段亮月

【摘 要】嚴(yán)重感染以及感染性休克都會(huì)損害器官功能，是ICU中使危重癥患者死亡的重要原因。為了降低嚴(yán)重感染以及感染性休克患者的死亡率，本文綜述了嚴(yán)重感染以及感染性休克患者的治療情況，希望為臨床治療提供一些指導(dǎo)。

【關(guān)鍵詞】嚴(yán)重感染；感染性休克；治療進(jìn)展

根據(jù)相關(guān)研究表明[1]，過(guò)去十年嚴(yán)重感染發(fā)生率提高到了91.4%，而且每年都保持著1.6%-7.8%的增速增長(zhǎng)。近幾年來(lái)，器官功能支持技術(shù)以及抗感染治療技術(shù)水平已經(jīng)有了很大提高，在一定程度上雖然降低了嚴(yán)重感染以及感染性休克的病死率，但是嚴(yán)重感染患者的死亡率仍然達(dá)到31%-72%，感染性休克以及嚴(yán)重感染的發(fā)病率以及死亡率仍然居高不下。因此，臨床急需探討一種有效的治療措施。

1.早期抗感染治療

嚴(yán)重感染以及感染性休克患者治療的關(guān)鍵是進(jìn)行有效的清創(chuàng)引流，并且應(yīng)用廣譜抗生素，但是需要注意的是，應(yīng)用抗生素之前應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行正確的微生物培養(yǎng)，從而得到相應(yīng)的病原學(xué)證據(jù)。如果疑似血源性感染的話，應(yīng)該留取2次以上血培養(yǎng)。采血量可以適當(dāng)增加，這樣也有利于提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。一定要想方設(shè)法找到可疑感染灶，及時(shí)做好局灶性感染以及膿腫引流，將感染壞死組織徹底清除干凈后，還應(yīng)該將較為可疑的感染植入物去除。目前臨床很多學(xué)者經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐研究證實(shí)，早期采用抗生素治療可有效降低嚴(yán)重感染以及感染性休克患者的死亡率，因此臨床如果明確診斷為嚴(yán)重感染或者感染性休克，采集標(biāo)本后應(yīng)該在1h內(nèi)采用高效抗生素進(jìn)行抗感染治療。目前，很多研究證實(shí)，臨床診斷嚴(yán)重感染后4h采用廣譜抗生素治療的病死率相對(duì)于4h內(nèi)給藥患者更多，如果24h后給予抗生素治療患者的預(yù)后更差[2]。因此，早期進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療一方面需要覆蓋面廣，同時(shí)也要求盡早給藥，保證臨床治療效果。

2.早期血流動(dòng)力學(xué)管理

感染性休克的循環(huán)支持手段主要包括血管活性藥物以及容量復(fù)蘇，主要是為了逆轉(zhuǎn)器官功能損害、改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，有效預(yù)防發(fā)生多器官功能衰竭。近幾年來(lái)臨床相關(guān)學(xué)者針對(duì)感染性休克發(fā)生機(jī)制以及具體的病理生理方面的研究越來(lái)越深入，也不斷重新評(píng)價(jià)了血管活性藥物應(yīng)用以及容量復(fù)蘇，這使傳統(tǒng)觀點(diǎn)出現(xiàn)了很大改變。感染休克患者主要生理及病理特征是有效循環(huán)血量顯著減少，因此臨床治療過(guò)程中一定要進(jìn)行液體復(fù)蘇，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量以及器官灌注。過(guò)去抗休克治療中對(duì)于補(bǔ)液治療也非常重視，但是并沒(méi)有一個(gè)可靠的補(bǔ)液目標(biāo)。早期目標(biāo)性復(fù)蘇治療的主要目的不僅僅是要求中心靜脈壓（CVP）控制在8-12mmHg左右，尿量超過(guò)0.5ml/（kg·h），平均動(dòng)脈壓（MAP）超過(guò)65mmHg，而且也要求混合靜脈血氧飽和度以及中心靜脈超過(guò)70%以上，從而提供充足的氧輸送，改善內(nèi)臟灌注狀況。

進(jìn)行液體復(fù)蘇的過(guò)程中，控制液體復(fù)蘇速度顯得尤為重要。臨床有學(xué)者研究表明，如果嚴(yán)重感染患者在病發(fā)6h內(nèi)達(dá)到相應(yīng)的復(fù)蘇目標(biāo)，患者死亡率可以降低16%左右。如果懷疑患者出現(xiàn)低容量狀態(tài)，應(yīng)該在短時(shí)間內(nèi)快速、大量補(bǔ)液，而且應(yīng)該密切觀察患者尿量以及血壓變化，及時(shí)了解患者對(duì)于治療的反應(yīng)性及其對(duì)容量的耐受性，客觀的決定是不是需要再次進(jìn)行快速補(bǔ)液，這樣就可以在短期內(nèi)盡快糾正有效循環(huán)血量。關(guān)于感染性休克患者到底選用晶體復(fù)蘇還是膠體復(fù)蘇，臨床上一直都有爭(zhēng)議，膠體液明顯少于晶體復(fù)蘇量，因此臨床醫(yī)師往往都會(huì)采用膠體液。但是后來(lái)有學(xué)者經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐研究證實(shí)，通過(guò)薈萃分析提出白蛋白復(fù)蘇會(huì)提高患者死亡率（大概會(huì)增加6%左右），然而生理鹽水容量復(fù)蘇并沒(méi)有顯著優(yōu)于白蛋白復(fù)蘇，因此嚴(yán)重感染性休克患者進(jìn)行白蛋白復(fù)蘇也是基本安全的。人工膠體溶液相對(duì)于白蛋白而言，分子量更大，滯留在血管內(nèi)的時(shí)間更長(zhǎng)，可能相對(duì)于白蛋白而言，其擴(kuò)容效果更佳[3]。

3.免疫以及內(nèi)分泌調(diào)理

3.1糖皮質(zhì)激素

大劑量糖皮質(zhì)激素有利于改善感染性休克患者預(yù)后，使人更加興奮，但是經(jīng)過(guò)1987年多中心臨床實(shí)驗(yàn)以及兩項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)，大劑量激素治療并不會(huì)有效改善感染性休克以及嚴(yán)重感染患者預(yù)后，臨床上也不推薦感染性休克患者采用大劑量糖皮質(zhì)激素治療[4]。對(duì)于感染性休克患者而言，患者的腎上腺皮質(zhì)功能狀態(tài)可能是影響其治療療效的關(guān)鍵因素，雖然感染性休克患者的腎上腺功能不全的發(fā)生率相對(duì)比較低，然而經(jīng)過(guò)ACTH刺激試驗(yàn)研究表明，相對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能障礙的發(fā)生率會(huì)高達(dá)52%-71%左右。相對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能不全患者可以采用應(yīng)激劑量的糖皮質(zhì)激素，這樣也可減少升壓藥的給藥劑量，降低患者死亡率。因此，如果感染性休克患者必須通過(guò)升壓藥維持充足的液體復(fù)蘇治療，可以靜脈采用中小劑量糖皮質(zhì)激素。

3.2免疫球蛋白

嚴(yán)重感染患者的重要特征之一是免疫功能紊亂，感染患者以及創(chuàng)傷患者，血漿中IgA、IgM以及IgG等各項(xiàng)免疫球蛋白水平均顯著降低，嚴(yán)重感染患者抗體濃度降低也是導(dǎo)致患者預(yù)后較差的一個(gè)重要原因。近年來(lái)，很多學(xué)者研究表明，大劑量免疫球蛋白可以有效降低嚴(yán)重感染以及感染性休克患者死亡率，但是因?yàn)檠芯繕颖玖枯^少，仍然需要進(jìn)一步探究證實(shí)。但是，這也提示大劑量補(bǔ)充免疫球蛋白可作為臨床治療嚴(yán)重感染的新途徑。

綜上所述，嚴(yán)重感染以及感染性休克患者的預(yù)后一般相對(duì)比較差，臨床應(yīng)該結(jié)合患者臨床表現(xiàn)以及相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查盡早確診，及時(shí)采取有效的治療措施。早期抗感染治療、早期目標(biāo)性血流動(dòng)力學(xué)管理、免疫調(diào)節(jié)以及內(nèi)分泌調(diào)理等都是臨床治療嚴(yán)重感染以及感染性休克患者的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：

[1]王濤，顧永輝，崔云亮.林兆奮.應(yīng)用降鈣素原在診斷重癥監(jiān)護(hù)病房患者中菌血癥的價(jià)值[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2014（4）.

[2]黃英姿，潘純，楊毅.嚴(yán)重感染/感染性休克診治進(jìn)展[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013（4）.

[3]徐德富.感染性休克的外科治療（46例報(bào)告）[J].中國(guó)中醫(yī)藥咨訊，2010（36）.

[4]馮淼，崔金龍.感染性休克的診斷與治療[J].中國(guó)中醫(yī)藥咨訊，2010（13）.