王文輝 劉 武 段廷旺 彭振宇

（四川省攀枝花市攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤科，四川 攀枝花 617000）

TACE聯(lián)合RFA治療原發(fā)性肝癌的療效觀察

王文輝 劉 武 段廷旺 彭振宇

（四川省攀枝花市攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤科，四川 攀枝花 617000）

目的 分析TACE聯(lián)合RFA治療原發(fā)性肝癌的療效。方法 將90例原發(fā)性肝癌患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組和觀察組，每組45例。對(duì)組采用TACE治療，觀察組則采用TACE聯(lián)合RFA治療。比較兩組療效差異及治療前后Child-Pugh分級(jí)差異。比較治療前后兩組患者間血清中肝功能相關(guān)指標(biāo)ALT、AST、TBIL、ALB、γ-GT、AFP水平差異及血清腫瘤標(biāo)志物AFP、CEA、CA19-9、CA125和VEGF水平差異。結(jié)果 觀察組患者完全緩解率、部分緩解率及總有效率顯著高于對(duì)照組，進(jìn)展率則顯著低于對(duì)照組，P＜0.05；觀察組術(shù)后1、3年生存率顯著高于對(duì)照組，P＜0.05。治療后第2、4個(gè)月兩組間Child-Pugh分級(jí)有顯著差異（P＜0.05），觀察組肝功能優(yōu)于對(duì)照組；觀察組ALT、AST、TBIL、γ-GT、AFP顯著低于對(duì)照組，ALB則顯著高于對(duì)照組，P＜0.05。觀察組患者血清腫瘤標(biāo)志物AFP、CA19-9、CA125和VEGF水平顯著低于對(duì)照組，P＜0.05。結(jié)論 TACE聯(lián)合RFA治療原發(fā)性肝癌能有效改善患者的肝功能，下調(diào)腫瘤標(biāo)志物水平，提高腫瘤的緩解率，延長(zhǎng)生存期，療效優(yōu)于TACE單用。

原發(fā)性肝癌；TACE；RFA；Child-Pugh

原發(fā)性肝癌是我們臨床上最常見的惡性腫瘤之一，每年我國(guó)約有30萬人死于原發(fā)性肝癌，病死率僅次于胃癌位于我們各種惡性腫瘤的第二位［1］。目前手術(shù)切除是根治原發(fā)性肝癌的首選方法，肝癌發(fā)現(xiàn)時(shí)常常已屬于中晚期，無法進(jìn)行切除只能選擇進(jìn)行放化療、介入治療及中醫(yī)治療等非根治性治療手段［2］。但目前肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（hepatic arterial chemoembolization，TACE）是不可進(jìn)行手術(shù)切除肝癌患者的首選治療方法，TACE一方面通過注入化療藥發(fā)揮局部抗腫瘤作用，另一方面堵塞腫瘤供血?jiǎng)用}使腫瘤缺血而壞死［3］。射頻消融（radiofrequency ablation，RFA），則通過高溫作用使腫瘤組織凝固壞死而達(dá)到滅活腫瘤的作用，具有安全、定位準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)［4-5］。我們采用TACE聯(lián)合RFA治療原發(fā)性肝癌，探討二者聯(lián)合使用的療效，以期為原發(fā)性肝癌的治療提供臨床依據(jù)。

1　資料與方法

1.1臨床資料：收集2008年1月至2011年6月期間來我院就診的原發(fā)性肝癌病例，所有患者均經(jīng)病理活檢確診為原發(fā)性肝癌，經(jīng)診斷無法進(jìn)行手術(shù)切除或患者不愿手術(shù)，經(jīng)CT檢查證實(shí)腫瘤數(shù)目＜4個(gè)，KPS評(píng)分＞8分，未見肝外轉(zhuǎn)移，不伴有其他癌癥，共計(jì)納入90例。180例患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組和觀察組，每組45例。兩組患者間基線資料比較見表1，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組患者間性別、年齡、腫瘤數(shù)目及分期等基線資料無顯著差異，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法：所有患者均先進(jìn)行TACE治療3次，每次間隔4周。TACE治療前對(duì)患者的全身狀況進(jìn)行評(píng)估，完成常規(guī)檢查，術(shù)前禁食12 h。服用地西泮鎮(zhèn)靜后，采用Seldinger法經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺進(jìn)入肝動(dòng)脈，首先行數(shù)字減影血管造影確定腫瘤的大小、位置及供血情況。然后選擇奧沙利鉑（80～100 mg）、亞葉酸鈣0.2 g、5-氟尿嘧啶（1.0～1.5 g）行腫瘤供血?jiǎng)用}及相關(guān)血管內(nèi)灌注，然后采用碘化油和阿霉素（10～20 mg）對(duì)腫瘤供血?jiǎng)用}行腫瘤內(nèi)栓塞，最后緩慢注入明膠海綿顆粒。完成后再次造影檢查是否大部分腫瘤供血已中斷，如已中斷可拔出導(dǎo)管鞘，加壓包扎穿刺部位。

觀察組患者在TACE完成2周后行RFA治療。采用Cool-tip射頻消融系統(tǒng)，日立公司ALOKAa 10彩色多普勒超聲診斷儀。在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺射頻消融治療，根據(jù)腫瘤體積大小及腫瘤數(shù)目選擇單針或集束針，局麻后在超聲引導(dǎo)下逐步進(jìn)針達(dá)到腫瘤瘤體內(nèi)，手動(dòng)模式下，50～100歐姆阻抗時(shí)，調(diào)整功率至100～150 W，對(duì)腫瘤進(jìn)行消融，每個(gè)腫瘤消融時(shí)間30～60 min，結(jié)束后行針道消融并撤針，體積較大的病灶可進(jìn)行多次重疊消融使消融完全覆蓋病灶表面及其周圍0.5～1 cm范圍內(nèi)。

1.2.2觀察指標(biāo)：治療4個(gè)月后比較兩組患者的近期療效差異。近期療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考WHO實(shí)體腫瘤報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)制定。完全緩解（CR）：腫瘤完成壞死或消失；部分緩解（PR）：腫瘤壞死或體積縮小25%以上；穩(wěn)定（SD）：腫瘤壞死或縮小或增大＜25%；進(jìn)展（PD）：出現(xiàn)新病灶或腫瘤增大25%以上者?？傆行?（CR+PR）/45×100%。并統(tǒng)計(jì)兩組間術(shù)后1、3年生存率差異。

對(duì)患者進(jìn)行隨訪，比較2個(gè)月和4個(gè)月時(shí)的Child-Pugh分級(jí)差異。Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)［6］。

治療前及治療后第2、4個(gè)月，空腹采血10 mL，3000 rpm離心5 min分離血清，-70 ℃冷藏待測(cè)。比較兩組間肝功能相關(guān)指標(biāo)ALT、AST、TBIL、ALB、γ-GT、AFP水平差異及血清腫瘤標(biāo)志物AFP、CEA、CA19-9、CA125和VEGF水平差異。

對(duì)所有患者進(jìn)行跟蹤隨訪，記錄術(shù)后1年、術(shù)后3年的生存率。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)團(tuán)結(jié)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1兩組患者間療效及治療前后Child-Pugh分級(jí)比較：觀察組患者完全緩解率、部分緩解率及總有效率顯著高于對(duì)照組，進(jìn)展率則顯著低于對(duì)照組，P＜0.05；觀察組術(shù)后1、3年生存率顯著高于對(duì)照組，P＜0.05，結(jié)果見表2。結(jié)果證實(shí)觀察組近期療效和遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于對(duì)照組。治療前兩組患者間Child-Pugh分級(jí)無顯著差異；治療后第2、4個(gè)月兩組間Child-Pugh分級(jí)有顯著差異（P＜0.05），觀察組肝功能優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)果見表3。

表1　兩組患者間基線資料比較（n=45）

表2　兩組患者的近期療效比較［n（%）］

表3　治療前后兩組患者間Child-Pugh分級(jí)比較

表4　治療前后兩組患者間肝功能相關(guān)指標(biāo)比較

表5　治療前后兩組患者間血清腫瘤標(biāo)志物水平比較

2.2治療前后兩組患者間肝功能相關(guān)指標(biāo)比較：治療后第2、4個(gè)月，觀察組肝功能優(yōu)于對(duì)照組；觀察組ALT、AST、TBIL、γ-GT、AFP顯著低于對(duì)照組，ALB則顯著高于對(duì)照組，P＜0.05。具體結(jié)果見表4。

2.3治療前后兩組患者間血清腫瘤標(biāo)志物水平比較：治療前兩組患者間血清腫瘤標(biāo)志物AFP、CEA、CA19-9、CA-125和VEGF水平無顯著差異，P＞0.05；治療后2、4個(gè)月觀察組患者血清腫瘤標(biāo)志物AFP、CA19-9、CA-125和VEGF水平顯著低于對(duì)照組，P＜0.05；兩組間CEA水平仍無顯著差異。具體結(jié)果見表5。

3　討 論

我國(guó)是原發(fā)性肝癌的高發(fā)地區(qū)［7］，90%的原發(fā)性肝癌患者為乙型肝炎病毒患者?；A(chǔ)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌的發(fā)生與肝炎病毒、黃曲霉素、肝硬化、亞硝胺等化學(xué)物質(zhì)及飲用水污染密切相關(guān)［8-9］。肝癌患者的血流一般由肝動(dòng)脈供應(yīng)，進(jìn)行TACE術(shù)阻斷肝動(dòng)脈的血流供應(yīng)使腫瘤發(fā)生缺血壞死是治療中晚期肝癌的主要治療方式之一。經(jīng)臨床研究證實(shí)TACE術(shù)能有效延長(zhǎng)原發(fā)性肝癌患者的生存期、提高患者的生活質(zhì)量，是目前國(guó)際公認(rèn)的首選肝癌非手術(shù)治療法。通過TACE術(shù)還能灌注抗癌藥物，提高藥物在腫瘤內(nèi)部的濃度，從而提高藥物對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷力并降低全身不良反應(yīng)。但是部分患者經(jīng)TACE術(shù)治療后容易產(chǎn)生代償性側(cè)支循環(huán)為腫瘤提高血液供應(yīng)，從而降低的TACE術(shù)的療效，因此有必要聯(lián)合其他方案以提高肝癌的緩解率［10-11］。

RFA通過局部熱損毀腫瘤達(dá)到治療腫瘤的目的，近年來在肝臟實(shí)體腫瘤的治療上得到了廣泛運(yùn)用并取得了較好的療效，但是對(duì)于體積較大的實(shí)體瘤RFA治療的無法完全覆蓋病灶，療效較差。TACE聯(lián)合RFA治療原發(fā)性肝癌的報(bào)道也并不少見［11-12］，二者聯(lián)合應(yīng)用的機(jī)制為首先行TACE術(shù)，使大多數(shù)病灶得以控制，腫瘤體積縮小，再行RFA殺滅腫瘤組織和周圍的正常肝實(shí)質(zhì)，從而達(dá)到腫瘤完全壞死的效果。我們研究結(jié)果顯示TACE聯(lián)合RFA組患者腫瘤的完全緩解率、部分緩解率及總有效率顯著高于TACE術(shù)組，該組患者的肝功能則優(yōu)于TACE術(shù)組。說明兩組聯(lián)合使用能有效抑制腫瘤生長(zhǎng)，并且也不會(huì)導(dǎo)致肝癌患者肝功能受損。

ALT、AST、TBIL、ALB、γ-GT、AFP是臨床常用的評(píng)價(jià)肝功能的治療［13］。其中ALT、AST、TBIL、γ-GT、AFP與肝功能呈正相關(guān)，ALB則與肝功能呈正相關(guān)。我們研究結(jié)果顯示TACE聯(lián)合RFA組患者治療后ALT、AST、TBIL、γ-GT、AFP顯著低于對(duì)照組，ALB則顯著高于對(duì)照組，P＜0.05。說明TACE聯(lián)合RFA治療原發(fā)性肝癌能有效促進(jìn)腫瘤壞死，提高肝癌患者的肝功能。

AFP、CEA、CA19-9、CA125和VEGF均是臨床常用的腫瘤標(biāo)志物［14-15］。其中AFP是原發(fā)性肝癌診斷較為敏感的血清標(biāo)志物，約75%的原發(fā)性肝癌患者AFP檢測(cè)呈陽性；CA19-9、CA125為組織特異性抗原，在正常成人組織中不表達(dá)，但在腫瘤組織中含量大大提高，能用于腫瘤的診斷和預(yù)后判斷；VEGF在肝癌組中呈高表達(dá)性，VEGF水平高低與原發(fā)性肝癌的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。我們研究結(jié)果顯示治療后2、4個(gè)月觀察組患者血清腫瘤標(biāo)志物AFP、CA19-9、CA125和VEGF水平顯著低于對(duì)照組，P＜0.05；兩組間CEA水平仍無顯著差異。結(jié)果證實(shí)TACE聯(lián)合RFA癌癥緩解情況優(yōu)于TACE組。CEA組間差異無顯著差異，分析是由于CEA屬于癌胚抗原，當(dāng)胃腸道、泌尿道、呼吸道、卵巢、乳腺等空腔器官發(fā)生腫瘤后，該標(biāo)志物會(huì)異常升高，與肝癌的相關(guān)性不大。

綜上所述，我們認(rèn)為TACE聯(lián)合RFA治療原發(fā)性肝癌更有效促進(jìn)腫瘤組織壞死，提高腫瘤的緩解率，改善患者的生活質(zhì)量，從而提高患者遠(yuǎn)期生存率。

［1］中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤學(xué)協(xié)作委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)肝癌學(xué)組.原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專家共識(shí)［J］.臨床腫瘤學(xué)雜志，2009，14（3）：259-269.

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Observation the Efficacy of TACE Combined with RFA for Patients withPrimary Liver Cancer

WANG Wen-hui， LIU Wu， DUAN Ting-wang， PENG Zhen-yu
（Department of Oncology， the Affiliated Hospital of Panzhihua College， Panzhihua 617000， China）

Objective To observer the efficacy of TACE combined with RFA for patients with primary liver cancer（PLC）. Methods 90 cases of patients with PLC were randomly divided into two groups， control group and observation group， each group has 45 cases. Patients in control group were took TACE treatment， those in observation group were used TACE combined with RFA therapy. Then the difference of efficacy and Child-Pugh grading of two groups were compared. And liver function related indicators ALT， AST， TBIL， ALB， γ-GT， AFP and serum tumor markers AFP， CEA， CA19-9， CA125 and VEGF of two group were also compared. Results The complete remission rate， partial response rate and total efficiency of observation group were all higher than control group， progression rate was significantly lower than control group， and the survival rate was significantly higher than control group after 1， 3 years，P＜0.05. 2， 4 months after treatment， there was significantly difference of Child-Pugh classification between the two groups， the liver function of observation group was better than the control group； and the serum levels of ALT， AST， TBIL， γ-GT， AFP of observation group were all lower than control group， while the ALB was higher than control group， P＜0.05； and serum levels of tumor markers AFP， CEA， CA19-9， CA125 and VEGF observation group were all lower than control group， P＜0.05. Conclusion TACE combined with RFA can improve liver function in patients with PLC， down the levels of tumor markers，improve tumor response rate， the efficacy was better than TACE alone.

Primary liver cancer； TACE； RFA； Child-Pugh

R735.7

B

1671-8194（2015）012-0013-03