景 莉

（運(yùn)城市急救中心紅十字會(huì)醫(yī)院心內(nèi)科，山西　運(yùn)城　044000）

急性心肌梗死早期靜脈溶栓治療的療效觀察

景 莉

（運(yùn)城市急救中心紅十字會(huì)醫(yī)院心內(nèi)科，山西運(yùn)城044000）

目的 觀察急性心肌梗死早期靜脈溶栓治療的療效。方法 選取我院2013年1月～2015年2月收治的急性心肌梗死患者60例作為研究對(duì)象，并對(duì)其進(jìn)行靜脈溶栓治療。結(jié)果 早期溶栓后血管再通率為81.3%。結(jié)論 急性心肌梗死早期靜脈溶栓，可挽救瀕死心肌，改善預(yù)后，值得在臨床中應(yīng)用。

急性心肌梗死；早期靜脈溶栓；療效

急性心肌梗死（AMI）是一種較常見(jiàn)的心血管急癥，早期靜脈溶栓治療，能顯著降低AMI患者病死率，已成為AMI治療的重要措施，其療效與治療時(shí)間密切相關(guān)[1]。為更好的提高溶栓療效，減少不良反應(yīng)，特選取我院收治的AMI患者60例進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我院2013年1月～2015年2月收治的AMI患者60例作為研究對(duì)象，其中男48例，女12例；年齡32～76歲，平均年齡54歲；梗死部位：前壁梗死20例，下壁梗死3例，廣泛前壁梗死13例，前間壁梗死16例，下壁+血管后壁梗死6例，前間壁+下壁梗死2例；合并糖尿病16例，合并高血壓病38例，血脂異常42例。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

持續(xù)胸痛超過(guò)0.5 h，使用硝酸甘油不能有效緩解；心電圖檢查顯示2個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；發(fā)病持續(xù)時(shí)間＜6 h；無(wú)溶栓禁忌癥。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

入組前2周內(nèi)有活動(dòng)性出血或其他手術(shù)史；有外傷史導(dǎo)致壓迫止血血管穿刺不能進(jìn)行；合并高血壓疾病且經(jīng)治療后仍然在160/100 mmHg以上；伴隨嚴(yán)重肝腎功能障礙或終末期腫瘤患者。

1.4方法

一經(jīng)確診，無(wú)溶栓禁忌癥，立即給于吸氧、止痛、心電血壓監(jiān)護(hù)及頓服阿司匹林300 mg、氯吡咯雷300 mg后征得家屬同意，立即選用重組人組織型纖溶酶原激酶（瑞通立）18 mg，靜脈注射，間隔30 min，重復(fù)靜脈注射18 mg，并給于皮下注射低分子肝素鈣5000 U/次，2次/d，連續(xù)7天。為防止溶栓后再出現(xiàn)冠脈痙攣，靜脈滴注硝酸甘油、對(duì)癥糾正心律失常。

1.5觀察指標(biāo)

（1）患者經(jīng)臨床治療后觀察胸痛變化及治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)；（2）心電圖：觀察患者接受治療前后的心電圖變化，監(jiān)測(cè)時(shí)間分別為治療前、治療過(guò)程中，1次/0.5 h，等待患者接受治療24 h后，2次/d。（3）心電血壓監(jiān)測(cè)：患者接受治療期間使用監(jiān)護(hù)儀對(duì)心電血壓連續(xù)觀察，主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)為心率、心律，查看患者出現(xiàn)再灌注性心律失常表現(xiàn)的時(shí)間。（4）心肌酶學(xué)：患者治療前后每間隔2 h對(duì)患者心肌酶進(jìn)行觀察，包括肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值和出現(xiàn)時(shí)間。

1.6判定標(biāo)準(zhǔn)

判定再通指標(biāo)：（1）患者接受治療2 h內(nèi)臨床癥狀完全消失或基本緩解；（2）經(jīng)心電圖檢查ST段下降幅度＞50%；（3）2 h內(nèi)患者有再灌注性心律失常癥狀出現(xiàn)；（4）患者CK-MB峰值出現(xiàn)的時(shí)間提前到治療中的16 h內(nèi)。只要具備第2項(xiàng)，在加任何一項(xiàng)均為溶栓再通。

梗死范圍判定：觀察患者溶栓后經(jīng)心電圖檢查R波、Q波的動(dòng)態(tài)變化情況，如ST段抬高但是未有Q波形成，則提示患者心外膜下心肌無(wú)壞死；如R波未消失則提示患者心外膜內(nèi)仍然有存活的心?。蝗鏠波24 h內(nèi)形成則提示心肌壞死發(fā)展得到有效控制；如異常的Q波導(dǎo)聯(lián)數(shù)增加則提示患者心肌壞死的范圍擴(kuò)大。

2　結(jié) 果

2.1療效

治療后，再通44例（73.3%），未通8例（26.7%）。再通患者中R波未消失7例，無(wú)病理性Q波形成4例，Q波延遲24 h形成3例；未通患者中呈現(xiàn)病理性Q波導(dǎo)聯(lián)數(shù)增加2例。均無(wú)院內(nèi)死亡。

2.2 不同治療時(shí)間的療效比較（見(jiàn)表1）

表1　不同治療時(shí)間的療效比較（n，%）

2.3不良反應(yīng)

60例患者中并發(fā)出血現(xiàn)象4例，黑便1例，痰中帶血1例，皮膚黏膜出血2例，所有患者經(jīng)密切觀察及對(duì)癥處理后不良表現(xiàn)均得到控制。

2.4再灌注性心律失常發(fā)生率

60例患者中冠脈再通42例，其中有28例患者在治療30～90 min即有再灌注性心律失常表現(xiàn)，早搏10例，加速性室性自主心律4例，短陣室性心動(dòng)過(guò)速3例，一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩2例，一過(guò)性房室傳導(dǎo)阻滯1例。

3　討 論

AMI是臨床上較為嚴(yán)重的一種心血管重癥疾病，院外死亡率為50%，研究證實(shí)AMI的發(fā)病與冠脈血流急劇減少或中斷有關(guān)，大部分AMI患者會(huì)形成新鮮的冠狀動(dòng)脈血栓，在血栓阻塞后心肌細(xì)胞會(huì)大面積壞死，并逐漸向心外延伸，需6 h內(nèi)完成[2-3]。如果在這個(gè)時(shí)間段，患者能夠得到有效的溶栓治療就會(huì)使堵塞的冠脈得到疏通，從而有效減少缺血的細(xì)胞，挽救患者的生命，發(fā)病后3 h也成為挽救AMI患者的黃金時(shí)期。AMI的療效與治療時(shí)機(jī)的選擇有較大關(guān)系，早期靜脈溶栓治療可以最大限度的降低患者死亡率，而且研究表明溶栓治療開(kāi)始得越早，患者死亡率越低。

目前臨床上治療AMI的主要措施為急診PCI治療及靜脈溶栓治療，但因基層醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備、基礎(chǔ)條件落后等原因無(wú)法對(duì)患者使用PCI手術(shù)治療，而靜脈溶栓治療憑借著治療簡(jiǎn)便、有效、容易操作等優(yōu)勢(shì)在臨床上被廣泛運(yùn)用。由于AMI早期靜脈溶栓開(kāi)始于3 h以內(nèi)與急診PCI作用相當(dāng)，因此，基層醫(yī)院應(yīng)當(dāng)積極開(kāi)展早期靜脈溶栓治療方式，從而為挽救AMI患者的生命創(chuàng)造條件。

靜脈溶栓治療能顯著降低AMI病死率，梗死面積與開(kāi)始治療時(shí)間，呈線性關(guān)系，盡早開(kāi)始溶栓治療，是提高冠脈再通率的關(guān)鍵。早期靜脈溶栓治AMI，使其相關(guān)冠脈再通，挽救瀕死或嚴(yán)重缺血心肌，縮小梗死面積，不但可改變急性期預(yù)后，也可改變長(zhǎng)期預(yù)后，如1 h內(nèi)達(dá)到再通，可減少梗死面積50%，隨時(shí)間推移再通率下降。本組60例患者用重組人組織型纖溶酶原激酶溶栓，開(kāi)始在4 h以內(nèi)、4～6 h、6～12 h溶栓再通率分別是：81.3%、75%、50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），隨時(shí)間延遲再通率下降，患者發(fā)病后溶栓治療時(shí)間越早，再通率就越高，且梗死面積就會(huì)越小。

[1] 吳佳逢,葉鉅亨.急性心肌梗死靜脈溶栓后介入治療與直接介入治療的療效分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2013,8(19): 181-182.

[2] 李作運(yùn).急性心肌梗死靜脈溶栓后補(bǔ)救介入治療的臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2013,8(1):137-138.

[3] 李秀瓊.影響基層醫(yī)院急性心肌梗死靜脈溶栓的因素及對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)信息(下旬刊),2013,26(12):50-51.

本文編輯：蘇日力嘎

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ISSN.2095-6681.2015.18.132.02