賀云龍， 姜俊宇， 田 侃

（南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院，江蘇　南京　210023）

［醫(yī)院藥房］

中藥納入基本藥物目錄的影響與對(duì)策研究

賀云龍， 姜俊宇， 田 侃*

（南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院，江蘇南京210023）

目的 本文擬系統(tǒng)分析中藥納入國(guó)家基本藥物目錄后產(chǎn)生的影響，并有針對(duì)性地提出應(yīng)對(duì)的措施。方法 通過(guò)文獻(xiàn)研究，梳理中藥納入基本藥物目錄的演變情況及其呈現(xiàn)出的諸多問(wèn)題，針對(duì)傳統(tǒng)中成藥、現(xiàn)代典型中成藥——中藥注射劑、中藥飲片納入基本藥物目錄后的問(wèn)題并系統(tǒng)分析原因。結(jié)果 基于對(duì)中藥納入基本藥物目錄現(xiàn)狀、問(wèn)題及原因分析，提出完善中成藥基本藥物目錄、“辨證、配伍、安全”三合理的用藥，加強(qiáng)中藥注射劑安全性研究、規(guī)范企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，加強(qiáng)中藥飲片質(zhì)量安全控制等建議。結(jié)論 中藥納入基本藥物目錄是中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的良好機(jī)遇，同時(shí)也對(duì)中醫(yī)藥發(fā)展提出新的要求，鑒于目前存在的問(wèn)題，需要從中藥源頭抓起，保障中藥飲片和中成藥質(zhì)量；需要政府給予重視和引導(dǎo)，保障基本藥物的配備和使用；需要繼續(xù)出臺(tái)配套政策，保障基本藥物中中藥的價(jià)格合理，減輕民眾醫(yī)療支出。以系列政策保障中藥的配備和使用，更好服務(wù)于民眾健康。

中藥；基本藥物目錄；影響；對(duì)策

2009年原衛(wèi)生部等9部委聯(lián)合發(fā)布了《國(guó)家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分）》（2009版）（以下簡(jiǎn)稱2009年版目錄）、《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的意見(jiàn)》和《國(guó)家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》。這三項(xiàng)文件的出臺(tái)，標(biāo)志著國(guó)家正式啟動(dòng)新一輪國(guó)家基本藥物制度構(gòu)建工作。構(gòu)建基本藥物制度的目的在于對(duì)基本藥物目錄制定、生產(chǎn)供應(yīng)、采購(gòu)配送、合理使用、價(jià)格管理、支付報(bào)銷、質(zhì)量監(jiān)管、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)等多個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)施有效管理。

《國(guó)家基本藥物目錄》是醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備使用藥品的依據(jù)，包括兩部分：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備使用部分?；舅幬锬夸浿械乃幤酚烧?lián)合專家學(xué)者按照臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、中西藥并重的原則遴選并收錄于《國(guó)家基本藥物目錄》，制定該目錄是為了用有限的資金資源來(lái)使全民保健效益達(dá)到最優(yōu)。目前指導(dǎo)我國(guó)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備和使用基本藥物最新目錄為《國(guó)家基本藥物目錄》（2012年版）（以下簡(jiǎn)稱2012年版目錄）。

1　中藥納入基本藥物目錄的背景及現(xiàn)狀

1.1背景 除了國(guó)際上常規(guī)的化學(xué)藥品和生物制品以外，我國(guó)基本藥物目錄的一大特色是將中成藥和中藥飲片納入目錄。2001年頒布實(shí)施的《中華人民共和國(guó)藥品管理法》（以下簡(jiǎn)稱《藥品管理法》）第一百零二條對(duì)藥品概念進(jìn)行界定，明確中藥飲片屬于藥品。中藥飲片納入《國(guó)家基本藥物目錄》，也標(biāo)志著其首次以國(guó)家基本藥物的身份出現(xiàn)在公眾面前。中藥是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，用于預(yù)防、診斷和治療疾病及康復(fù)保健等方面的物質(zhì)［1］，包括中藥材、中成藥和中藥飲片等，因按規(guī)定中藥材不能直接應(yīng)用于臨床且未納入基本藥物目錄，因此本文所述中藥主要指中成藥和中藥飲片。中醫(yī)藥具有“簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)”的特點(diǎn)，與基本藥物遴選原則的宗旨契合，國(guó)家將中成藥和中藥飲片納入《國(guó)家基本藥物目錄》，可更好地保障廣大民眾的健康。

1.2現(xiàn)狀 原中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部于2013年3月13日發(fā)布了2012年版目錄。目錄分化學(xué)藥品和生物制品、中成藥、中藥飲片三部分，其中化學(xué)藥品和生物制品317種，中成藥203種，共計(jì)520種，中藥飲片不列具體品種。目錄中所載中成藥均采用藥品通用名稱，共分內(nèi)科、外科、婦科、眼科、耳鼻喉科、骨傷科六大類用藥，比較2009年、2012年兩版目錄，中成藥總品種數(shù)與類別數(shù)量均有所增加，如表1。

表1　2009、2012版目錄中成藥部分?jǐn)?shù)量比較

中成藥和中藥飲片納入基本藥物目錄，并在實(shí)施過(guò)程中得到修訂和增加。對(duì)于民眾能夠帶來(lái)更多實(shí)惠。對(duì)于中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展是一次重大機(jī)遇。一方面，有利于中醫(yī)藥事業(yè)的傳承和發(fā)揚(yáng)光大，促進(jìn)中藥產(chǎn)業(yè)現(xiàn)代化。另一方面，中藥飲片納入基本藥物目錄也勢(shì)必會(huì)加快其質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化、生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化的進(jìn)程。但是中成藥、中藥飲片納入基本藥物目錄的同時(shí)也帶來(lái)諸多問(wèn)題，影響到中醫(yī)藥傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮及服務(wù)民眾的效果。

2　中藥納入基本藥物目錄存在問(wèn)題分析

2.1中成藥納入基本藥物目錄存在問(wèn)題分析 中成藥是以中藥材和中藥飲片為原料，經(jīng)制劑加工制成各種不同劑型的中藥制品，包括丸、散、膏、丹等各種劑型。是我國(guó)歷代醫(yī)藥學(xué)家經(jīng)過(guò)千百年醫(yī)療實(shí)踐創(chuàng)造、總結(jié)的有效方劑的精華。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和人們對(duì)中藥認(rèn)識(shí)程度的提高，新型中成藥應(yīng)運(yùn)而生，其中典型的代表是中藥注射劑。本文重點(diǎn)論述傳統(tǒng)中成藥和現(xiàn)代中成藥代表中藥注射劑納入基本藥物目錄的問(wèn)題。

2.1.1傳統(tǒng)中成藥納入基本藥物目錄存在問(wèn)題分析

2.1.1.1納入基本藥物目錄的中成藥種類相對(duì)較少 2009年版目錄涵蓋中成藥共102個(gè)品種，共有內(nèi)科、外科、婦科、眼科、耳鼻喉科、骨傷科六大類。據(jù)學(xué)者推算，基本藥物目錄中的102個(gè)中成藥能針對(duì)的病癥數(shù)量，按照基本藥物的組織范圍能夠解決69個(gè)病癥［2］。卻難以覆蓋許多很常見(jiàn)的病癥。2012年版目錄中成藥增至203個(gè)品種，但是仍然難以滿足臨床實(shí)際需求，這一點(diǎn)從各省紛紛出臺(tái)基本藥物增補(bǔ)目錄即可看出，例如江蘇增加皮膚科用藥，廣東省增加皮膚科用藥、抗腫瘤用藥和民族藥等多個(gè)品種，以適應(yīng)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及百姓的用藥習(xí)慣。2.1.1.2 中成藥本身質(zhì)量參差不齊 首先，中藥材作為中成藥的原料，其質(zhì)量好壞直接決定中成藥質(zhì)量的優(yōu)劣。近年來(lái)，中藥材的質(zhì)量總體呈下降趨勢(shì)，其不合格率也遠(yuǎn)高于其他藥品。主要存在的問(wèn)題包括，中藥材摻偽、摻假現(xiàn)象嚴(yán)重；中藥材有害物質(zhì)超標(biāo)；中藥材生產(chǎn)管理不規(guī)范，采收的季節(jié)及用藥部位不當(dāng)，炮制不規(guī)范；中藥材倉(cāng)儲(chǔ)不當(dāng)［3］。其次，在生產(chǎn)工藝方面，因?yàn)橹谐伤幉煌谖魉?，其化學(xué)成分復(fù)雜，生產(chǎn)工藝不只是提取某一種或一類化合物，而是要盡可能多的含有其有效成分或有效部位［4］。中成藥生產(chǎn)過(guò)程中沒(méi)有按標(biāo)準(zhǔn)工藝進(jìn)行生產(chǎn)、忽視原料及輔料之間比例、質(zhì)量監(jiān)控不到位等均可能導(dǎo)致中成藥質(zhì)量問(wèn)題［5］。同時(shí)，從質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)方面看，大部分中成藥為復(fù)方制劑，其有效成分不明確，因此要確定其質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)也十分困難，保證中成藥的質(zhì)量難度較大。

2.1.1.3中成藥配伍禁忌需引起重視 中藥“十八反十九畏”是傳統(tǒng)的配伍禁忌，歷代醫(yī)家對(duì)其都是十分重視，但是古今均不乏反藥同用的臨床案例。有學(xué)者對(duì)基本藥物目錄（2004版）研究后發(fā)現(xiàn)，其中共收載中成藥品種1 260個(gè)，其中含反藥配伍的成方制劑共16個(gè)，包括含十八反藥對(duì)的成方8個(gè)，含十九畏藥對(duì)的成方11個(gè)，既含十八反十九畏藥對(duì)的品種3個(gè)［6］。由于中藥配伍禁忌使用的臨床宜忌條件需根據(jù)不同時(shí)代背景以及藥材狀況綜合得出。因此，在徹底弄清中藥配伍禁忌的本質(zhì)之前，對(duì)于基本藥物目錄中存在的中藥配伍禁忌需要慎重考慮。

2.1.2中藥注射劑納入基本藥物目錄存在問(wèn)題分析 中藥注射劑是指從藥材中提取的有效物質(zhì)制成的可供注入人體內(nèi)，包括肌肉、穴位、靜脈注射和靜脈滴注使用的滅菌溶液或乳狀液、混懸液，以及供臨用前配成溶液的無(wú)菌粉末或濃溶液等注入人體的制劑。中藥制成注射劑以后，其有效成分，毒副作用等較原來(lái)中藥有非常大的差異。因此中藥注射劑納入基本藥物目錄可謂喜憂參半。

2.1.2.1中藥注射劑不良反應(yīng)問(wèn)題層出不窮 中藥注射劑入選基本藥物目錄，能夠讓中藥注射劑的使用量增大，有利于傳統(tǒng)中藥的發(fā)展。而且中藥注射劑在諸如防治SARS期間確實(shí)發(fā)揮重要作用。但是不可否認(rèn)的是由于多種原因，中藥注射劑不良反應(yīng)問(wèn)題層出不窮。國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)布一項(xiàng)報(bào)告說(shuō)，2012年全國(guó)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)共收到14個(gè)大類中藥注射劑報(bào)告10.3萬(wàn)例次，其中嚴(yán)重報(bào)告5 500余例次，占5.3%。在這種情況下，如果按照原來(lái)口服中藥的不良反應(yīng)直接套用在中藥注射劑上，是十分危險(xiǎn)的?！澳芸诜木筒蛔⑸洌芗∪庾⑸涞木筒混o脈滴注”向來(lái)是給藥的原則之一。但是包括丹參注射液、清開靈注射液等8種中藥注射液進(jìn)入基本藥物目錄，其安全性問(wèn)題應(yīng)該引起重視。

2.1.2.2中藥注射劑的費(fèi)用較高 進(jìn)入基本藥物目錄的中成藥包括了13種劑型：丸劑、片劑、顆粒劑、合劑、注射劑、注射用凍干粉、酊劑、膠囊劑、膏劑、散劑、滴丸劑、口服劑、軟膠劑。占比分別為：26.07%、21.81%、16.49%、1.06%、4.25%、1.06%、0.53%、17.55%、2.66%、2.13%、1.60%、3.19%、1.60%［7］，如圖1。其中注射液以及注射用粉針劑共占比5.31%。相對(duì)于其他劑型而言，注射劑在利潤(rùn)方面有著顯著的優(yōu)勢(shì)，這就促使許多藥品生產(chǎn)企業(yè)出于利潤(rùn)的考慮將口服中藥做成注射劑。另外中藥注射劑的使用往往會(huì)需要其他注射液稀釋后滴注，這給醫(yī)院帶去更多的收益。而且病人也出于心理習(xí)慣，認(rèn)為靜脈滴注這種方式更加有效，見(jiàn)效快，因此也樂(lè)意選擇中藥注射劑。這樣中藥注射劑形成廠家愿意生產(chǎn)，醫(yī)生愿意開藥的局面；同時(shí)患者由于某種依賴性，也希望使用中藥注射劑，但這會(huì)導(dǎo)致患者看病費(fèi)用的顯著提高。

圖1　基本藥物目錄的中成藥不同劑型占比

2.1.2.3中藥注射劑生產(chǎn)導(dǎo)致資源浪費(fèi) 中藥注射劑是從藥材中提取有效物質(zhì)之后制成的液體或者可配成無(wú)菌粉末或濃溶液的制劑。據(jù)《從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)看中藥注射劑》［8］中提到從《中國(guó)藥典》推算出來(lái)中藥注射劑中藥材的提取率大概都在2%～30%。因此認(rèn)為“如此低的提取率不得不說(shuō)是對(duì)中藥材資源的嚴(yán)重浪費(fèi)”，并認(rèn)為“中藥注射劑的過(guò)度開發(fā)是以消耗、浪費(fèi)有限的中藥材資源為代價(jià)的”。筆者認(rèn)為，國(guó)家針對(duì)中藥注射劑應(yīng)加強(qiáng)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究。中藥注射劑入選基本藥物目錄將會(huì)帶動(dòng)中藥注射劑用藥的大量增加，也必然會(huì)加大中藥材的開采量，這方面應(yīng)該引起重視。

2.1.2.4中藥注射劑納入目錄引發(fā)市場(chǎng)不良競(jìng)爭(zhēng) 入選基本藥物目錄的中藥注射劑都不是獨(dú)家品種，比如柴胡注射劑就有上百家企業(yè)在生產(chǎn)。而不同的企業(yè)生產(chǎn)的同種中藥注射劑應(yīng)該具有相同成分相同功效，但是因?yàn)橹兴幍奶厥庑?，?dǎo)致不同廠家的同種中藥注射劑的質(zhì)量差異非常大。中藥注射劑入選基本藥物目錄后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于中藥注射劑的使用會(huì)更多，在藥品招標(biāo)采購(gòu)時(shí)，價(jià)格低的廠家往往有優(yōu)勢(shì)被選為供應(yīng)廠商。因此，廠家之間容易形成不良競(jìng)爭(zhēng)，很可能通過(guò)降低質(zhì)量或者有效成分含有量來(lái)獲得低成本以換取低價(jià)中標(biāo)的機(jī)會(huì)。這使得原本就有安全性問(wèn)題的中藥注射劑的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，直接影響到中藥注射劑的安全性和有效性。

2.2中藥飲片列入目錄存在的問(wèn)題分析

2.2.1中藥飲片質(zhì)量存在的問(wèn)題 中藥飲片是中藥材經(jīng)過(guò)加工炮制后可直接用于中醫(yī)臨床的中藥。依據(jù)國(guó)家藥監(jiān)局藥品質(zhì)量公告顯示，中藥飲片的不合格率一直高于西藥和中成藥，占到34.8%。另?yè)?jù)研究數(shù)據(jù)表明，中藥飲片質(zhì)量不達(dá)標(biāo)在全國(guó)普遍存在。例如江蘇的不合格率為30.59%，甘肅的不合格率為55.4%，天津的為2.2%，北京不合格率為20%［9］。造成中藥飲片質(zhì)量問(wèn)題的原因是多方面的。第一，中藥材的質(zhì)量受諸多因素影響而存在差異。以杜仲為例，傳統(tǒng)中藥材杜仲應(yīng)長(zhǎng)滿十年才能采收，而如今市場(chǎng)上可以買到的杜仲卻是只長(zhǎng)了2～3年，顯然質(zhì)量無(wú)法保證。另外東北甘草的甘草酸含有量生長(zhǎng)1年者為5.49%，生長(zhǎng)4年為10.5%，二者相差甚大［10］。第二，中藥材產(chǎn)地的不同也會(huì)造成中藥有效成分量差異巨大。比如高良姜，主要成分含有量在福建是19.76%，在廣西是56.16%，在廣東是51.67%，在海南則是14.49%［11］。

2.2.2中藥飲片銷售加成存在的問(wèn)題 我國(guó)基本藥物制度規(guī)定，實(shí)行基本藥物制度的縣（市、區(qū)），政府舉辦的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用的基本藥物實(shí)行零差率銷售。這一規(guī)定目的在于規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員開藥行為，避免開大處方，開高價(jià)藥的行為，減輕民眾負(fù)擔(dān)。但是筆者在江蘇省南京市幾家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲知，中藥飲片在被列入基本藥物目錄后，并沒(méi)有取消長(zhǎng)期以來(lái)國(guó)家允許的在藥品銷售環(huán)節(jié)中存在的15%的藥品加成，而在管理相對(duì)松散的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，據(jù)有關(guān)調(diào)查顯示，大部分機(jī)構(gòu)藥品加成遠(yuǎn)高于15%，更有甚者高達(dá)90%。另?yè)?jù)調(diào)查顯示，近年南京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥飲片的使用數(shù)量呈逐年增加趨勢(shì)，雖然中藥飲片的價(jià)格總體呈上漲，但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用卻非但沒(méi)有減少反而逐年增加［8］。筆者分析，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有一定額度的藥品加成是其重要原因。但是業(yè)界關(guān)于是否取消中藥飲片加成的觀點(diǎn)不一，主導(dǎo)意見(jiàn)是不贊同取消加成。原因有：中藥飲片養(yǎng)護(hù)過(guò)程中存在許多損耗，增加藥物成本；中藥飲片較中成藥或西藥的調(diào)劑成本更高，其人力資源成本遠(yuǎn)高于其他藥物；醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)專門藥房存放中藥飲片，配備人員養(yǎng)護(hù)，增加了飲片成本。實(shí)行基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物零差率銷售有利于將基本醫(yī)療衛(wèi)生作為公共產(chǎn)品提供給全體人民，促進(jìn)合理用藥、降低藥價(jià)、減輕患者負(fù)擔(dān)，保證群眾基本用藥權(quán)利。因此中藥飲片理應(yīng)實(shí)行零差率銷售，這樣才能真正保證基本藥物制度的執(zhí)行。

2.2.3中藥飲片應(yīng)用存在的問(wèn)題 中藥飲片的使用主要根據(jù)疾病按照組方原則配伍使用，不同患者、不同病情與體質(zhì)，針對(duì)性的中藥處方各有不同。因此，這就需要臨床中醫(yī)師具有較強(qiáng)的業(yè)務(wù)能力，尤其是臨床經(jīng)驗(yàn)。但實(shí)際情況是，許多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)醫(yī)師的配備不足。許多醫(yī)師在診斷時(shí)往往只是開一些經(jīng)典的方子，然后加入幾味“無(wú)關(guān)緊要”的中藥，這些中藥飲片的加入雖然無(wú)礙于經(jīng)典處方發(fā)揮作用，但卻加強(qiáng)了患者的負(fù)擔(dān)。另外在廠商利益驅(qū)動(dòng)下，某些醫(yī)務(wù)人員往往會(huì)因?yàn)橹兴庯嬈瑧?yīng)用的復(fù)雜性而多開幾味中藥，這對(duì)于中藥飲片在基本藥物制度中發(fā)揮有效作用是不利的，也會(huì)加劇不合理用藥。

2.2.4中藥飲片報(bào)銷存在的問(wèn)題 新醫(yī)改方案指出，基本藥物全部納入《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》，報(bào)銷比例顯著高于非基本藥物。當(dāng)期城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)及新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)藥品報(bào)銷目錄都已經(jīng)囊括了基本藥物目錄中的全部品種［12］。但是中藥飲片的報(bào)銷政策卻在不同地方有著不同的規(guī)定。筆者查閱《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》后發(fā)現(xiàn)，其中所列中藥飲片部分所列出來(lái)的中藥飲片有127種以及1個(gè)類別。其中，單方不予支付的有99種。單、復(fù)方均不予支付的有28種和一個(gè)類別。而我國(guó)收錄有國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的中藥飲片數(shù)量是557種，不予報(bào)銷的比例達(dá)到23%。其中單、復(fù)方均不予支付的28種都是比較昂貴的中藥。因此，相對(duì)而言，中藥飲片的報(bào)銷比例是遠(yuǎn)不及其他基本藥物品種的。這也會(huì)影響中藥飲片在基本藥物制度中發(fā)揮作用。

3　政策建議

3.1針對(duì)其他中成藥問(wèn)題的建議 針對(duì)基本藥物目錄中中藥種類較少的問(wèn)題，完善基本藥物目錄，需要調(diào)整思路，不僅要從數(shù)量上還應(yīng)從滿足臨床需要的角度來(lái)考慮，提出解決覆蓋臨床常見(jiàn)病癥、解決各科用藥的思路［13］。對(duì)于其他中成藥在用藥方面要做到“辨證、配伍、安全”三合理的用藥原則［14］。辨證合理用藥是指對(duì)于一種病癥的給藥，除了應(yīng)該考慮其見(jiàn)效速度，還應(yīng)該充分考慮其他方面的性質(zhì)。配伍合理是指當(dāng)多種中成藥聯(lián)合時(shí)，要注意各種中藥有效成分之間的相互作用。配伍是為了增強(qiáng)療效，如果配伍的不準(zhǔn)確反而會(huì)產(chǎn)生反作用。以麝香保心丸和安神補(bǔ)腦液為例［15］：麝香有醒腦作用，對(duì)安神補(bǔ)腦液有拮抗作用。因此兩種同時(shí)使用時(shí)會(huì)對(duì)安神補(bǔ)腦液的療效有反作用。因此要做到“辨證、配伍、安全”三合理。

3.2針對(duì)中藥注射劑問(wèn)題的建議 首先，積極開展安全性研究，對(duì)以往曾經(jīng)發(fā)生的不良反應(yīng)案件進(jìn)行仔細(xì)分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，努力提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平。針對(duì)基本藥物目錄中出現(xiàn)的中藥注射劑要利用其在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)進(jìn)行充分研究。比如研究不同中藥注射劑原材料的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，以及其有效成分的理化性質(zhì)，還有藥理毒理方面的研究。利用這些研究成果制定新的臨床研究與驗(yàn)證，以期建立更完善的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。其次，針對(duì)眾多廠商為了爭(zhēng)奪入選采購(gòu)名單而造成的廠商輕質(zhì)量重低價(jià)的情況，國(guó)家應(yīng)該制定政策提高廠商的入選標(biāo)準(zhǔn)，要制定合理而又嚴(yán)格的規(guī)章制度規(guī)范企業(yè)的生產(chǎn)行為。

3.3針對(duì)中藥飲片問(wèn)題的建議 首先，解決中藥飲片的質(zhì)量問(wèn)題，一方面需要有關(guān)監(jiān)督部門加強(qiáng)GAP認(rèn)證。另一方面，對(duì)于中藥飲片生產(chǎn)企業(yè)的GMP認(rèn)證也應(yīng)該特別重視。要加強(qiáng)GMP檢查，不定期造訪生產(chǎn)企業(yè)，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章。對(duì)于那些GMP認(rèn)證不達(dá)標(biāo)的企業(yè)，既要幫助其提升，又要堅(jiān)決提出整改意見(jiàn)。其次，對(duì)于中藥飲片銷售加成問(wèn)題。一方面，如果不取消加成，勢(shì)必會(huì)影響民眾選擇中藥飲片的熱情，還會(huì)給民眾帶來(lái)不小的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這有悖于基本藥物制度的宗旨。另一方面，如果取消加成，醫(yī)生們又往往不選擇中藥飲片作為一些基礎(chǔ)疾病的治療藥物。因此對(duì)中藥飲片銷售的加成需加強(qiáng)研究，由各地區(qū)根據(jù)自身情況確定政策。再次，在中藥飲片報(bào)銷方面，雖然從在2009年《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)目錄》發(fā)布后，各地在原有基礎(chǔ)上提高了中藥飲片的報(bào)銷范圍，但是顯然不足以滿足基層民眾的需求。筆者建議國(guó)家還應(yīng)繼續(xù)加大在中藥飲片上的補(bǔ)償力度，改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制。還應(yīng)加大對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)的投入，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸送更多的中醫(yī)人才，使之與基本藥物制度的實(shí)施相匹配。

4　結(jié)論

基本藥物制度的實(shí)施目的在于使社會(huì)公眾獲得“安全、必需、有效、價(jià)廉”的能夠滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生需求、劑型適宜、保證供應(yīng)、基層能夠配合、國(guó)民能夠公平獲得的藥品。國(guó)家要保證基本藥物制度實(shí)施的順利，要保證民眾真正安心接受基本藥物，就要確?；舅幬锬夸浿械乃兴幤钒踩行?，使用方便。而中藥的加入，更是我國(guó)基本藥物制度的一大特色。但是基本藥物目錄中的中藥部分，包括中成藥和中藥飲片，均存在質(zhì)量、安全性、價(jià)格、應(yīng)用困難等諸多問(wèn)題，這些問(wèn)題的存在，往往會(huì)影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于基本藥物目錄中中藥部分的用藥選擇。這些問(wèn)題需要有關(guān)部門從中藥源頭抓起，保障中藥飲片和中成藥質(zhì)量；需要政府給予重視和引導(dǎo)，保障基本藥物的配備和使用；需要繼續(xù)出臺(tái)配套政策，保障基本藥物中中藥的價(jià)格合理，減輕民眾醫(yī)療支出。中藥作為中華名族繁衍健康的維護(hù)者，在新時(shí)期理應(yīng)發(fā)揮更大作用，納入基本藥物目錄是其發(fā)展的良好機(jī)遇，需要出臺(tái)一系列的政策保障中藥的配備和使用，更好服務(wù)于民眾健康。

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1001-1528（2015）03-0682-04

10.3969/j.issn.1001-1528.2015.03.052

2014-07-30

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委藥政司2014年度委托課題（2014）

賀云龍（1990—），男，碩士生，研究方向?yàn)樗幨鹿芾?、衛(wèi)生法。E-mail：heyunlongtcm@163.com

田 侃（1964—），男，教授，博士生導(dǎo)師，研究方向?yàn)樗幨鹿芾?、衛(wèi)生法。E-mail：tiankane@aliyun.com