nèi)瘺處應(yīng)保持寬松、干燥、清潔。透析前應(yīng)評估患者的生命體征是否平穩(wěn)；有無面色蒼白的貧血貌；有無皮膚青紫、牙齦出血的出血傾向等，了解飲水情況；是否焦慮，恐懼心理?；颊叩幕颊叩捏w重測量，；檢查內(nèi)瘺是否通暢（靜脈側(cè)應(yīng)能觸到震顫）。

2.3.2 設(shè)備和藥物準備

透析前應(yīng)對儀器進行常規(guī)檢測，檢查各參數(shù)是否正常，如不正常應(yīng)報與設(shè)備管理人員調(diào)試，以防止在透析治療過程中因儀器故障而對患者造成不良后果；同時檢查透析器和相關(guān)管道以及透析供水系統(tǒng)；配置好透析液。準備好透析過程中需要用到的藥物，一般包括包括肝素、生理鹽水、葡萄糖注射液、急救用藥等，以便隨時按照醫(yī)囑使用。

2.4穿刺護理

在血液透析的整個護理中，穿刺的護理顯得尤為重要。穿刺的方法和技巧，一次穿刺成功率、穿刺點的選擇等可直接影響病人內(nèi)瘺的使用壽命。不同的患者內(nèi)瘺位置有所不同，如何保證首次穿刺一次成功以及以后的穿刺過程中保護動靜脈內(nèi)瘺血管避免損傷、延長病人內(nèi)瘺的使用壽命一直是內(nèi)瘺護理的研究工作的焦點。

2.4.1 首次穿刺護理

內(nèi)瘺首次穿刺時，要注意觀察血管的走向，穿刺部位要選擇距離內(nèi)瘺較遠的部位，這樣能保證血流量；穿刺針的選擇，一般選擇16號或17號薄壁的穿刺針，這種型號的穿刺針可以滿足血液再循環(huán)率和靜脈壓力兩個方面的要求[6]（再循環(huán)率應(yīng)大，而靜脈壓力不宜過高）。首先使用聽診器聽診動脈化的頭靜脈，如雜音響亮，即可穿刺。必須嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，避免因穿刺針污染或穿刺部位消毒不嚴而帶來的感染。穿刺要求一次成功，禁止扎壓脈帶，如血管暴露不充分，可由助手輕握近心端，見回血后立即放松。進針點據(jù)內(nèi)瘺處5cm以上，動靜脈穿刺點距離應(yīng)在8-10cm內(nèi)，調(diào)整好血流量后（初次穿刺透析，血流量應(yīng)控制在150ml/min左右）將穿刺針固定。

2.4.2 反復穿刺護理

采用正確的穿刺方法，首選“繩梯法”[7]（即在血管上做輪換穿刺，每次更換穿刺部位，各穿刺點要按順序排列，定期輪換），兩穿刺點之間的距離應(yīng)掌握在1 cm～2 cm（利于穿刺部位的愈合，減少因穿刺引起的瘢痕組織，預防動脈瘤的形成）。

正確的穿刺方法是穿刺針應(yīng)平行于血管壁，穿刺針的針尖不可過深、過淺或者接觸血管壁，以免損傷血管內(nèi)膜。穿刺成功后，斜面朝下固定，有利于減少血管壁的損傷[8]。免穿刺針反復操作所引起的針眼出血和皮下血腫，以免增加患者痛苦及影響下次穿刺。

2.5透析后護理

穿刺后的護理，由于剛進行完血液透析，靜脈內(nèi)血液流速較快，血管內(nèi)壓力較高，因此透析結(jié)束后的護理至關(guān)重要。處理不當極易引起并發(fā)癥（如感染、出血等），甚至可影響以后的透析穿刺和內(nèi)瘺的使用壽命[9]。

2.5.1 穿刺后護理

（1）拔針時，右手持針柄，在針梗無壓力狀況下拔針，避免損傷血管內(nèi)膜，用止血貼保護針眼，用無菌棉球和彈力繃帶加壓包扎穿刺點。穿刺點是以穿刺針進血管為準，而不是以進皮膚為穿刺點，將針拔出，壓迫穿刺點10min-20min不等（根據(jù)病人的一般凝血情況）直至穿刺點不滲血為止。壓力以能止血但是又不阻斷血流為原則。（判斷血流未阻斷的標準：壓迫包扎后在內(nèi)瘺的近心端可以捫及血管震顫或聽診有風吹樣雜音為宜）。

（2）透析結(jié)束后，要嚴密觀察肢體末梢循環(huán)以及觸診動靜脈血管是否有震顫，聽診器監(jiān)測內(nèi)瘺有無血管雜音，如有異常情況應(yīng)告知醫(yī)師，及時處理。

2.5.2 藥物護理

（1）透析結(jié)束后，根據(jù)患者在透析過程的肝素用量和患者的出血情況可用魚精蛋白中和透析過程中注射的過量肝素，以防止出血。

（2）血液透析后第2天開始，可熱敷穿刺部位，每次20 min，每日1～2次，有利于血管組織修復及局部滲血的吸收。長期透析患者反復穿刺，血管容易因損傷和瘢痕導致硬化，可用多磺酸膏粘多糖軟按摩瘺管。按摩前先用溫水清洗造瘺側(cè)肢體，取少許多磺酸粘多糖軟膏用食指以穿刺點為主沿血管走行做環(huán)形按摩，稍用力直至藥物吸收，每次20 min，每日2次，根據(jù)血管硬化程度可酌情增加軟膏厚度、延長時間及增加次數(shù)。

2.5.3 飲食護理

對于維持性血液透析來說，飲食管理是進行逐日治療過程中的重要環(huán)節(jié)，患者營養(yǎng)狀態(tài)與飲食有很大關(guān)系。首先要嚴格限制鈉、鉀及水分的攝入，以防止水鈉潴留、高鉀血癥給患者帶來生命危險。其次在給予足夠的蛋白質(zhì)、脂肪和熱量的同時，食物中還應(yīng)該含有豐富的水溶性維生素和鐵質(zhì)。值得重視的是長期血液透析病人蛋白質(zhì)的攝入比非血透病人要多，一般是1-1.5g蛋白質(zhì)/天/千克體重，還應(yīng)該選擇一定數(shù)量的優(yōu)質(zhì)蛋白食物。需保重充足熱量以防止自體蛋白的消耗、加重氮質(zhì)血癥，按35千卡/天/千克體重計算。透析時水溶性維生素B1、C可被透出故要常規(guī)補充維生素B1、C。

3.結(jié)論

通過對2009年12月至2012年12月入住我院進行維持性動靜脈內(nèi)瘺血液透析患者的護理資料整理，從患者宣教、心理護理、術(shù)前護理、穿刺護理以及術(shù)后護理五個方面進行方法、技巧總結(jié)分析。128例患者中，動靜脈內(nèi)瘺首次穿刺進行血液透析成功率為96.09%，其中前臂動靜脈內(nèi)瘺首次穿刺使用成功率為98.04%，上臂動靜脈內(nèi)瘺首次穿刺使用成功率為88.46%。在2009年12月至2012年12月入住我院腎臟內(nèi)科進行動靜脈內(nèi)瘺血液透析治療的128例患者中，有115例患者的動靜脈內(nèi)瘺使用壽命超過3年以上，暢通率達到89.84%。

通過對患者以及患者家屬的血透治療及護理知識的宣傳，可降低患者的焦慮情緒、加強患者自我護理的能力、增加家屬的支持能力；在血液透析過程中，護理人員掌握好關(guān)鍵的操作技術(shù)（穿刺護理、圍手術(shù)期護理），做到無癥狀性透析，對血液透析患者延長動靜脈內(nèi)瘺的使用壽命以及遠期生存質(zhì)量的提高有明顯的促進作用。

參考文獻：

[1]楊胥.血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的護理技巧[J].基層醫(yī)學論壇，2008，12（12）：294-295.DOI：10.3969/j.issn.1672-1721.2008.12.005.

[2]何曉波，李彩霞，張淑娟等.108例動靜脈內(nèi)瘺的護理體會[J].黑龍江醫(yī)學，1999，（6）：44.DOI：10.3969/j.issn.1004-5775.1999.06.046.

[3]胡紅梅.血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的護理[J].牡丹江醫(yī)學院學報，2005，26（3）：64-65.DOI：10.3969/j.issn.1001-7550.2005.03.042.

[4]李家燕.維持性血液透析早期啟用動-靜脈內(nèi)瘺護理探討[J].內(nèi)科，2008，3（6）：928-930.DOI：10.3969/j.issn.1673-7768.2008.06.057.

[5] 李小卿，血液透析患者的動、靜脈內(nèi)瘺護理技巧，《中國醫(yī)療前沿》，2012年01期.

[6]石立榮.維持性透析內(nèi)瘺穿刺技巧與效果分析[J].全科護理，2008，6（22）：2033-2033.DOI：10.3969/j.issn.1674-4748.2008.22.046.

[7]馬芳，吳欣梅.淺談動靜脈內(nèi)瘺的穿刺技巧及護理路徑[J].醫(yī)學理論與實踐，2011，24（16）：1995-1996.DOI：10.3969/j.issn.1001-7585.2011.16.078.

[8]劉曉霞.血液透析病人動靜脈內(nèi)瘺的護理技巧[J].中外健康文摘，2011，08（24）：328-329.DOI：10.3969/j.issn.1672-5085.2011.24.318.

[9]劉春鳳.血液透析病人高位動靜脈內(nèi)瘺的穿刺技巧及護理[J].全科護理，2011，09（11）：985-986.DOI：10.3969/j.issn.1674-4748.2011.011.031.