陸榮華

摘要： 目的： 探討血必凈及烏司他丁聯(lián)合血液灌流對重度有機磷中毒的治療影響。方法： 選取我院收治的71例重度有機磷中毒患者隨機分為對照組（常規(guī)治療+血液灌流，n=24）、+烏司他丁組（常規(guī)治療+血液灌流+烏司他丁，n=24）和聯(lián)合組（常規(guī)治療+血液灌流+血必凈及烏司他丁，n=23）。對照組按常規(guī)給予洗胃、導(dǎo)瀉、長托寧、機械通氣及血液灌流等綜合治療，烏司他丁組在常規(guī)治療外給予烏司他丁20萬U加入生理鹽水100ml靜脈滴注，2 次/d，療程7 d。聯(lián)合組在烏司他丁組基礎(chǔ)上給予血必凈100ml靜脈滴注，1次/d，療程7天。觀察三組患者的膽堿酯酶活力恢復(fù)時間、長托寧應(yīng)用總量、機械通氣時間、住院時間、乳酸，PCT，超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、血清腫瘤壞死因子α （TNF-α）水平。結(jié)果： 三組患者治療后血清hs-CRP、TNF-α、水平均較治療前有明顯降低（P<0.05）；治療后實驗組血清hs-cRP、TNF-α水平均低于對照組（P<0.05）；兩組患者膽堿酯酶活力恢復(fù)時間及長托寧應(yīng)用總量比較，實驗組明顯低于對照組（P<0.05）。結(jié)論： 對于重度有機磷中毒患者，血必凈及烏司他丁聯(lián)合血液灌流能明顯減輕患者的全身炎癥反應(yīng)，有效阻止多器官功能障礙，提高臨床治療效果。

關(guān)鍵詞： 血必凈；烏司他??；血液灌流；重度有機磷中毒

在我國有機磷農(nóng)藥主要廣泛用于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的各個環(huán)節(jié)，由于社會和生產(chǎn)的發(fā)展，嚴(yán)格操作規(guī)程，生產(chǎn)性中毒、誤服明顯減少，但是有機磷毒物自殺行為不斷增多。這類農(nóng)藥大多數(shù)是磷酸酯類或者硫代磷酸酯類化合物。故重度有機磷農(nóng)藥中毒（AOPP）是縣級醫(yī)院臨床常見的急性中毒急危重癥，造成以機體多臟器功能損害。目前臨床治療措施在采用早期多次洗胃、早期足量使用抗膽堿藥物和膽堿酯酶復(fù)能劑等綜合療法的同時應(yīng)用了血液灌流技術(shù)，使得搶救成功率大幅度增加，但重癥患者的整體死亡率仍比較高，可達4%～30%。重度有機磷中毒可導(dǎo)致機體出現(xiàn)全身失控性炎癥免疫反應(yīng)，毒素刺激機體巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞，釋放炎性介質(zhì)，形成炎性介質(zhì)介導(dǎo)的瀑布樣連鎖反應(yīng)，炎性反應(yīng)失控，出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS） 。因而我們把尿蛋白酶抑制劑烏司他丁及中成藥注射液血必凈應(yīng)用于臨床，探討血必凈及烏司他丁聯(lián)合血液灌流對重度有機磷中毒患者的治療影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年01月至2015年01月入住我院重癥治療病房（ICU）的71 例重度有機磷中毒患者，均符合重度有機磷中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，其中男性30 例、女性41 例，年齡18-74歲，平均（41.2±12.7）歲，隨機分為對照組（常規(guī)治療+血液灌流，n=24）、烏司他丁組（常規(guī)治療+烏司他丁+血液灌流，n=24）和聯(lián)合組（常規(guī)治療+血必凈及烏司他丁+血液灌流，n=23），入ICU時急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）為（19.42±2.74）分。中毒農(nóng)藥種類：敵敵畏15例，甲胺磷20 例，復(fù)合農(nóng)藥15例，樂果8例，對硫磷7例，氯硫磷6例。兩組患者年齡、性別、中毒農(nóng)藥種類上比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 主要儀器試劑（1） 全自動生化分析儀（OLYMPUS AU2700）；（2）酶聯(lián)免疫吸附試劑盒（深圳晶美生物工程公司）；（3）血液灌流機（日本旭化成可樂麗醫(yī)療株式會社）；（4）血液灌流器（淄博康貝醫(yī)療器械有限公司）；（4）烏司他丁注射液（廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司）。（5）血必凈注射液（天津紅日藥業(yè)股份有限公司）。

1.3 方法與檢測指標(biāo)三組患者入院后根據(jù)有機磷農(nóng)藥中毒治療規(guī)程均采用全自動洗胃機徹底洗胃、早期足量應(yīng)用氯解磷定和長托寧、呼吸衰竭者予呼吸機輔助通氣治療、循環(huán)衰竭者予補充液體擴容及血管活性藥物。所有入選病例經(jīng)家屬同意均在入院6 h內(nèi)進行血液灌流治療。所有患者血液灌流均以股靜脈置管建立血管通道，采用淄博康貝醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的一次性血液灌流器，日本旭化成可樂麗醫(yī)療株式會社血液灌流機進行血液灌流，時間為2 h 。烏司他丁組除常規(guī)治療外，應(yīng)用烏司他丁20萬U加入生理鹽水100ml靜脈滴注，2 次/d，療程7 d。聯(lián)合組在烏司他丁組此基礎(chǔ)上，加用血必凈100ml加入生理鹽水100ml靜脈滴注，1次/d，療程7 d。觀察三組患者治療期間長托寧應(yīng)用總量及抽取靜脈血檢測膽堿酯酶活力恢復(fù)時間，在治療前、治療后1 h、2 h、24 h、48 h 分別抽取靜脈血分離血清至-80℃保存，檢測腫瘤壞死因子α （TNF-α）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）含量水平。炎癥介質(zhì)定量測定采用酶聯(lián)免疫試驗雙抗體夾心生物素-親和素酶聯(lián)免疫吸附試驗（ABC-ELISA），定量酶聯(lián)檢測試劑盒由晶美有限公司提供，均按說明書操作。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x ±s）表示，全部數(shù)據(jù)采用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，各組間、組內(nèi)數(shù)值的比較采用配對t 檢驗及獨立樣本的t 檢驗，以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床治療效果比較長托寧應(yīng)用量實驗組為（328.43±15.18） mg，與對照組的（394.26±11.82） mg比較，治療總量顯著減少（P<0.05）；膽堿酯酶活力恢復(fù)時間實驗組和對照組分別為（5.94±3.24） d 和（6.97±3.13） d，兩組比較實驗組明顯縮短（P<0.05）。

2.2 炎癥介質(zhì)含量比較兩組患者治療前后

血清TNF-α、hs-CRP 比較，水平均明顯降低（P<0.05）；治療后實驗組各時點血清TNF-α、hs-CRP水平均低于對照組（P<0.05）。見表1。

表1 三組患者不同時段炎癥介質(zhì)含量的比較（x ±s）

3. 討論

近年來，為了提高重度有機磷農(nóng)藥中毒患者的臨床治療效果，人們對有機磷中毒的病理生理機制進行了積極的探索，研究發(fā)現(xiàn)其和全身炎癥反應(yīng)（SIRS）有著密切關(guān)系，其中細(xì)胞因子的失控性釋放是SIRS向多器官障礙綜合征（MODS）轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵步驟[3]。臨床上重度有機磷農(nóng)藥中毒患者往往急速發(fā)生膽堿能危象，導(dǎo)致的內(nèi)毒素血癥使得患者細(xì)胞內(nèi)皮功能受損，從而激活單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，活化的細(xì)胞最終釋放大量的細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，如白介素-6 （IL-6）和腫瘤壞死因子（TNF-α） 等，刺激機體C反應(yīng)蛋白（CRP）分泌增加，進而引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，在發(fā)病早期可直接促使患者多臟器功能衰竭[4]。因而早期預(yù)防炎癥反應(yīng)的發(fā)生可以抑制有機磷中毒患者發(fā)展成MODS。多項研究證實血液灌流通過吸附作用，可以有效清除農(nóng)藥含量，降低患者體內(nèi)的炎性細(xì)胞因子，是臨床上非常有效的血液凈化方法之一[5]。血必凈是由紅花、丹參、當(dāng)歸等多種活血化瘀的中藥研制而成的，具有抗凝、擴張血管、保護血管內(nèi)皮細(xì)胞等作用，幫助有效循環(huán)的恢復(fù)，增強機體耐缺氧的能力。有資料顯示，有機磷中毒患者體內(nèi)TNF、IL-6等炎性因子升高，導(dǎo)致多臟器受損，其中TNF是啟動的關(guān)鍵因子[6]。血必凈能夠降低細(xì)胞釋放炎性因子的水平，促進細(xì)胞修復(fù)和再生，還能調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，防御氧自由基的損害。烏司他丁（UTI）是從健康成年男性新鮮尿液中分離純化出來的一種糖蛋白，屬蛋白酶抑制劑，對胰蛋白酶、透明質(zhì)酸酶、纖溶酶等多種酶有抑制作用；具有較強清除氧自由基及抑制炎癥介質(zhì)釋放的作用，對TNF-α及IL-6 有明顯的抑制作用，可以有效終止它們的級聯(lián)“瀑布”效應(yīng)從而保護機體的臟器功能[7]。有研究證實烏司他丁聯(lián)合血液灌流在急性中毒有機磷中毒臨床治療具有很好的清除炎癥介質(zhì)作用[8]。通過實驗結(jié)果我們發(fā)現(xiàn)三組患者治療后血清TNF-α、IL-6、hs-CRP 水平較治療前均有明顯降低（P<0.05），在既往研究基礎(chǔ)上聯(lián)合血必凈后亦表明均具有很好的清除炎癥介質(zhì)作用；治療后各時點實驗組患者血清TNF-α、IL-6、hs-CRP水平均低于對照組（P<0.05）；三組患者阿托品總量及膽堿酯酶活力恢復(fù)時間比較實驗組明顯低于對照組（P<0.05），證實血必凈及烏司他丁聯(lián)合血液灌流能更有效地清除重度有機磷中毒患者血清炎癥介質(zhì)，顯著減輕機體炎癥反應(yīng)，縮短膽堿酯酶活力恢復(fù)時間，減少臨床阿托品用量。經(jīng)過我們的研究初步表明，對于臨床重度有機磷重度患者，應(yīng)用血必凈及烏司他聯(lián)合血液灌流進行早期干預(yù)治療，抑制SIRS向MODS進展，從而提高臨床治療效果，改善預(yù)后。

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