楊曉峰

山西醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程研究中心，太原 030001

*論著——生物醫(yī)學(xué)影像*

術(shù)中熒光引導(dǎo)技術(shù)在泌尿外科應(yīng)用的現(xiàn)狀

楊曉峰

山西醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程研究中心，太原 030001

本文根據(jù)微創(chuàng)泌尿外科發(fā)展的趨勢(shì)，結(jié)合文獻(xiàn)深入研究了術(shù)中熒光成像引導(dǎo)外科手術(shù)的理論和技術(shù)體系，闡述了術(shù)中熒光成像引導(dǎo)技術(shù)的工作原理，明確了臨床可以使用或臨床前期使用的熒光示蹤劑，同時(shí)全面分析了國(guó)內(nèi)外術(shù)中熒光成像設(shè)備的技術(shù)性能和應(yīng)用范圍，以及在泌尿外科手術(shù)中應(yīng)用的現(xiàn)狀，提出了進(jìn)一步深入研究的科學(xué)問(wèn)題。

熒光成像；熒光示蹤劑；熒光成像設(shè)備；腫瘤；泌尿外科

內(nèi)窺鏡診療技術(shù)高度發(fā)展的今天，泌尿系統(tǒng)各種腫瘤都可以采用內(nèi)窺鏡或機(jī)器人微創(chuàng)切除。手術(shù)過(guò)程中，醫(yī)生主要根據(jù)組織的色澤、形態(tài)識(shí)別腫瘤和正常組織，判斷切除范圍和切緣陽(yáng)性率與醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，所以需要研究定性、定量和靶向識(shí)別腫瘤的新技術(shù)，以提高手術(shù)治療效果。目前醫(yī)生可以借助術(shù)中內(nèi)窺鏡超聲[1]、γ射線探測(cè)[2]和術(shù)中熒光成像引導(dǎo)識(shí)別，其中熒光成像技術(shù)(Fluorescence Imaging)由于其分辨率高，對(duì)人體無(wú)輻射損傷等優(yōu)點(diǎn)[3]，近年來(lái)發(fā)展十分迅猛，術(shù)中熒光成像引導(dǎo)外科手術(shù)（Intraoperative Fluorescence -Guided Surgery）將進(jìn)入臨床[4.5]，成為未來(lái)泌尿外科常用的診療技術(shù)。現(xiàn)就有關(guān)術(shù)中熒光成像引導(dǎo)外科的理論和技術(shù)，及其在泌尿外科的應(yīng)用綜述如下：

1　 術(shù)中熒光成像引導(dǎo)技術(shù)及其工作原理[5，6]

術(shù)中熒光成像引導(dǎo)技術(shù)是指在外科手術(shù)前或術(shù)中將外源性靶向或非靶向熒光示蹤劑通過(guò)靜脈注射、局部注射或器官腔內(nèi)灌注，使熒光示蹤劑在手術(shù)時(shí)聚集到腫瘤組織、回流到淋巴管和淋巴結(jié)或進(jìn)入血液時(shí)，熒光成像系統(tǒng)發(fā)射特定波長(zhǎng)激發(fā)光，激發(fā)體內(nèi)熒光示蹤劑發(fā)射熒光，同時(shí)被體外熒光成像系統(tǒng)攝取，將光信號(hào)換化為電信號(hào)，視頻顯示腫瘤組織、淋巴結(jié)、淋巴管、血管或神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)的功能影像，引導(dǎo)醫(yī)生進(jìn)行外科手術(shù)的臨床技術(shù)。

2　 熒光示蹤劑

早在1924年P(guān)olicard首先發(fā)現(xiàn)腫瘤組織能夠發(fā)射自體熒光，1948年Figge等發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤組織中有熒光物質(zhì)，1961年Lipson等首次采用熒光內(nèi)窺鏡成功識(shí)別腫瘤組織。然而自體熒光十分微弱，外源性熒光示蹤劑能夠增加腫瘤細(xì)胞內(nèi)熒光物質(zhì)的聚集，增強(qiáng)腫瘤的熒光強(qiáng)度，實(shí)現(xiàn)外科手術(shù)的熒光引導(dǎo)。目前美國(guó)FDA批準(zhǔn)臨床應(yīng)用的熒光示蹤劑主要是原卟啉Ⅸ(PpIX)的前體物質(zhì) — 5-氨基酮戊酸(5-Aminolevulinic Acid，5-ALA)及其酯類衍生物氨基酮戊酸己酯(Hexaminolevulinate，HAL)，熒光素鈉（Fluorescein Sodium）和吲哚青綠（Indocyanine green，ICG) 。其他FDA沒(méi)有批準(zhǔn)，但在泌尿外科進(jìn)行研究的示蹤劑還有金絲桃素（hypericin）和多模態(tài)示蹤劑ICG-99mTc-納米膠原等[7]，其熒光特性和臨床應(yīng)用如下。

表1　泌尿外科熒光成像引導(dǎo)術(shù)中常用的熒光示蹤劑及其特性

2.1原卟啉Ⅸ

5-ALA及其HAL本身不產(chǎn)生熒光，僅是細(xì)胞內(nèi)血紅素生物合成的起始物資，在細(xì)胞線粒體呼吸鏈中，甘氨酸由琥珀酸單酰輔酶A催化合成5-ALA，5-ALA在胞漿中經(jīng)由卟膽原、尿卟啉原川、糞卟啉原川，再回到線粒體中由原卟啉原Ⅸ合成原卟啉Ⅸ（PpIX），在亞鐵螯合酶的作用下合成血紅素。血紅素的聚集又負(fù)反饋抑制5-ALA合成。在此通路中，只有原卟啉Ⅸ是具有熒光特性的物質(zhì)，在正常情況下細(xì)胞中的原卟啉Ⅸ是中間產(chǎn)物，通常不會(huì)聚集。當(dāng)外源性5-ALA增加時(shí)，PpIX在腫瘤細(xì)胞聚集[8]，具備產(chǎn)生熒光的條件。5-ALA誘導(dǎo)內(nèi)生的PpIX可以選擇性的吸收波長(zhǎng)為375～440nm的光躍遷為激發(fā)態(tài)，激發(fā)態(tài)的PpIX分子釋放熱能和新光子，新光子能量較低，形成波長(zhǎng)為635～700nm的紅色熒光，利用內(nèi)窺鏡可以看到發(fā)射紅色熒光的腫瘤[9]。

2.2熒光素鈉

熒光素鈉是一種合成熒光染料，激發(fā)光是488nm，發(fā)射光是530nm的綠色熒光，非常明亮，量子效率為0.76。由于和粉紅色的膀胱粘膜相比有很大差異，所以熒光素鈉是一種很好的熒光示蹤劑。激光共聚焦內(nèi)窺鏡檢查膀胱時(shí)使用熒光素鈉成像，與白光結(jié)合能夠在顯微水平識(shí)別膀胱腫瘤和良性膀胱粘膜上皮細(xì)胞。熒光素鈉的使用有靜脈注射和膀胱灌注2種方式，但在泌尿系統(tǒng)檢查時(shí)常采用膀胱灌注的方法，這種方法全身毒副作用最低，熒光素鈉能快速著色于細(xì)胞外基質(zhì)[10]。

2.3吲哚青綠

目前術(shù)中熒光成像引導(dǎo)使用最為廣泛的是近紅外熒光示蹤劑吲哚青綠，其發(fā)射光是820～830nm，激發(fā)光是780nm，水溶液中的量子產(chǎn)率是0.0028。靜脈注射后立刻與血漿蛋白結(jié)合，結(jié)合率達(dá)95%，導(dǎo)致ICG熒光性能增強(qiáng)（量子效率0.012），激發(fā)光峰值紅移位25nm。ICG 為非靶向熒光示蹤劑，具有血管池效應(yīng)，不與腫瘤細(xì)胞特異性結(jié)合，而是聚集于血管豐富的組織，半衰期為3～4min，可以重復(fù)使用，最大劑量為2mg//kg。ICG的發(fā)射光肉眼看不見(jiàn)，近紅外CCD成像形成白色圖像[11]，但為了和手術(shù)野血色的組織結(jié)構(gòu)有明顯的區(qū)別，一些熒光成像設(shè)備中，通過(guò)計(jì)算機(jī)軟件處理使ICG圖像添加了偽色，顏色為黃綠色，與手術(shù)野的顏色有明顯的區(qū)別[6]。同時(shí)ICG具有良好的安全性，過(guò)敏性反應(yīng)的發(fā)生率﹤0.05%。

2.4金絲桃素

金絲桃素能夠激發(fā)649 nm的紅色熒光，激發(fā)光峰值波長(zhǎng)598nm，量子效率0.02，全身毒性小，在惡性腫瘤組織中累積，然而金絲桃素不溶于水，僅溶解乙醇和1%血漿蛋白溶液中。最近研究表明與ALA和HAL相比金絲桃素診斷膀胱腫瘤的敏感性是82～94%，特異性是91～94%[12]。Kubin等[13]報(bào)道采用聚乙烯吡咯烷酮包裹金絲桃素后，使金絲桃素具有了水溶性。

2.5其他熒光示蹤劑

按照Nguyen等[4]的研究分析外源性熒光示蹤劑還可以分為非靶向熒光示蹤劑類、氨基酸和多肽類、以及人工合成的大分子等，但腫瘤靶向特異的熒光示蹤劑將是今后研究的一個(gè)熱點(diǎn)。

3　 術(shù)中熒光成像設(shè)備[14]

2002年美國(guó)波士頓Beth Israel Deaconess醫(yī)學(xué)中心首先介紹了第一代外科成像系統(tǒng)，當(dāng)時(shí)主要用于外科手術(shù)的動(dòng)物研究，近年來(lái)逐漸進(jìn)入臨床。目前美國(guó)波士頓Frangioni實(shí)驗(yàn)室、日本濱松光電、法國(guó)Fluoptics公司、加拿大和荷蘭等研究機(jī)構(gòu)正在從事相關(guān)研發(fā)。美國(guó)FDA批準(zhǔn)臨床應(yīng)用的有SPY。同時(shí)我國(guó)第一臺(tái)多光譜分光融合外科手術(shù)引導(dǎo)系統(tǒng)開(kāi)始臨床應(yīng)用。

表2中列出15種成像設(shè)備，分為開(kāi)放手術(shù)系統(tǒng)、腹腔鏡系統(tǒng)和顯微成像系統(tǒng)三大類，雖然硬件和軟件配置上有一定差異，但工作原理基本一致。

表2　熒光成像設(shè)備及其技術(shù)性能

3.1術(shù)中熒光成像系統(tǒng)的基本結(jié)構(gòu)

術(shù)中熒光成像系統(tǒng)主要包括特定波長(zhǎng)激發(fā)光源、濾光片、高靈敏熒光攝像機(jī)、計(jì)算機(jī)及其圖像處理軟件等。

3.2術(shù)中熒光成像系統(tǒng)技術(shù)性能

（1）FLARE?攝像系統(tǒng)由美國(guó)波士頓Beth Israel Deaconess醫(yī)學(xué)中心和喬治亞州立大學(xué)在2002年研制成功，F(xiàn)LARE是 Fluorescence - Assisted Resection and Eexploration的縮寫(xiě)，即熒光輔助切除和探測(cè)。FLARE?能夠在外科手術(shù)時(shí)，顯示外科手術(shù)野的解剖結(jié)構(gòu)，還能顯示肉眼看不到的近紅外熒光，同時(shí)兩者可以圖像重疊。FLARE?系統(tǒng)有400～650nm、656～678 nm和745～779 nm 3種光源，成像系統(tǒng)包括400～650 nm，689～725 nm和800～848 nm 三種波長(zhǎng)響應(yīng)的CCD。主要適用于各種開(kāi)放手術(shù)。

（2）Fluobeam?是法國(guó)Fluoptics公司研制，是一種手持式成像系統(tǒng)，有一個(gè)花冠狀LED發(fā)射近紅外光，能夠在白光下直接檢測(cè)。Fluobeam?分為Fluobeam? 700和Fluobeam? 800 兩2種型號(hào)[15]。

（3）Artemis?手持式成像系統(tǒng)是彩色和熒光雙重CCD手持式攝像系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)全彩實(shí)時(shí)熒光成像，也具有700nm和800nm 2種成像功能，適用于腹腔鏡和開(kāi)放手術(shù)。

（4）The Photodynamic Eye是有日本濱松光電研制，主要進(jìn)行非損傷床旁定量評(píng)估組織灌注量，發(fā)射光源是波長(zhǎng)為760 nm的 LED ，單色CCD，也是手持式。主要用于開(kāi)放手術(shù)，使用熒光示蹤劑為ICG。

（5）SPY是由加拿大 Novadaq Technologies Inc.研制，是第一個(gè)，也是目前唯一一個(gè)被FDA許可進(jìn)行心臟冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后評(píng)估通暢度的設(shè)備，整個(gè)系統(tǒng)被放置在一臺(tái)移動(dòng)車上，激光輸出功率2.0 W，攝像機(jī)是30幀頻/秒的CCD，照射心臟的面積是56 cm2 (7.5 cm×7.5 cm) ，工作距離30cm[16,17]。同時(shí)也是評(píng)估游離皮瓣血運(yùn)的重要工具[18,19]。還可應(yīng)用于器官移植，小兒外科和泌尿外科等領(lǐng)域。

（6）多光譜分光融合外科手術(shù)引導(dǎo)系統(tǒng)是我國(guó)自行研制設(shè)計(jì)的新一代熒光成像引導(dǎo)系統(tǒng)，可將手術(shù)野同一部位、同一時(shí)刻組織表面的解剖學(xué)圖像和組織內(nèi)的近紅外熒光功能圖像分光攝像和圖像融合，實(shí)現(xiàn)同一部位多光譜、多種影像的圖像融合和影像識(shí)別，在外科手術(shù)中進(jìn)行精密定位和手術(shù)導(dǎo)航，準(zhǔn)確顯示殘余腫瘤、淋巴管和血管，實(shí)現(xiàn)術(shù)中靶向識(shí)別。將主要應(yīng)用于人體各部位腫瘤外科切除術(shù)中殘余腫瘤的探查和識(shí)別、腫瘤前哨淋巴結(jié)定位、以及術(shù)中血管、淋巴管和淋巴結(jié)的探測(cè)[20]。

4　 泌尿外科的應(yīng)用

4.1原卟啉Ⅸ熒光引導(dǎo)膀胱鏡檢查

目前研究明確認(rèn)為膀胱內(nèi)灌注5-ALA或HAL，進(jìn)行PpIX熒光引導(dǎo)膀胱鏡檢查的靈敏度是95%，而白光膀胱鏡是70%[21,22]。5-ALA和HAL灌注行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)率是一致的，兩者沒(méi)有差異[7]。PpIX熒光引導(dǎo)膀胱鏡檢查的主要缺點(diǎn)是特異性相對(duì)較低，5-ALA 的假陽(yáng)性率達(dá)38%[23]，假陽(yáng)性率與膀胱炎癥、化療和近期經(jīng)尿道腫瘤切除術(shù)有關(guān)，同時(shí)與泌尿外科醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線和經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)[24]，同時(shí)隨著檢查時(shí)間的延長(zhǎng)，熒光強(qiáng)度也逐漸下降。為了克服 5-ALA或HAL特異性較低的缺點(diǎn)，阻止PpIX 的降解，F(xiàn)ran?ois等[25]制備了ALA樹(shù)枝狀大分子復(fù)合物，發(fā)現(xiàn)這種復(fù)合物使ALA的水解速度減慢，體內(nèi)存留時(shí)間延長(zhǎng)，能夠持續(xù)合成PpIX，使熒光持續(xù)時(shí)間＞24小時(shí)，而且使PpIX的組織滲透深度增加，沒(méi)有全身重吸收，可以替代ALA成為一種新的熒光示蹤劑。Yan等[26]應(yīng)用納米沉淀技術(shù)制備載有5-ALA的納米粒子，研究表明5-ALA納米粒子對(duì)膀胱腫瘤細(xì)胞有光動(dòng)力殺傷效應(yīng)。

4.2原卟啉Ⅸ熒光引導(dǎo)激光治療陰莖腫瘤

陰莖腫瘤治療的常規(guī)方法是陰莖部分切除術(shù)或陰莖全切術(shù)，對(duì)于年輕患者保留陰莖外觀和性功能更加重要，但由于腫瘤的浸潤(rùn)性，切除和保留之間選擇十分困難，保留陰莖生活質(zhì)量提高，又有腫瘤局部復(fù)發(fā)的潛在危險(xiǎn)，而保留陰莖的局部治療復(fù)發(fā)率達(dá)3.1%～48%。德國(guó)采取保留陰莖的激光治療已經(jīng)有30年的經(jīng)驗(yàn)，2002年Frimberger等[27]開(kāi)展了熒光引導(dǎo)診斷陰莖腫瘤的初步研究，最近Schlenker等[28]研究1999年到 2005年的26例病人，其中原位癌前期病變(Tis)11 例，浸潤(rùn)性陰莖腫瘤15例，采用熒光引導(dǎo)的激光治療，隨訪 71.1 月( 41-104月).復(fù)發(fā)率是4 例(15.4%)，研究認(rèn)為熒光引導(dǎo)激光治療陰莖腫瘤保留陰莖外形和功能的方法能夠降低復(fù)發(fā)率，但仍然需要多中心大規(guī)模的臨床驗(yàn)證。

4.3 原卟啉Ⅸ熒光引導(dǎo)根治性前列腺切除術(shù)

2008年Zaak等[29]首先報(bào)告了根治性前列腺切除術(shù)中，5-ALA誘導(dǎo)識(shí)別手術(shù)切緣的研究結(jié)果，18例前列腺癌患者(Gleason評(píng)分4-8，PSA 1-20 ng/mL)，其中16例在前列腺根治術(shù)前2小時(shí)口服5-ALA (20 mg/kg)，2例為對(duì)照組，所有標(biāo)本都進(jìn)行熒光顯微鏡和光譜分析，16例中有10例病人進(jìn)行手術(shù)切緣的研究，研究認(rèn)為前列腺癌細(xì)胞中有PpIX聚集，而良性上皮細(xì)胞和間質(zhì)中僅有微弱的PpIX熒光。還有認(rèn)為在手術(shù)前3小時(shí)應(yīng)用5-ALA，對(duì)于確定陽(yáng)性切緣仍然有效[30]。日本學(xué)者研究確定根治性前列腺切除術(shù)中采用PpIX-熒光引導(dǎo)識(shí)別，陽(yáng)性切緣的特異性和敏感性是82% 和69%[31]。

4.4ICG熒光成像引導(dǎo)腎部分切除術(shù)

ICG是近紅外熒光血管成像最主要的近紅外熒光示蹤劑。Tobis等[32]使用SPY內(nèi)窺鏡成像系統(tǒng)進(jìn)行腹腔鏡和機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)術(shù)中腎腫瘤邊緣的識(shí)別，認(rèn)為該技術(shù)進(jìn)一步完善將有助于減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)發(fā)現(xiàn)即使是ICG重復(fù)注射也不會(huì)超過(guò)最大使用劑量。

4.5ICG熒光成像評(píng)估移植腎血流灌注

Hoffmann等[33]設(shè)計(jì)了激光輔助吲哚青綠熒光攝像系統(tǒng)評(píng)估腎移植術(shù)中移植腎的血流灌注，認(rèn)為該技術(shù)簡(jiǎn)易，安全、敏感性高。

4.6ICG和多模態(tài)ICG-(99m)Tc-納米粒子引導(dǎo)前列腺

癌前哨淋巴結(jié)示蹤

Yuen等在66例前列腺癌根治性術(shù)中經(jīng)直腸注射ICG進(jìn)行近紅外成像，其中65例（98%）成功看到淋巴管，65例（97%）找到淋巴結(jié)，認(rèn)為該技術(shù)安全、有效、縮短了手術(shù)時(shí)間[34]。van der Poel等[35]應(yīng)用多模態(tài)ICG-(99m) Tc-納米粒子，術(shù)前注射到前列腺進(jìn)行淋巴結(jié)閃爍成像和SPECT/CT成像確定淋巴結(jié)的位置，術(shù)中采用熒光腹腔鏡識(shí)別術(shù)前確定的結(jié)節(jié)，結(jié)果表明多模態(tài)ICG-(99m)Tc-納米粒子和熒光腹腔鏡結(jié)合將有助于前列腺根治術(shù)中前哨淋巴結(jié)的識(shí)別。

4.7膀胱癌前哨淋巴結(jié)示蹤

浸潤(rùn)性膀胱癌有20～25%的病人有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在進(jìn)行膀胱全切術(shù)時(shí)要進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。Knapp等采用IRDye? 800CW、HSA800、近紅外熒光量子點(diǎn)三種近紅外熒光淋巴結(jié)示蹤劑，其中HSA800的激發(fā)光峰值是784 nm， 發(fā)射光峰值是802 nm；近紅外熒光量子點(diǎn)的激發(fā)光峰值是775 nm, 發(fā)射光峰值是820nm。使用第一代近紅外熒光成像系統(tǒng)，在家犬和豬上進(jìn)行試驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)注射近紅外熒光淋巴結(jié)示蹤劑后膀胱壁立刻出現(xiàn)明亮的熒光，10秒淋巴管熒光顯示，30秒到3分鐘前哨淋巴結(jié)顯影，在注射后2小時(shí)注射部位和前哨淋巴結(jié)仍然熒光顯影。其中25%的淋巴結(jié)全部明亮熒光顯影；45%的淋巴結(jié)部分顯影；30%的淋巴結(jié)邊緣斑點(diǎn)顯影。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，膀胱內(nèi)壓力影響淋巴結(jié)示蹤劑的移動(dòng)，大于 50 cm H20和小于 10 cm H2O都沒(méi)有淋巴結(jié)示蹤劑的移動(dòng)，膀胱內(nèi)壓力是影響膀胱光學(xué)效果的重要因素[36]。

4.8輸尿管損傷的診斷

在輸尿管損傷或某些外科手術(shù)時(shí)，輸尿管尋找十分困難，Tanaka等使用0.5 mW/cm2 400～700 nm的白光，和5mW/cm2 725～775 nm的近紅外光，光斑直徑是15厘米的近紅外成像系統(tǒng)研究發(fā)現(xiàn)，在豬模型中注射7.5 μg/ kg CW800-CA，能夠在不可見(jiàn)光下看到輸尿管，看到輸尿管內(nèi)直徑小于2.5 mm的異物，逆行注射10 μM ICG能夠精確定位輸尿管損傷的漏尿點(diǎn)[37]。

5　 展 望

泌尿外科無(wú)論是開(kāi)發(fā)手術(shù)還是內(nèi)窺鏡手術(shù)，都離不開(kāi)光學(xué)照明或光學(xué)成像，其中內(nèi)窺鏡手術(shù)更多，這就為熒光成像在泌尿外科的廣泛應(yīng)用奠定了一定基礎(chǔ)，今后研究的重點(diǎn)將是開(kāi)發(fā)腫瘤靶向特異性的熒光示蹤劑以及成像性能良好的光學(xué)分子影像設(shè)備。

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Intraoperative Fluorescence Guidance in Urology

YANG Xiaofeng
Biomedical Engineering Research Center, Shanxi Medical University, Taiyuan 030001

According to the development of minimally invasive surgery, we researched the theory and technical system of intraoperative fl uorescence imaging guided urology. The operational principle of fl uorescence imaging guided surgery and fl uorescent tracer were described. The technical performance and application scope of fl uorescence imaging device at home and abroad were analysed comprehensively in urology. We put forward the scientifi c problems for further research.

fl uorescence imaging; fl uorescent tracer; fl uorescence imaging device; tumor; Urology

R651.1

A doi 10.11966/j.issn.2095-994X.2015.01.01.14

2015-02-28；

2015-03-10

國(guó)家自然科學(xué)基金資助（編號(hào)81172444 ）

楊曉峰，教授，研究方向?yàn)槊谀蛳到y(tǒng)腫瘤診治，Email：yxfylq@163.com

引用格式：楊曉峰. 術(shù)中熒光引導(dǎo)技術(shù)在泌尿外科應(yīng)用的現(xiàn)狀 [J].世界復(fù)合醫(yī)學(xué), 2015,1(1):79-84.