陳元元馬 蓉孫臨華李有懷王建生*

（1 寶雞市中心醫(yī)院乳腺科，陜西 寶雞 721008；2 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤外科，陜西 寶雞 710061）

超聲最大徑線測量在乳腺癌新輔助化療療效評價中的價值

陳元元1馬 蓉1孫臨華1李有懷1王建生2*

（1 寶雞市中心醫(yī)院乳腺科，陜西 寶雞 721008；2 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤外科，陜西 寶雞 710061）

目的 觀察多普勒超聲測量病灶最大徑線在乳腺癌新輔助化療療效評估中的應(yīng)用價值。方法 利用多普勒超聲對91例接受新輔助化療治療前與治療后的乳腺癌病灶最大徑線進行測量，并與術(shù)后組織病理檢查結(jié)果對比。結(jié)果 化療療效的總有效率為74.73%，總的無效率為25.27%；超聲組對其總體療效的評價為74.7%，與病理組的評價標(biāo)準(zhǔn)（86.8%）相比稍低；而對其亞組分析后發(fā)現(xiàn)乳腺導(dǎo)管癌（P＜0.05），晚期Ⅲ期患者（P＜0.05），內(nèi)分泌有反應(yīng)型的患者（0.042），其超聲的評價標(biāo)準(zhǔn)不能達到病理標(biāo)準(zhǔn)，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；而對于小葉癌（P＞0.05），早期的乳腺癌（Ⅰ+Ⅱ）患者（P＞0.05），內(nèi)分泌無反應(yīng)型的患者（P＞0.05），使用超聲評價化療療效可以達到與病理評價類似的效果；其次腫塊的大小不會影響超聲評價的準(zhǔn)確性。結(jié)論 單純使用超聲測量最大徑線的方法對乳腺癌新輔助化療效果評估具有一定的作用。

超聲；乳腺癌；新輔助化療；效果評估

新輔助化療（neoadjuvant chenotherapy，NCT）目前已越來越多的應(yīng)用于臨床治療之中，成為腫瘤綜合治療重要的組成部分之一［1-4］。在乳腺癌的治療中隨著保乳手術(shù)的廣泛推廣與應(yīng)用，NCT也愈加重要。NCT的療效評估是指導(dǎo)化療方案、制定手術(shù)計劃的重要依據(jù)。因此，術(shù)前有效、簡單、快捷評估NCT療效成為臨床急需要解決的問題。伴隨超聲技術(shù)的進步和設(shè)備的發(fā)展，應(yīng)用超聲測量腫瘤最大徑線以評估NCT療效及制定保乳策略逐漸顯示出其臨床價值。本研究我們應(yīng)用多普勒超聲測量NCT前后腫瘤最大徑線的變化，并與術(shù)后病理對比進行觀察，以評價超聲對于患者化療療效的評價是否可以達到與病理評價類似的準(zhǔn)確性，并且哪些因素可以影響到超聲評價的準(zhǔn)確性。

1　材料與方法

1.1臨床資料：搜集寶雞市中心醫(yī)院2010年2月至2012年12月期間行新輔助化療的乳腺癌患者共93例，其中2例因拒絕手術(shù)治療被排除。91例均在術(shù)前行空心針穿刺病理證實為乳腺癌，所有均為女性，年齡28～72歲，中位年齡47.6歲，kamofsky評分≥70分。91例中浸潤性導(dǎo)管癌86例，浸潤性小葉癌5例。按ER和（或）PR陽性分內(nèi)分泌反應(yīng)型55例，不反應(yīng)型36例。腫瘤初始測量最大直徑＜2 cm共23例，2 cm＜最大直徑＜5 cm共57例，5 cm＜直徑的共11例。同期行腋窩淋巴結(jié)穿刺活檢顯示有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的共71例，無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移20例。術(shù)后使用TNM分期Ⅰ期13例，Ⅱ期47例，Ⅲ期31例。

1.2測量方法：術(shù)前使用西門子S2000多普勒超聲的高頻探頭（頻率4～9 MHz）按照RECIST指南（2000版）探查腫瘤的最大兩個徑線，術(shù)后常規(guī)測量腫瘤大體病理標(biāo)本的最大兩個徑線。

1.3術(shù)前化療：全組患者均根據(jù)分子分型采用含蒽環(huán)類和（或）紫杉類藥物的方案，如TC（多西他賽75 mg/m2、環(huán)磷酰胺600 mg/m2）、AC（表柔比星75～90 mg/m2、環(huán)磷酰胺600 mg/m2）、PE（紫杉醇135～175 mg/m2、表柔比星75～90 mg/m2）、TP方案（多西他賽75 mg/m2、順鉑30 mg/m2連用3 d）化療2～6周期，平均療程2.9周期?；熀?周接受手術(shù)治療。預(yù)防性使用5-HT3受體拮抗劑類止吐藥，化療期間監(jiān)測血常規(guī)及肝腎功，粒細胞降低者給予G-CSF治療。

1.4療效評價：所有病例均使用超聲和病例兩種方法分別評價。評價標(biāo)準(zhǔn)按照RECIST指南（2000版）探查腫瘤的最大兩個徑線［5］，以病灶完全消失為完全緩解（CR）；以最大兩徑線之和縮小≥30%為部分緩解（PR）；以最大兩徑線之和增大≥20%或者出現(xiàn)新的病灶為病情進展（PD），介于PR與PD之間的為病情穩(wěn)定（SD）。以CR和PR考慮為有效，以PD和SD考慮為無效，以超聲所測最大徑線之和與病理所測最大徑線之和相比較，差距在0.5 cm內(nèi)認(rèn)為超聲與病理所報相符合，超過0.5 cm認(rèn)為超聲所報與病理不相符合［6］。

病理評價標(biāo)準(zhǔn)參照Miller&Payner分級［7］，1級浸潤癌組織的數(shù)量沒有變化；浸潤癌組織數(shù)量減少比例≤30%，浸潤癌組織比例明顯減少比例介于30%～90%，4級浸潤癌組織僅少量殘留，減少比例≥90%；5級所有切片均無浸潤癌殘留，可有少量導(dǎo)管內(nèi)癌組織。以反應(yīng)1級為無效，以2級、3級、4級、5級為有效。反應(yīng)級數(shù)越高說明化療反應(yīng)越好。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析：使用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P＜0.05為組間具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1化療療效與不良反應(yīng)：結(jié)果顯示總的有效率為74.73%，總的無效率為25.27%（表1）?；熀蟪霈F(xiàn)Ⅰ度消化道反應(yīng)患者共11例，Ⅱ～Ⅲ度消化道反應(yīng)患者共74例，Ⅳ度消化道反應(yīng)患者6例；給予止吐、補液治療后均好轉(zhuǎn)，Ⅱ～Ⅲ度骨髓抑制患者共51例，Ⅳ度骨髓抑制患者16例，給予升白治療后好轉(zhuǎn)，91位患者均發(fā)生了不同程度的脫發(fā)。

表1　根據(jù)最大徑線評估化療的效果

2.2超聲組的總體療效與病理檢查標(biāo)準(zhǔn)之間的差異性：病理檢查作為臨床工作診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其取材的有創(chuàng)性，增加其使用的有限性。本研究結(jié)果顯示超聲組對其總體療效的評價為74.7%，與病理組的評價標(biāo)準(zhǔn)（86.8%）相比稍低，即超聲的評價方式不能完全達到與病理的標(biāo)準(zhǔn)評價方式，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2　超聲組與病理組療效評價標(biāo)準(zhǔn)對比

2.3不同組織學(xué)類型中超聲與病理檢測的差異性：對不同組織學(xué)類型的兩種評判方式進行統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)，超聲與病理評價對乳腺導(dǎo)管癌的化療療效的評價具有一定的差異性（P＜0.05），超聲組的療效評價要稍低于超聲組；而對于小葉癌兩組之間并無差異性（P＞0.05）。見表3。

表3　不同組織學(xué)類型的超聲與病理檢測的差異性

表4　腫塊大小對超聲評價的影響

表5　超聲評價與患者不同TNM分期的相關(guān)性

表6　超聲療效的評價與腫瘤患者分子分型不同關(guān)系

2.4不同腫塊大小的超聲與病理差異性：對與不同的腫塊大小進行統(tǒng)計學(xué)分析后發(fā)現(xiàn)，超聲評價具有和病理評價同樣的準(zhǔn)確性，腫塊較大時多數(shù)化療后都能見到明顯縮小，但是較小包塊要通過化療縮小較為明顯則比（表4）。

2.5不同TNM分期中超聲與病理差異性：對與TNM分期對超聲與病理的差異性進行分析后發(fā)現(xiàn)，較為早期的乳腺癌（Ⅰ+Ⅱ）患者，其化療后使用超聲進行評價與使用病理手段評價無顯著差異性，超聲可以達到與病理診斷類似的評價效果。但對于晚期Ⅲ期患者，超聲評價的有效率就明顯低于病理檢測，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.020），見表5。

2.6分子分型不同中超聲與病理差異性：不同受體分型分組內(nèi)進行統(tǒng)計學(xué)分析后發(fā)現(xiàn)，對于內(nèi)分泌有反應(yīng)型的患者，其超聲評價有效率低于病理組（P=0.042），而內(nèi)分泌無反應(yīng)型的患者使用超聲評價化療療效可以達到與病理評價類似的效果（表6）。

3　討 論

3.1NCT療效常用評價方法及優(yōu)缺點：NCT療效的評價目前主要有常規(guī)查體、影像學(xué)檢查和病理學(xué)檢查，常規(guī)查體常以觸診使用標(biāo)尺等測量腫瘤大小，其受檢查者的經(jīng)驗等主客觀因素影響較大，已不能滿足臨床需求；病理學(xué)檢查（Miller&Payner分級）是客觀反映腫瘤化療效果的金指標(biāo)，但是病理學(xué)評價存在滯后性，不能在術(shù)前及時有效的指導(dǎo)治療，在臨床使用中受到限制；影像學(xué)檢查常用的有X線鉬靶攝片、超聲、CT、MRI、PET顯像等方法，X線鉬靶片及CT在乳腺細微結(jié)構(gòu)、密度變化、微小鈣化等方面有顯著作用［8-9］，但受X線損傷之影響，其臨床應(yīng)用受限；MRI、PET顯像在乳腺NCT使用中的特異性、敏感度均明顯高于其他影像學(xué)檢查［10-11］，但昂貴的價格限制了其臨床應(yīng)用。超聲以其無創(chuàng)、可反復(fù)操作、便捷、廉價等優(yōu)點在臨床廣泛應(yīng)用，不失為一種可選擇的評估NCT療效的方法。但本研究中超聲評價的有效率低于同類報道［11-12］。

3.2超聲最大徑線測量在乳腺癌新輔助化療效果評估中價值：本組91例中，單純以RECIST指南標(biāo)準(zhǔn)使用超聲測量評估包塊縮小為有效，以病理Miller&Payner分級中的2～5級為有效，二者相符共35例，不相符56例，其中內(nèi)分泌反應(yīng)型腫瘤相符20例，不相符35例，內(nèi)分泌不反應(yīng)型相符15例，不相符21例?？偟南喾?8.46%，不相符61.54%；內(nèi)分泌反應(yīng)型與內(nèi)分泌不反應(yīng)型相符與不相符率分別為36.36%、63.64%和41.67%、58.33%?？紤]有以下因素：①單純使用最大徑線之和指標(biāo)，未結(jié)合容積、血流信號、彈性成型等指標(biāo)；②化療后腫瘤壞死，局部組織纖維化、出血等情況，在超聲下密度未有明顯變化導(dǎo)致最大徑線測量失準(zhǔn)；③不同超聲醫(yī)師的操作經(jīng)驗存在區(qū)別。

在本研究中，總的樣本對比之下，單純使用B超測量包塊大小對于評估NCT療效是有統(tǒng)計學(xué)意義的；在不同TNM分期中，Ⅰ期和Ⅱ期的患者使用超聲評估沒有統(tǒng)計學(xué)意義，但在Ⅲ期患者中使用超聲評估卻是有統(tǒng)計學(xué)意義的，筆者考慮原因可能為早期患者腫瘤負(fù)荷低，包塊小，縮小不明顯，晚期的腫瘤包塊較大，化療后縮小明顯，B超較為敏感，多篇文章均表明新輔助化療對較大包塊效果明顯，能增加手術(shù)機會；但是在不同腫塊大小的分組中，使用B超測量包塊大小對于評估NCT效果卻是沒有統(tǒng)計學(xué)意義的；在浸潤性導(dǎo)管癌中有統(tǒng)計學(xué)意義，但在浸潤性小葉癌中卻難以確定其效果，考慮可能因為①本研究中小葉癌的樣本量較?。?例）；②本研究中的小葉癌均包塊較大，包塊直徑均＞3.5 cm，小葉癌的B超鑒別比較困難，而且小葉癌對化療敏感程度低，導(dǎo)致小葉癌的治愈差；包塊縮小不明顯，化療反應(yīng)分級低。B超測量對于內(nèi)分泌反應(yīng)型腫瘤顯示有效，但對內(nèi)分泌不反應(yīng)型顯示無統(tǒng)計學(xué)意義，理論上內(nèi)分泌不反應(yīng)型腫瘤惡性程度較高，對化療的反應(yīng)敏感，但可能因為腫瘤壞死快，纖維組織爬行，局部組織密度并無明顯變化，所以B超并不能準(zhǔn)確分別該區(qū)域是否仍為腫瘤區(qū)域。

在本研究中，術(shù)前同期行乳腺及同側(cè)腋窩淋巴結(jié)穿刺活檢能夠證實是否有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但卻不能明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目及互相之間是否有粘連，故所有的TNM分期均為術(shù)后的病理分期。

綜上所述，單純使用超聲測量腫瘤最大徑線來評估NCT療效是有一定作用的，但是有局限性，隨著二維超聲結(jié)合彩色多普勒超聲血流超聲、超聲造影、彈性成像等新技術(shù)的應(yīng)用及發(fā)展［12-13］，超聲對NCT療效的評估及監(jiān)測中會發(fā)揮更大的作用。

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Clinical Observation of Ultrasonic Maximum Diameter line Measurement in Neoadjuvant Chemotherapy for the Effect Assessment of Breast Cancer

CHEN Yuan-yuan1， MA Rong1， SUN Lin-hua1， LI You-huai1， WANG Jian-sheng2
（1 Department of Breast Surgery， Baoji Central Hospital， Baoji 721008， China；2 Department Surgical Oncology， First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University School of Medicine， Baoji 710061， China）

Objective To investigate the application of doppler ultrasound in the evaluation of the effect of neoadjuvant chemotherapy of breast cancer. Methods Using doppler ultrasonography in 91 cases that have received neoadjuvant chemotherapy of breast cancer to measure maximum diameters and Comparre with postoperative pathological findings. Results The total effective rate of chemotherapy was 74.73% and total inefficiency is 25.27%； The evaluation of curative effect for ultrasound group is 74.7% thich is lower than that of pathological group （86.8%）； Results of subgroup analysis showed that ultrasonic evaluation standard can not reach the standard pathology for those patients with mammary ductal carcinoma （P＜0.05）， adanced stage Ⅲ （P＜0.05）and endocrine （0.042）， however， ultrasonic evaluation standard have similarly Effect with pathology standard for those patients with lobular carcinoma（P＞0.05）， early breast cancer （Ⅰ+ Ⅱ） （P＞0.05）， no reactive endocrine of patients （P＞0.05）； finally， lump size will not affect the accuracy of the ultrasonic evaluation. Conclusion The single use of ultrasonic measurement of maximum diameter line to evaluate effect of neoadjuvant chemotherapy for breast cancer is is limited， So we must Combine with other methods to assess the chemotherapeutic efficacy.

Ultrasonic； Breast cancer； Neoadjuvant chemotherapy； Effect evaluation

R737.9

B

1671-8194（2015）012-0006-03

E-mail：wangjshxjtu@gmail.com